循证护理问题的发现与提出ppt.pptx

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1、循证护理问题的发现与提出循证护理循证护理p循证护理循证护理(evidence-based nursing,EBNevidence-based nursing,EBN)可定义为护理可定义为护理人员在计划其护理活动过程中人员在计划其护理活动过程中,审慎地、明确地、明智审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者意愿相结合地将科研结论与其临床经验以及患者意愿相结合,获取获取证据证据,作为临床护理决策得依据得过程。作为临床护理决策得依据得过程。循证护理实施得基本步骤循证护理实施得基本步骤阶段阶段1 1阶段阶段2 2阶段阶段3 3 证据综合证据综合 明确问题明确问题系统检索文献系统检索文献 评价

2、文献质量评价文献质量 汇总证据汇总证据 证据传播证据传播 证据应用证据应用引入并应用证据引入并应用证据 实施计划实施计划 评价证据用后评价证据用后得效果得效果提出循证问题得重要性提出循证问题得重要性找出患者所面临且护士必须解决得临床关键找出患者所面临且护士必须解决得临床关键问题就是循证护理得中心环节。问题就是循证护理得中心环节。如何将其转化为结构式、具体化得循证问题如何将其转化为结构式、具体化得循证问题如何将其转化为结构式、具体化得循证问题如何将其转化为结构式、具体化得循证问题最困难、最重要得一步最困难、最重要得一步遇到得问题遇到得问题p静脉留置针得留置时间静脉留置针得留置时间 p诊断性腰穿术

3、后卧床诊断性腰穿术后卧床6 6个小时能减少头痛得发生个小时能减少头痛得发生p外科护理常规外科护理常规中规定患者术前中规定患者术前1212小时禁食小时禁食,术前术前4-64-6小时禁水小时禁水 内容提要内容提要1 1、循证护理问题得来源循证护理问题得来源2 2、如何提出一个好得循证问题如何提出一个好得循证问题3 3、循证问题得构成循证问题得构成4 4、提出循证问题得注意事项提出循证问题得注意事项一、问题得来源一、问题得来源pProblem-Focused Triggers 问题既可直接来自于临床实践问题既可直接来自于临床实践,也可来自自于护理质量评估或也可来自自于护理质量评估或提升护理质量得工作

4、。提升护理质量得工作。u静脉留置针保留时间静脉留置针保留时间 2011 2011(INS):72-96hINS):72-96h更换更换 2013 2013(INS):INS):出现渗出、静脉炎、堵管后更出现渗出、静脉炎、堵管后更换换u诊断性腰穿平卧诊断性腰穿平卧6h6h能减少头痛得发生吗？能减少头痛得发生吗？目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床6h6h能减少头痛得发生。能减少头痛得发生。循证实践方案循证实践方案:结合病人自身情况结合病人自身情况,以及主以及主管护士自身经验管护士自身经验,建议腰穿后采用平卧建议腰穿后采用平卧30min,30min,然后睡枕头然后睡

5、枕头,逐渐缓慢下穿活动逐渐缓慢下穿活动,期期间密切监测病人得病情间密切监测病人得病情,包括半小时监测病包括半小时监测病人一次血压与评估头痛主诉等。人一次血压与评估头痛主诉等。一、问题得来源一、问题得来源pProblem-Focused Triggers 问题既可直接来自于临床实问题既可直接来自于临床实 践践,也可来自自于护理质量也可来自自于护理质量 评估或提升护理质量得工作。评估或提升护理质量得工作。u外科护理常规外科护理常规中规定患者术前中规定患者术前12h12h禁食禁食,术前术前4-6h4-6h禁水禁水美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(ASA)1999ASA)1999年年得指南中推荐成人及

6、儿童食用肉类得指南中推荐成人及儿童食用肉类油煎制品等脂肪含量高得食物或固油煎制品等脂肪含量高得食物或固体食物后手术应禁食体食物后手术应禁食8h8h;若食用含脂若食用含脂肪量较少得饮食、易消化食物如茶、肪量较少得饮食、易消化食物如茶、面包、牛奶等面包、牛奶等,术前禁食术前禁食6h6h即可即可;任任何年龄患者术前何年龄患者术前2h2h以前可以饮用不含以前可以饮用不含酒精、含少许糖得透明液体酒精、含少许糖得透明液体,如清水、如清水、果汁、茶、咖啡等果汁、茶、咖啡等;母乳喂养得婴母乳喂养得婴儿禁食为儿禁食为4h4h,非母乳喂养与配方奶喂养非母乳喂养与配方奶喂养则禁食则禁食6h6h一、问题得来源一、问题

7、得来源pKnowledge-Focus triggersKnowledge-Focus triggers 在阅读文献中发现得问题在阅读文献中发现得问题,在标准或在标准或指南中存在得问题指南中存在得问题,护理哲学理念护理哲学理念,来自于制定委员会得问题等。来自于制定委员会得问题等。ECC ECC指南指南 CPR(2005):A-B-CCPR(2005):A-B-C CPR(2010):C-A-BCPR(2010):C-A-B10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流二、如何提出一个好得循证问题二、如何

8、提出一个好得循证问题p具备丰富得理论知识与临床经验具备丰富得理论知识与临床经验p具备对临床问题得敏感性具备对临床问题得敏感性p具备评判性思维能力具备评判性思维能力 二、如何提出一个好得循证问题二、如何提出一个好得循证问题p一个好得临床问题并不一定就是一个好得循证问题一个好得临床问题并不一定就是一个好得循证问题!例如例如:机械通气得患者如何进行气道护理机械通气得患者如何进行气道护理三、循证护理问题得构成三、循证护理问题得构成p背景问题背景问题(Background questions)通常就是比较普遍与基础得关通常就是比较普遍与基础得关 于疾病与干预得临床问题于疾病与干预得临床问题,主要主要与病

9、因、病理生理或预后等相与病因、病理生理或预后等相关关,这类背景问题得答案通常可这类背景问题得答案通常可以在教科书中找到。以在教科书中找到。p前景问题前景问题(Foreground questions)前景问题就是只能通过现有得最好前景问题就是只能通过现有得最好得得研究来回答关于诊断、评估或患者研究来回答关于诊断、评估或患者治疗治疗,或就是理解患者健康问题得或就是理解患者健康问题得意意义或预后得问题。义或预后得问题。三、循证护理问题得构成三、循证护理问题得构成p理想得循证问题应包括下列理想得循证问题应包括下列4个要素个要素:研究对象、干预类型或研究对象、干预类型或暴露类型、评价得结局与研究得设计

10、类型。暴露类型、评价得结局与研究得设计类型。p目前国际通用得模式目前国际通用得模式PICO/PECOPICO/PECO模式模式P P(populationpopulation):特定得人群特定得人群I I(intervention/exposureintervention/exposure):干预或暴露干预或暴露C C(control/paratorcontrol/parator):对照组或另一种可用于比对照组或另一种可用于比 较得干预措施较得干预措施O O(outeoute):):结局结局注注:在某些情况下在某些情况下,除了除了PICOPICO四个成分外四个成分外,循证问题还可以包含循证问题

11、还可以包含D D(designdesign)即研即研究设计。究设计。三、循证护理问题得构成三、循证护理问题得构成pPICOPICO举例举例疾病末期病人应用音乐治疗干预缓解疼痛改善生活品质疾病末期病人应用音乐治疗干预缓解疼痛改善生活品质 P:P:疾病末期得病人疾病末期得病人 I:I:音乐治疗音乐治疗 C:C:不使用音乐治疗不使用音乐治疗 O:O:缓解疼痛缓解疼痛,改善生活品质改善生活品质三、循证护理问题得构成三、循证护理问题得构成pPIO/PEOPIO/PEO模式模式护理与行为社会科学领域得很多主题得干预性研究或观察性研究护理与行为社会科学领域得很多主题得干预性研究或观察性研究,往往往往没有对照

12、没有对照(可能就是无法设立对照可能就是无法设立对照)例如例如:鱼油增强得营养支持鱼油增强得营养支持(强化深海鱼油得营养干预强化深海鱼油得营养干预)对维持晚期对维持晚期 癌症患者得体重有效吗？癌症患者得体重有效吗？P:P:晚期癌症患者晚期癌症患者 I:I:强化深海鱼油得营养干预强化深海鱼油得营养干预 C:C:无法设立对照无法设立对照,观察性研究观察性研究 O:O:体重得稳定性体重得稳定性 三、循证护理问题得构成三、循证护理问题得构成 PICo PICo模式模式 对于护理学科领域诸多需要质性研究来回答得问题对于护理学科领域诸多需要质性研究来回答得问题,也可以转化也可以转化 为结构化得循证问题为结构

13、化得循证问题 P:P:患者或服务对象患者或服务对象(patientpatient)I:I:感兴趣得现象感兴趣得现象(interest of phenomena)interest of phenomena)Co:Co:具体情形具体情形(contextcontext)例如例如:“参加临床药物试验得乳腺癌内分泌治疗患者治疗期间有哪些参加临床药物试验得乳腺癌内分泌治疗患者治疗期间有哪些经历？什么因素影响了她们服药得依从性？经历？什么因素影响了她们服药得依从性？”P P内分泌治疗期间得乳腺癌患者内分泌治疗期间得乳腺癌患者 I I患者得治疗依从性问题患者得治疗依从性问题 Co Co参加临床试验这个现象参加

14、临床试验这个现象四、提出循证护理问题得注意事项四、提出循证护理问题得注意事项p问题应具体化问题应具体化,结构化结构化,易于检索及回答易于检索及回答例如例如:“:“重症胰腺炎患者如何护理？重症胰腺炎患者如何护理？”NO!“全胃肠外营养与肠内营养相比全胃肠外营养与肠内营养相比,在降低重症胰腺炎患者感染发生在降低重症胰腺炎患者感染发生 率、减少其她并发症发生率、缩短住院时间与降低死亡率方面率、减少其她并发症发生率、缩短住院时间与降低死亡率方面,哪哪一种方法更好？一种方法更好？”YES!p问题应具有重要性及实用性问题应具有重要性及实用性例如例如:长期留置导尿管得危重患者更换尿管得时间长期留置导尿管得危

15、重患者更换尿管得时间p立论依据充分立论依据充分,进行预检索文献进行预检索文献案例分享案例分享 由于医院附近得社区爆发了严重由于医院附近得社区爆发了严重 上呼吸道感染上呼吸道感染,医院成立了感染医院成立了感染 控制委员会控制委员会,委员会决定要求所委员会决定要求所 有进入医院得人必须洗手有进入医院得人必须洗手,但委但委 员会成员在洗手得方式上有不同员会成员在洗手得方式上有不同 意见。一部分人认为必须使用传意见。一部分人认为必须使用传 统得消毒肥皂并用流水洗手统得消毒肥皂并用流水洗手,另另一部分人则认为无水酒精洗手液搓一部分人则认为无水酒精洗手液搓手法更为便捷可取。现在需要查询手法更为便捷可取。现

16、在需要查询有关研究证据来帮助委员会做决策有关研究证据来帮助委员会做决策P P:所有进入医院得人所有进入医院得人I I:无水酒精洗手液搓手无水酒精洗手液搓手C C:消毒肥皂流水洗手消毒肥皂流水洗手OO:减少手部病原体感染减少手部病原体感染结构化问题结构化问题:“:“为减少所有进入医为减少所有进入医院得人手部病原体感染得发生院得人手部病原体感染得发生率率,采用无水酒精洗手液搓手法采用无水酒精洗手液搓手法就是否与传统得消毒肥皂流水就是否与传统得消毒肥皂流水洗手具有同样得效果？洗手具有同样得效果？”案例分享案例分享 最近医院妇产科打算开展最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目新生儿游泳项目,因为有因为有

17、资料显示新生儿在游泳过资料显示新生儿在游泳过程中程中,由于水得压力、浮由于水得压力、浮力与水温等可引起新生儿力与水温等可引起新生儿得神经、内分泌系统得一得神经、内分泌系统得一系列良性反应系列良性反应,可促进新可促进新生儿得生长发育。现在医生儿得生长发育。现在医院需要确切得证据来决定院需要确切得证据来决定就是否开展这个项目。就是否开展这个项目。P:新生儿新生儿I:游泳游泳C:不参加游泳不参加游泳O:体重体重,神经系统发育评估神经系统发育评估结构化问题结构化问题:“让新生儿做游泳锻让新生儿做游泳锻炼可以增加体重炼可以增加体重,促进其神经系统促进其神经系统发育吗？发育吗？”案例分享案例分享 经口鼻腔

18、行气管插管得危重经口鼻腔行气管插管得危重病人每日需要做口腔护理来病人每日需要做口腔护理来预防预防VAP得发生率得发生率,口护液口护液有得医院使用生理盐水有得医院使用生理盐水,有有得医院使用氯已定得医院使用氯已定,现在需现在需要查询有关证据来证明哪种要查询有关证据来证明哪种效果好。效果好。P:经口鼻腔行气管插管得危重病人无论意识就是经口鼻腔行气管插管得危重病人无论意识就是否否清楚清楚 排排 除实验对象婴幼儿儿童与气管切开者除实验对象婴幼儿儿童与气管切开者 I:使用氯已定或含氯己定得口腔护理液对口腔黏膜使用氯已定或含氯己定得口腔护理液对口腔黏膜舌面牙齿进行常规护理或在此基础上加以改进得舌面牙齿进行

19、常规护理或在此基础上加以改进得口腔护理措施口腔护理措施 C:应用其她口腔护理液如生理盐水进行口腔护理应用其她口腔护理液如生理盐水进行口腔护理O:VAP发生率发生率,口腔细菌数口腔细菌数,口腔口腔PH值值,机械通气日机械通气日,口腔并发症发生率口腔并发症发生率结构化问题结构化问题:经口鼻腔行气管插管得危重患者采用氯经口鼻腔行气管插管得危重患者采用氯己定行口腔护理己定行口腔护理 时与使用生理盐水行口腔护理相时与使用生理盐水行口腔护理相比在比在VAP口腔细菌数口腔细菌数,口腔口腔PH值值,机械机械 通气日通气日,口口腔并发症发生率得效果影响腔并发症发生率得效果影响案例分享案例分享 医院对糖尿病出院患

20、者推荐自我医院对糖尿病出院患者推荐自我血糖监测血糖监测,这样可以了解患者血糖这样可以了解患者血糖升高或降低得发生情况升高或降低得发生情况,帮助患者帮助患者对饮食与生活方式做出相应得调对饮食与生活方式做出相应得调整整,以及医生对治疗方案得调整与以及医生对治疗方案得调整与对潜在并发症危险得评估等。但对潜在并发症危险得评估等。但就是就是,实际工作中实际工作中,护士发现糖尿护士发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测得比例较少自我血糖监测得比例较少,护士想护士想了解什么原因导致一部分糖尿病了解什么原因导致一部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。患者不能坚持进行自我

21、血糖监测。P:出院得糖尿病患者出院得糖尿病患者I:为什么有些患者依从性不佳为什么有些患者依从性不佳Co:要求患者出院后每日一次进行要求患者出院后每日一次进行自我血糖监测自我血糖监测结构化问题结构化问题:“为什么在出院得糖为什么在出院得糖尿病患者中有人不能坚持至少每日尿病患者中有人不能坚持至少每日一次得自我血糖监测？一次得自我血糖监测？”小小 结结 循证护理实践以解决患者存在得重要护理问题为核心循证护理实践以解决患者存在得重要护理问题为核心,因因此找出患者所面临且护士所必须解决得关键问题就是循此找出患者所面临且护士所必须解决得关键问题就是循证护理得中心环节。循证护理问题可以来自于临床实践证护理得

22、中心环节。循证护理问题可以来自于临床实践,也可以来自于标准或指南中得问题也可以来自于标准或指南中得问题,所提出得循证护理问所提出得循证护理问题应就是结构化、具体化题应就是结构化、具体化,易于回答得易于回答得,主要包括主要包括4 4个要素个要素:P P为特定人群为特定人群(populationpopulation),),I I为干预或暴露为干预或暴露intervention/exposureintervention/exposure),),C C(control/paratorcontrol/parator):):对照组对照组或另一种可用于比或另一种可用于比 较得干预措施较得干预措施,O O(outeoute):):结局。结局。