癌痛全程管理ppt.ppt

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1、癌痛的全程管理癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节l培训常态化、制度标准化、临床路径精细化培训常态化、制度标准化、临床路径精细化l重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛 干预、合理选择药物、全程充分镇痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛l预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望提 纲癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节l培训常态化、制度标准化、临床路径精细化培训常态化、制度标准化、临床路径精细化l重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛重视疼

2、痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛 干预、合理选择药物、全程充分镇痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛l预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望提 纲 全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高获得更大的生存获益和生活质量的提高u从（诊断从（诊断-治疗治疗-副作用处理副作用处理-随访随访-生命终结）生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生导下进行治疗制定系统长期的规范方案，终

3、身在医生导下进行治疗随访随访 慢性病的定义慢性非传染性疾病u是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概 括性总称括性总称 全程管理的关键要素u癌症是慢性疾病癌症是慢性疾病u全程规范治疗，提高生存质量全程规范治疗，提高生存质量u规范治疗的体现：完善每次治疗机会规范治疗的体现：完善每次治疗机会癌痛的全程管理u癌痛：可发生在癌症的每一个阶段癌痛：可发生在癌症的每一个阶段u慢性疼痛、暴发痛慢性疼痛、暴发痛u20042004年，提出慢性疼痛是一种疾病年，提出慢性疼痛是一种疾病p癌痛全程管理的

4、目标让让“癌症患者全程充分无痛癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严离世无痛苦、有尊严 癌症与癌痛发生率统计数据分析澳大利亚、加拿大、丹麦、挪威、瑞典、英国癌症发病率（1995-2007）：癌症发病率增加癌症发病率增加+死亡死亡率下降率下降=更多生存者更多生存者癌痛发病率增高癌痛发病率增高在中国：癌症每年新发癌症每年新发 310310万万 男性：男性：160160万万 女性：女性：150150万万癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的包含了行根治治疗法后的患者的研究患者的研究包含了正处于癌症治疗中包含了正处于癌症治疗中的患者的研究的患者的研究 包含了以进展性包含了以进

5、展性/转移性转移性/末末期疾病为特征的患者的研究期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段包含了处于所有疾病阶段的患者的研究的患者的研究 95%CI：44%73%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：43%63%53%一项对过去一项对过去4040年文献的系统评价年文献的系统评价5252项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者

6、重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449癌痛管理存在不足作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）DeandreaS,etal.12008综述1987-2008各期癌症患者43%指标为PMI(PainManagementIndexes,疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%的患者的PMI为负值。BreivikH,etal.22009电话调查2006-200711个欧洲国家和以色列，癌痛患者63

7、%给予镇痛治疗的患者，约63%发生爆发痛ApoloneG,etal.32009开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究结果显示，约25.3%的患者的PMI为负值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗)到+3(患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间 PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗我国西南地区癌痛管理现状调查来自我国西南来自我国西南259259名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北、湖南、新湖南、新疆、云南和重庆疆、云南和重庆调查结果显示：癌痛发病率调查结果显示：

8、癌痛发病率7070。近近9090医生（医生（224/259224/259）表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药物的首要原因；癌痛评估不足是最显吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药物的首要原因；癌痛评估不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍著影响癌痛规范化治疗障碍1.Deandrea S,et al.Ann Oncol.2008;19:1985-1991.2.Breivik H,et al.Ann Oncol.2009;20:1420-1433.3.Apolone G,et al.Br J Cancer.2009;100:1566-

9、1574.4.Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-1988.5.Liao Z,et al.J Palliat Med.2013,16(6):692-695.慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响癌痛全程管理是必要的癌痛管理障碍的根本原因【医护因素】对癌痛问题重视不够癌痛诊疗知识储备不足对癌痛诊疗的一些认识误区【患者因素】阿片类药物成瘾的顾虑各种原因不愿意向医生表达疼痛癌痛治疗方案的依从性等问题【制

10、度因素】阿片类药物的可获得性医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题 如何做好癌痛全程管理 如何通过最有效病程管理使患者获益最大化?卫生行 政部门 专业的医务专业的医务 工作者工作者患者教育患者教育概念更新概念更新依从性依从性癌痛全程管理GOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有赖于药物可获得性药物可获得性癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节l培训常态化、制度标准化、临床路径精细化l重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛l预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望提 纲癌痛规范化治疗的目标癌痛规范化治

11、疗全程管理中的问题及思考如何加强医护人员的疼痛诊疗知识培训？如何做到早期诊断？早期干预？能否正确全面评估？如何正确选择药物及剂量调整？如何正确诊断药物相关不良反应并正确处理？什么情况下加辅助药物（抗焦虑、抗抑郁）？暴发痛治疗？维持治疗中的问题？随访？癌痛规范化治疗培训 -与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要疼痛全程管理的主要环节1-培训常态化疼痛全程管理的主要环节2-制度标准化建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程 Opioids in palliative care:full guideline(May 2012)阿片类药物癌痛治疗路径疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质无痛每

12、次后续随访时重新筛查预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑美国国家综合癌症网络（NCCN）癌症疼痛管理指南 2013流程图NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain.2013癌痛全程管理的主要环节3-重视疼痛筛查主动主动Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154疼痛的评估不仅要包括疼痛的性质、程度，还应包括对患者的心理、社会、精神的评估，应该明确止痛治疗的预期和目标，患者对治疗舒适度的要求和生活质量的要求。医生不仅要了解患者就诊当时的

13、疼痛程度，还应询问过去24小时中的一般疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。疼痛全程管理的主要环节4 -癌痛患者不同阶段充分评估指南疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛全程管理的主要环节4 -科学全面评估是规范化治疗的前提评估面临的挑战疼痛绝对是主观的没有令人满意的客观指标疼痛评估的金标准：患者的自我报告疼痛具有多维性医生必须考虑疼痛体验的多个方面感觉、情感、认知慢性或急性疼痛性质（例如枪击痛、跳痛等）特殊人群需要不同的评估方法婴儿和儿童、老年患者，以及语言和文化因

14、素存在沟通方面的挑战数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表疼痛评估工具-一维量表一维量表一维量表-疼痛强度自述量表McGill疼痛问卷McGillPainQuestionnaireMPQ简明疼痛评估问卷BriefPainInventoryBPI疼痛评估卡片MemorialPainAssessmentCardMPAC多维量表疼痛评估工具-多维量表多维量表-McGill疼痛问卷by RonaldMelzack，1975多维量表-McGill疼痛问卷（SF-MPQ-2）1987年，公布SF-MPQ2009年，公布SF-MPQ-2该量表适用于一般疼痛患者，也可用于评估神经病理性疼痛。多维量表

15、-简式疼痛评估问卷（SF-BPI）多维量表-疼痛评估卡片（MPAC)疼痛评估的主要障碍就是知道，疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到。但做不到。护理人员全程参与护理人员全程参与癌痛全程管理的主要环节5 -早期疼痛积极干预强调癌痛早期干预的重要性早期干预的益处降低疼痛相关躯体和心理负担-厌食-生活质量下降-失眠-社会交往减少-认知能力下降-心理困扰-丧失行为能力-有关存在的苦恼-疲劳-应对和调整能力受影响中枢敏化风险降低（止扬）提高生活质量 延长生存期Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook

16、of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,599Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,588早期姑息治疗，显著延长患者生存期 2010年新英格兰杂志发表文章麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比

17、例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.p=0.0240早期姑息治疗组早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组标准肿瘤治疗组 n=74中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.72.7个月。个月。癌痛全程管理的主要环节6 -合理选择药物合理选择药物合理选择药物 癌痛药物治疗的目标：癌痛药物治疗的目

18、标：改善功能改善功能 控制疼痛控制疼痛 并将副作用将至最小并将副作用将至最小WHO癌痛三阶梯治疗原则 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物羟考酮羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶哌替啶混合激动混合激动-拮抗剂拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）安慰剂安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物优选药物NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physic

19、ian_gls/f_guidelines.asp#supportive 阿片类药物可全程应用轻度疼痛轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛；镇痛；中度疼痛中度疼痛:起始即应用起始即应用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛治镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛重度疼痛:治疗需要治疗需要立即使用强阿片类药物立即使用强阿片类药物，加用，加用或不加用非阿片类药物；或不加用非阿片类药物；羟考酮羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，

20、可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗啡：吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物Lancet Oncol 2012;13:e5868EAPC关于阿片类药物低剂量的标准NCCN Guideline 2013 v.11、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDS类药物阿片类药物可全程应用剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效

21、果依然不如羟考酮、吗啡即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡弱化二阶梯用药，提示癌痛患者尽量避免使用曲马多NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风

22、险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs药物的风险不容忽视由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用1.NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;

23、13(2):e58-68.进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者仅适用于正常肝功能的患者根据根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为日剂量上限为3g/天天 (之前为之前为4g/天天)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复对乙酰氨基酚复方制剂方制剂含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制NCCN2013版指南版

24、指南 NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive影响充分镇痛的原因影响充分镇痛的原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛开始使用缓释型阿片类药物（推荐使用羟考酮）开始使用缓释型阿片类药物（推荐使用羟考酮）不要轻易换用另一种阿片类药物不要轻易换用另一种阿片类药物继

25、续按需给药处理爆发痛继续按需给药处理爆发痛癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛阿片类药物换算表-其他药物与口服吗啡相比其他药物其他药物剂型剂型转换系数转换系数剂量剂量 口服吗啡剂量口服吗啡剂量 吗啡 注射1:2.54mg10mg/dose羟考酮口服1:25mg10mg羟考酮注射1:2.54mg10mg/dose曲马多口服1:0.250mg10mg曲马多注射1:0.335mg10mg/dose丁丙诺啡透皮（每周一次）4mcg/hour10mg可待因口服1:0.125 80mg10mg芬太尼透皮（3天）2.5mcg/hour10mg芬太尼注射1：100100mg10mg/doseProduct

26、 Information OxyContinNSW Cancer Institutehttps:/www.eviq.org.au/Protocol/tabid/66/id/883/Default.aspx?popup=1便便 秘秘恶心呕吐恶心呕吐镇镇 静静尿储留尿储留成瘾性成瘾性瘙痒瘙痒呼吸抑制呼吸抑制癌痛全程管理的主要环节8 -预防与积极处理不良反应 常见于用药初期或过量用药时常见于用药初期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应不良反应的特点“防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重

27、要组成部分阿片类药物不良反应处理原则 鉴别诊断：鉴别诊断：与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况 常用辅助药物常用辅助药物病理生理学病理生理学辅助用药辅助用药多目的抗抑郁药神经病理性疼痛抗惊厥药钠通道阻滞剂骨痛 双膦酸盐降钙素癌痛全程管理的主要环节9 -提高辅助药物用药技巧疼痛辅助治疗药物用于神经用于神经病理病理性疼痛的辅助镇痛药性疼痛的辅助镇痛药-抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）-钠离子通道受体阻滞剂-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮）多用途辅助镇痛药多用途辅助镇痛药-抗抑郁药（三环类，SNRI）-皮质类固醇-2-肾上腺素受体激动剂（可乐定）用于骨痛的辅助

28、镇痛药用于骨痛的辅助镇痛药-降钙素和双膦酸盐-放射性药物Lussier D,Portenoy RK.Adjuvant analgesics in pain management(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.8,708 简化滴定简化滴定护理人员全程参与护理人员全程参与患者教育定期开展患者教育定期开展多学科会诊多学科会诊随访随访医护人员继续教育医护人员继续教育。癌痛全程管理的主要环节10。原滴定流程II癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节l培训常态化、制度标准化、临床路径精细化培训常态化、制

29、度标准化、临床路径精细化l重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛 干预、合理选择药物、全程充分镇痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛l预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望提 纲癌痛全程管理中的问题及思考如何提高各级卫生行政管理部门对于相关法律文如何提高各级卫生行政管理部门对于相关法律文件的执行力件的执行力癌痛规范化治疗示范病房如何发挥示范作用癌痛规范化治疗示范病房如何发挥示范作用?如何提高科主任对于癌痛规范化诊疗的重视程度如何提高科主任对于癌痛规范化诊疗的重视程度？

30、解决癌痛全程规范化管理过程中的障碍解决癌痛全程规范化管理过程中的障碍 ,科主任科主任如何最大程度的发挥与医院内相关部门沟通协商如何最大程度的发挥与医院内相关部门沟通协商作用作用？(如医保、出院带药及如医保、出院带药及1515天处方的现实问天处方的现实问题题)国内癌痛全程管理还处于起步和探索阶段，需要国内癌痛全程管理还处于起步和探索阶段，需要启动国内相关研究；启动国内相关研究；全程管理模式应该是一个以肿瘤专科医护团队为全程管理模式应该是一个以肿瘤专科医护团队为主导的，充分调动患者积极性，医患共同参与集主导的，充分调动患者积极性，医患共同参与集慢性癌痛筛查慢性癌痛筛查患者宣教患者宣教 优化治疗优化治疗长期随访长期随访为一体化的动态管理模式；为一体化的动态管理模式；管理过程中充分为患者提供人文关怀，进行必要管理过程中充分为患者提供人文关怀，进行必要的心理干预。的心理干预。癌痛全程管理中的建议与展望总结癌痛全程管理是重要的也是可行癌痛全程管理要注重每一个环节癌痛全程管理是实现癌症病人全程无痛的保证癌痛的全程管理之路 -任重道远.