城乡居民大病保险制度研究报告-PPT.ppt

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1、城乡居民大病保险制度城乡居民大病保险制度据据财财政政部部、人人社社部部、国国家家卫卫计计委委发发布布的的数数字字，2013年年全全国国城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险基基金金总总收收入入6873亿亿元元，比比上上年年增增长长16%，总总支支出出5667亿亿元元，比比上上年年增增长长20%，收收支支结结余余1206亿亿元元，截截至至2013年年底底，国国家家医医保保基基金金滚存结余滚存结余7870亿元。亿元。历历来来城城镇镇居居民民医医保保封封顶顶额额低低于于城城镇镇职职工工医医保保封封顶顶额额，而而居居民民医医保保赔赔付付需需求求却却往往往往大大于于职职工工医医保保。城城镇镇职职工工医

2、医保保已已有有专专设设的的大大病病医医疗疗待待遇遇，此此次次新新政政则是填补居民医保中这一部分的空白。则是填补居民医保中这一部分的空白。制度背景制度背景国家医保资金高结余国家医保资金高结余 城镇居民医保不足城镇居民医保不足 2管理管理大量资金以不大量资金以不透明方式掌握透明方式掌握在管理部门手在管理部门手中，滋生了被中，滋生了被挪用、被侵占挪用、被侵占的土壤和条件。的土壤和条件。政策方向政策方向医保基金长期大量医保基金长期大量结余，让决策层产结余，让决策层产生生“医保投入已充医保投入已充分到位分到位”的错觉，的错觉，影响政府对医保的影响政府对医保的正常投入和相关政正常投入和相关政策法规的合理制

3、定策法规的合理制定解决办法解决办法政府应切实履行提政府应切实履行提供基本医疗保障的供基本医疗保障的职能，不断加大对职能，不断加大对医保的投入力度，医保的投入力度，以减轻市民、职工以减轻市民、职工和企业参保的负担，和企业参保的负担，大幅度提高医保报大幅度提高医保报销比例销比例市场化市场化通过引入商业通过引入商业保险的市场化保险的市场化方式为基金保方式为基金保值值3新政出台前的大病医保之路“太仓模式”背景背景“太仓模式”被媒体奉为大病医保新政的蓝本。太仓市医保基金累计结余逾8亿，累计结余率保持在130%以上，即出现上述医疗基金高结余现象。解决办法解决办法从2011年4月开始，由太仓市人社局按照职工

4、每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中划出一部分并委托商业保险公司作为承保机构，由其按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务，承担盈亏风险。目的目的解决群众“因病致贫，因病返贫”的困难。部门部门发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会对象对象城乡居民医保参保人、新农合参保人指导思想指导思想政府主导、专业运作、保本微利、严格监管关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见2012年年8月月30日日具体内容：引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。新农合：新型农

5、村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2009年确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。第一次第一次从制度层面设计了针对大病保险的相关规定。0102030452012201420122014我国城乡大病保险制度的运行机制我国城乡大病保险制度的运行机制WORLDWIDE BUSINESSBUSINESS TO GOCREATIVE SOLUTIONS6开始试点开始试点推广试点推广试点全面推广全面实施2013年年2015年年2014年年20127发展过程发展过程全面推开城乡居民大病保险试点工作。825个

6、省份已出台大病保险实施方案，确定134个试点城市，其中59个试点城市已经启动并开始支付待遇。2014年2月2014年8月27日李克强：全面推进，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为保险资金，建立城乡居民大病保险制度，提高大病患者医疗报销比例。目前这项制度试点已取得成效，要抓紧向全国推开。关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知2013年11月11日2015年5月9日大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下

7、，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点定位定位目标目标内容内容基本原则基本原则 定位定位大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。目标目标在2015年底前，覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，让大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥保障功能，有效防止家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。内容内容完善筹资机制提高保障水平加强医疗保障各项制度的衔接规范承办服务严格监督管理强化组织实施 基本原则基本原则坚持以人为本、保障大病。坚

8、持统筹协调、政策联动。坚持政府主导、专业承办。坚持稳步推进、持续实施。基本医疗保险基本医疗保险公共产品公共产品全体城乡居民全体城乡居民保基本保基本三方共同出资三方共同出资社保经办机构社保经办机构大病保险大病保险准公共产品准公共产品城镇居民医保城镇居民医保保灾难性医疗支出保灾难性医疗支出医保基金医保基金政府委托商业保险机构政府委托商业保险机构商业健康保险商业健康保险私人产品私人产品有意愿有能力购买者有意愿有能力购买者与保险费挂钩与保险费挂钩个人或单位自愿缴费个人或单位自愿缴费纯粹商业保险机构纯粹商业保险机构评价评价实现了跨省异实现了跨省异地安置退休人地安置退休人员住院医疗费员住院医疗费直接结算直

9、接结算正面评价正面评价健全重大疾病健全重大疾病保障体系，牢保障体系，牢筑特重大疾病筑特重大疾病保障网保障网加快推进和完加快推进和完善基本医保市善基本医保市级统筹级统筹17负面评价负面评价18不同收入人群统一的大病保险起不同收入人群统一的大病保险起付线标准。但按城镇人均可支配付线标准。但按城镇人均可支配收入和农村人均纯收入高低分组，收入和农村人均纯收入高低分组，灾难性医疗支出的标准差异是很灾难性医疗支出的标准差异是很明显的明显的CREATIVE SOLUTIONSThere are many variations of passages of lorem ipsum available,but

10、the majority suffered alteration some formWORLDWIDE BUSINESS起付线粗糙起付线粗糙平均收入水平确定的灾难性平均收入水平确定的灾难性医疗支出标准不合理医疗支出标准不合理负面评价负面评价大病保险分段设计报销比例不尽合理大病保险分段设计报销比例不尽合理对于参保人员的保护尤其是对中低收入家对于参保人员的保护尤其是对中低收入家庭的保护更为有效庭的保护更为有效X导致部分发生重特大医疗费用的个人或家庭报销导致部分发生重特大医疗费用的个人或家庭报销金额减少，个人和家庭经济负担相对较重金额减少，个人和家庭经济负担相对较重X191 朱铭来,宋占军,王歆.大

11、病保险补偿模式的思考J.保险研究,2013.负面评价负面评价封顶线设置问题封顶线设置问题 封顶线的有无对于基金支付压力影响甚微发生重特大医疗费用的人员占比极少不设封顶线的支付模式能够更大程度的化解参保人员的高额医疗费用支出风险 20前提条件：大病保险实现较高层次的统筹，大病保险基金总额较大。2 宋盼.我国城乡居民大病保险试点中问题与对策研究D.2015.在在招招标标合合同同中中对对超超额额结结余余或或政政策策性性亏亏损损建建立立大大病病保保险险基基金金动动态态调调整整机机制制来来保保证证大大病病保保险险制制度度可持续地稳定发展，考虑保险公司利益可持续地稳定发展，考虑保险公司利益指指导导意意见见

12、并并没没有有给给出出明明确确规规定定,当当前前各各试试点点地区大病保险的风险地区大病保险的风险没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏负面评价负面评价指指导导意意见见并并没没有有给给出出明明确确规规定定,当当前前各各试试点点地地区区大病保险的风险大病保险的风险没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏指指导导意意见见并并没没有有给给出出明明确确规规定定,当当前前各各试试点点地区大病保险的风险地区大病保险的风险没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏指指导导意意见见并并没没有有给

13、给出出明明确确规规定定,当当前前各各试试点点地区大病保险的风险地区大病保险的风险没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏21不能明确界定风险责任主体不能明确界定风险责任主体改进空间改进空间制度的监管制度的监管激励相容，责任分摊激励相容，责任分摊大病保险的力度大病保险的力度大病保险的覆盖范围大病保险的覆盖范围制度间的统筹制度间的统筹大病保险的力度大病保险的力度大病保险的覆盖范围大病保险的覆盖范围大病医保报销的比例不低于50%短时间内很难提高该比例需要以满足人民群众基本需求为目标，避免陷入“高福利陷阱”。“（四）坚持因地制宜坚持因地制宜,机制创新机制创新。各

14、省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。”在因地制宜的同时，中央政府也需要一些倾斜政策来避免贫困地区长期处于较低水平的均衡中。制度间的统筹制度间的统筹制度的监管制度的监管“大病保险”最终统一到最为广泛的“医疗保险”中？会不会带来各种手续上的简化？会不会让老百姓“更方便”地在就医时获得扶持？多为商业保险机构承办 有效率 VS.盈利需要对商业保险机构给予足够的监管激励相容，责任分摊激励相容，责任分摊适度均衡责任分担，减轻政府负担，强调市场作用与个人、集体的责任，防止责任过度向政府集中，实际上是让全体纳税人担责。建立健全多层次的保障体系，以社会救助为托底层，社会保险为主体层，社会慈善、企业年金、职业年金和商业保险为补充层，加强各层次之间的衔接。楼继伟解读“十三五”：社保目标为保基本而非高福利多为商业保险机构承办 有效率 VS.盈利需要对商业保险机构给予足够的监管