抗菌药物临床应用-PPT.ppt

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1、抗菌药物临床应用实践分析抗菌药物临床应用实践分析1大家好抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药程特点选择用药 2大家好抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案物特点制订抗菌药物

2、治疗方案 五、联合应用抗菌药物必须有明确指征五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则原则 3大家好原则一原则一严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者细菌性感染者 症状 体征体征 血尿常规血尿常规 影像学结果影像学结果4大家好临床实践-（1）患患者者女女，78y78y，胃胃癌癌、2 2型型糖糖尿尿病病，美美洛洛西西林林-舒舒巴巴坦坦 2.5 2.5 ivdrip bidivdrip bid，1313天天？患患者者体体温温36-3736-37；WBC4.77109/LWBC4.77109/L；胸胸片片示示双双下下肺肺纹理

3、增粗紊乱，未见明确实质病变纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 无指征使用抗菌药物5大家好改临床实践-（2）无指征使用抗菌药物6大家好原则二原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 7大家好临床实践-（3）患患者者男男，8181岁岁，诊诊断断为为“左左侧侧肱肱骨骨骨骨折折，肺肺炎炎等等”，入入院院后后肺肺炎炎加加重重，痰痰培培养养+药药敏敏结结果果，检检出出铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌，产产内内酰酰胺胺酶酶（+），对对头头孢孢他他啶啶、头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢曲曲松松等等耐耐药，而对头孢哌酮药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感舒

4、巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪使用头孢地嗪？没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌8大家好原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌谱抗菌谱抗菌活性抗菌活性 吸收、分布吸收、分布代谢、排泄代谢、排泄 药药代代学学 药药效效学学 9大家好患患者者女女性性，4242岁岁，诊诊断断：面面部部激激光光后后损损伤伤；面面部部皮皮肤肤感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。抗感染经验性选药不合理临床实践(4)10大家好原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案病原

5、菌病原菌感染部位感染部位感染严重感染严重程度程度病人的生理病人的生理病理情况病理情况11大家好 门诊患者：患者男，门诊患者：患者男，4545岁，岁，腹股沟淋巴结炎腹股沟淋巴结炎;甲沟炎甲沟炎;头皮囊肿头皮囊肿 哌哌拉拉西西林林钠钠舒舒巴巴坦坦钠钠(2:1)(2:1)，单单次次剂剂量量6g6g，每每日日两两次次。属属于于单单次剂量过大。次剂量过大。超剂量用药临床实践(5)12大家好 患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性

6、加重，夜间出现胡言乱语 药物过敏史？临床实践临床实践-（6 6）没有根据病人情况选药13大家好原则五原则五联合应用抗菌药物必须有明确指征 病原菌未病原菌未明的严重明的严重感染感染 混合感染混合感染 重症感染重症感染 长程治疗长程治疗易产生耐药易产生耐药 14大家好患者女性，41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患者头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗4天。联合用药不当临床实践临床实践-（7 7）15大家好原则六原则六严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原

7、则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者非手术患者预防用药预防用药围手术期围手术期预防用药预防用药 16大家好非手术患者抗菌药物的预防性应用用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对种最可能细菌的感染进行预防用药应针对种最可能细菌的感染进行预防用药针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染针对种特定菌感染预防用药针对种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况预防

8、用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染的感染预防用药基本原则预防用药基本原则17大家好以下情况不预防性应用抗菌药物以下情况不预防性应用抗菌药物1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；染；2 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者道（包括气管插管或气管切口）患者18大家好 围手术期的概念“围

9、手术期围手术期”（peri-operative periodperi-operative period）是指）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。不等同于一个外科病人的全部住院期。大家好围手术期抗菌药物预防应用目的围手术期抗菌药物预防应用目的 预防手术后切口感染 1 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 2 新版不再新版不再预防术后可能发

10、生的全身性感染3预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染大家好外科手术预防用药基本原则规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 1、规范的手术环境 2、规范的手术操作 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。大家好手术预防用抗菌药物选择 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据大家好外科手术切口分类与预防用药指征I类手术（清洁切口）手术野为人体无

11、菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)大家好I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件大家好外科手术切口分类与预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物大家好外科手术切口分类与预防用药指征(三)全部需要预防使用抗菌药物类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 大家好1、手术预防用药-药物选择 大家好1、手术预防用药-药物选择选择相对广谱、高效、

12、安全、廉价 根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。头孢类抗菌药物为首选 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可连用。大家好围手术期抗菌药物的预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科29大家好围手术期抗菌药物的预防性应用胸外科30大家好围手术期抗菌药物的预防性应用普外科31大家好围手术期抗菌药物的预防性应用骨科32大家好围手术期抗菌药物的预防性应

13、用眼、耳鼻喉、口腔科33大家好围手术期抗菌药物的预防性应用泌尿外科34大家好围手术期抗菌药物的预防性应用妇产科35大家好围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。36大家好术前0.5-1

14、小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，或超药物半衰期2倍以上 失血量大于1500ml，术中给予第二剂2、手术预防用药-给药时机 应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢大家好 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)类切

15、口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛。3、手术预防用药-给药剂量 大家好应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型 浓度依赖型4、手术预防用药-给药频次 大家好5、手术预防用药-给药途径 以静脉给药为主(速度应在30分钟，喹诺酮类、万古霉素需1-2小时开始给药)肌注、口服给药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论，新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星 滴眼 大家好6、手术预防用药-溶媒选择 溶媒选择 溶媒剂量 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量

16、100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml大家好7、手术预防用药-联合用药 抗菌药物以单一药物为主大家好8、手术预防用药-预防用药时间 参照2015版抗菌药物临床应用指导原则制订 大家好手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量大家好围手术期抗菌药物的预防性应用小结围手术期预防用药原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预

17、防措施！大家好在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）使用抗菌药物时对病历书写的要求大家好5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应

18、有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、联合用药：二联抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由；三联抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。使用抗菌药物时对病历书写的要求大家好病历医嘱点评案例一病案号：病案号：552099552099，患者男性，患者男性，2222岁，诊断为：下肢血岁，诊断为：下肢血栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用1010天。此病例出院诊断无相应

19、治疗细菌的感染诊断，天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。故不合理。大家好病历医嘱点评案例二病案号：病案号：579552579552，患者女性，患者女性，4242岁，诊断：左手腱鞘囊肿，岁，诊断：左手腱鞘囊肿，神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于20152015年年1212月月2929日行日行“腱鞘囊肿切除术腱鞘囊肿切除术”（I/I/甲），术前及术后分别给予甲），术前及术后分别给予一组头孢硫脒一组头孢硫脒2g+0.9%2g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml，ivgttivgtt。围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药

20、物临床应围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应用指导原则用指导原则20152015年版内容：年版内容：类切口手术部位无污染，类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，属无指征预防使用抗菌药物。属无指征预防使用抗菌药物。大家好病历医嘱点评案例三病病案案号号：574430574430，患患者者男男性性，4141岁岁，诊诊断断：慢慢性性阑阑尾尾炎炎；慢慢性性胆胆囊囊炎炎；胆胆囊囊结结石石。给给予予患患者者头头孢孢呋呋辛辛3g+0.9%3g+0.9%氯氯化化钠注射液钠注射液100ml100ml，ivgttiv

21、gtt，bidbid，共，共5 5天。天。此病历不合理用药之处为：此病历不合理用药之处为：注注射射用用头头孢孢呋呋辛辛的的用用药药剂剂量量及及用用药药频频次次不不合合理理。根根据据头头孢孢呋呋辛辛说说明明书书内内容容：一一般般推推荐荐剂剂量量为为0.75g0.75g，一一日日3 3次次；对对于于较较严严重重的的感感染染，应应将将剂剂量量增增至至1.5g1.5g，一一日日3 3次次进进行行静静脉脉注注射射。如如每每日日需需总总剂剂量量3-6g3-6g，则则间间隔隔时时间间可可增增至至每每6 6小小时时一一次。次。大家好病历医嘱点评案例四病病案案号号：576232576232，患患者者女女性性，6

22、666岁岁，诊诊断断：右右耳耳前前表表皮皮囊囊肿肿；2 2型型糖糖尿尿病病。患患者者于于20152015年年1111月月2020日日行行“耳耳前前肿肿物物切切除除术术”（/甲甲），术术前前（未未标标明明术术前前30min30min）给给予予磺磺苄苄西西林林钠钠4g+0.9%4g+0.9%氯氯化化钠钠注注射射液液250ml250ml，ivgttivgtt，术术后后继继续续给给予予磺磺苄苄西西林林钠钠4g+0.9%4g+0.9%氯氯化化钠钠注注射射液液100ml100ml，ivgttivgtt，bidbid，共共5 5天。天。围围手手术术期期预预防防性性使使用用抗抗菌菌药药物物选选药药不不合合理理

23、，临临时时医医嘱嘱中中未未标标明明术术前前30min30min给给药药。根根据据抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则20152015版版要要求求，预预防防用用抗抗菌菌药药物物不不能能选选择择青青霉霉素素类类药药物物且且应应在在术术前前30min-130min-1小小时时内内给给药药。喉喉镜镜声声带带肿肿物物切切除除术术属属于于头头颈颈部部手手术术（经经口口咽咽部部黏黏膜膜），为为类类切切口口，预预防防用用药药推推荐荐选选用用第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素甲甲硝硝唑唑。耳耳前前肿肿物物切切除除术术（不不经经咽咽部部黏黏膜膜）属属于于类类切切口口，预预防防用用药药推推荐荐选选用用第

24、第一一、二代头孢菌素。二代头孢菌素。大家好病历医嘱点评案例五病病历历号号：556243556243，患患者者女女性性，4242岁岁，诊诊断断：急急性性胆胆管管炎炎；急急性性胆胆源源型型胰胰腺腺炎炎（轻轻症症）；胆胆总总管管结结石石；梗梗阻阻性性黄黄疸疸；腹腹腔腔粘粘连连，于于20152015年年3 3月月6 6日日13:3513:35至至19:0019:00行行手手术术：二二次次胆胆道道手手术术+腹腹腔腔粘粘连连松松解解术术+胆胆总总管管切切开开胆胆道道镜镜探探查查取取石石术术+肝肝总总管管空空肠肠RouX-YRouX-Y吻吻合合术术+腹腹腔腔引引流流术术，于于3 3月月5 5日日08:540

25、8:54给给予予注注射射用用头头孢孢他他啶啶静静滴滴1 1次次，3 3月月6 6日日1919：1717给给予予注注射射用用头头孢孢他他啶静滴。啶静滴。1 1、围围手手术术期期抗抗菌菌药药物物预预防防用用药药选选药药和和用用药药时时机机选选择择不不合合理理，术术前前用用药药时时间间在在切切皮皮前前2 2小小时时。按按照照抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则及及卫卫办办医医政发政发200938200938号文件的管理规定应在切皮前号文件的管理规定应在切皮前0.5-1hr0.5-1hr内预防给药内预防给药2 2、围围手手术术期期手手术术时时间间3h3h，术术中中未未追追加加抗抗菌菌药药物物，不不合合理理。按按照照抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则及及卫卫办办医医政政发发200938200938号号文文件件的的管管理理规规定定：手术时间手术时间3h3h，术中需追加，术中需追加1 1剂抗菌药物。剂抗菌药物。大家好谢谢谢谢银川市第一人民医院大家好Bye Bye大家好