：糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识.docx

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1、最新：糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识【摘要】糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease , DKD )是临床 常见病与多发病，严重危害人类健康。DKD患者常常并发贫血，其贫 血特点是：与非糖尿病相关肾脏疾病(non-DKD , NDKD )相比，贫 血发生更早、危害性更重，贫血机制复杂，认识不足，防治更难。近 年来国内外肾脏病学会或组织先后发布了慢性肾脏病(chronic kidney disease , CKD )肾性贫血诊治指南或共识，但对DKD贫血的 诊疗指导，仍有提升的空间。为此，中国病理生理学会肾脏病专业委 员会牵头组织成立了以肾脏病专家为主体，联合

2、内分泌科、心血管内 科、血液科专家组成的DKD贫血共识专家组，通过对DKD贫血管理 与现状调研，参考国内外文献及相关指南/共识，结合专家经验，形成 该共识。该共识内容首先介绍了 DKD患者贫血特点、DKD贫血的危 害及相关机制，然后对DKD贫血筛查、贫血纠正启动时机、药物选择 与注意事项、铁剂应用、DKD患者输血等临床所关心的问题进行了讨 论，提出了诊疗建议并达成共识，旨在进一步加强临床医师对DKD贫 血的认识与管理，提高我国DKD贫血患者的防治水平。【关健词】糖尿病；糖尿病肾病；贫血；管理本文引用：中国病理生理学会肾脏病专业委员会糖尿病肾脏疾病贫血 共识专家组.糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管

3、理中国专家共识(2023 年版)J.中华肾脏病杂志，2023, 39(3): 229-244. D0I: 1217-20220919-00926.ESA抵抗,加重贫血86 。2.铁缺乏(iron deficiency f ID):男 性成年人体内铁总量为50 mg/kg ,女性为35 mg/kg ,其中57%铁 贮存于Hb87。铁缺乏分为绝对性铁缺乏与相对性铁缺乏。绝对性铁 缺乏是指机体铁储备不足，血清铁蛋白(serum ferritin z SF ) 30 p g/L ,转铁蛋白饱和度(transferrin saturation , TSAT ) 20% ;相 对性铁缺乏又称功能性铁缺乏，

4、是指巨噬细胞和网状内皮细胞释放铁 的能力下降,表现为SF 30- 100 pg/L, TSAT 20%88。肖知周 等【89 的研究提示DKD患者存在铁缺乏。一项包含近3万名参与者 的NHANES研究显示CKD (包括DKD )患者存在绝对性铁缺乏与相 对性铁缺乏%。Sonkar等【角发现，DKD患者存在SF与TAST水 平异常，并与肾功能进展相关。DKD患者铁缺乏原因较多，与NDKD 铁缺乏原因相似，主要包括膳食铁摄入减少、肠道吸收障碍、慢性炎 症、ESA治疗期间铁的需求增加和透析失血等口5。铁调素是由肝脏 特异性表达分泌的富含半胱氨酸的小分子肽，在维持铁平衡中发挥关 键作用92-94 o有

5、研究表明IL-6等炎性因子水平升高会增强铁调素的 产生和分泌，铁调素可减少肠道铁吸收并抑制铁从网状内皮系统到骨 髓的转运，进而引起相对性铁缺乏95 。DKD患者炎性细胞因子与铁 调素的表达均增加96,表明DKD贫血也与铁调素代谢异常有关。3.降糖、降压药物影响二甲双服与T2DM患者的早期贫血风险有关, 可增加中度贫血的发生率197 。糖尿病终点进展试验(A Diabetes Outcome Progression Trial , ADOPT )发现，与磺酰眼类药物相比, 二甲双肌、睡嘤烷二酮类(thiazolidinedione , TZD )药物的贫血发生率均增加，比值比分别为1.93和4.

6、1897 。另外英国糖尿病前瞻性研究（UK Prospective Diabetes Study , UKPDS ）提示,与控制饮食相比，二甲双服贫血的比值比为3.40 ,磺酰服类为0.96 ,胰岛素 为1.08197-99 o最近研究显示二甲双服治疗DM患者中维生素B12缺乏发生率大约为6% 50%11。-1。3】。二甲双肌导致维生素B12缺 乏的机制可能包括：（1 ）干扰回肠细胞上固有因子-维生素B12复合 体与cubilin受体的钙依赖性结合；（2 ）小肠运动改变导致小肠细菌 过度生长继而抑制回肠远端固有因子-维生素B12复合体的吸收（3 ） 胆汁酸代谢和重吸收改变；（4 ）肝脏维生素B

7、12积累增加；（5 ）胃 壁细胞固有因子的分泌减少11。4-1。5。口服降糖药TZD如罗格列酮和106-108叱格列酮可致体液潴留和体重增加，血浆容量增加，导致轻度贫血184,o另外肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可通过直接阻断血管紧张素口对红细胞前体的促红细胞生成作用，增加血清中天然细胞 调节因子浓度，从而抑制原始造血细胞的增殖或减少促红细胞生成的 细胞因子IL-12的水平，抑制造血，加重贫血1。5，109-114 。4. 1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus fT1 DM )自身免疫功能紊乱:T1 DM是由免疫系统异常攻击胰岛B细胞而引起的自身免疫性疾病，常出现贫

8、 血5 。有研究发现39%的T1 DM患者存在一种或多种自身抗体, 如壁细胞抗体与内因子抗体，可导致自身免疫性胃炎re。此外,T1DM 患者与乳糜泻（或称款质敏感性肠病、麦胶性肠病）发病相关【”7。 这些因素可导致铁、叶酸和维生素B12吸收不良，从而引起贫血口16木7。此外，T1DM患者常合并自身免疫性甲状腺炎,后者导致 甲状腺功能减退症，也与贫血相关口18-119。四、DKD贫血综合管理DKD贫血综合管理非常重要,早期发现、及时诊治可防治相关并发症的发生发展。由于其并发症较多，涉及肾内科、内分泌科、心内科、血液科和眼科等多学科，因此DKD贫血需多学科进行综合防治与管理。（-）贫血筛查 推荐意

9、见1.所有DKD患者初次就诊时,建议进行贫血筛查，G1、G2期患者存 在贫血症状时应行贫血评估,G3a、G3b期每23个月至少评估1次， G4、G5期每12个月至少评估1次。（推荐级别：支持）2. DKD 合并肾性贫血患者，建议根据Hb水平，酌情定期监测血常规、网织 红细胞计数、血清铁、SF、转铁蛋白、TSAT、总铁结合力、叶酸和维 生素B12o（推荐级别：支持）3.对难以纠正的DKD贫血患者,建 议进行系统检查，以查明贫血病因。（推荐级别：支持）DKD肾性贫血一般始于肾功能损伤的早期，随着肾功能减退进一步加 重，且与不良结局事件相关157 , 120 。目前肾脏病患者对贫血的认识尚 不够充分

10、，且接受治疗率低。上海市25家医院肾内科通过对2 420例 NDD-CKD患者的调查结果显示,贫血知晓率仅有67.5% ,接受抗贫 血治疗仅44.9%28 。早期纠正贫血可延缓CKD进展，延长进入RRT 的时间，降低病死率口21-123。中华医学会肾脏病学分会2021年版糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南推荐对所有DM患者进行贫血常规 筛查，对DKD患者初诊时即行贫血筛查124。我国慢性肾脏病早 期筛查、诊断及防治指南(2022年版)专家共识提出CKD G1、G2 期存在贫血症状时应行贫血评估，G3a、G3b期每3个月至少评估1 次，G4、G5期每2个月至少评估1次125 o国外早年建议对DKD

11、G1、 G2、G3期患者每年至少进行1次贫血检查，G4、G5期每年至少2次 6】。最近中国肾性贫血诊治临床实践指南提出，CKD合并贫血 和贫血初始治疗阶段，每月至少检测1次血常规18。由于DKD较 NDKD贫血发生更早且更重，因此我们建议所有DKD患者要进行更严 格的贫血筛查，并根据CKD分期采用不同的检测频率。铁代谢状态与 肾性贫血密切相关，美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation , NKF )与2012年KDIGO公布的CKD患者贫血管理指南均要求对肾 性贫血患者检测铁代谢相关指标，包括网织红细胞计数、血清铁、SF、 转铁蛋白、丁5人丁、总铁结合力等口4,1

12、26。目前有关DKD患者铁代 谢检测的高水平临床研究尚缺乏，我们认为上述指南意见合理，可适 用中国DKD贫血患者以便全面了解DKD贫血患者铁代谢的状态,及 时调整治疗方案。如DKD患者平均红细胞体积(mean corpuscular volume , MCV)升高或偏高者，应注意检查维生素B12、叶酸水平, 并及时纠正。另外，对难以纠正的DKD贫血，我们建议酌情进行其他系统性检查，如Coombs试验、骨髓检查、血清免疫学检查(如免疫球蛋白、本周蛋白、补体、免疫定电泳等),及胃肠镜检查等，以查明病因。由于DKD患者也常合并其他系统性疾病，如血液系统疾病、肿瘤、单克隆免疫球蛋白病、自身免疫性疾病、

13、消化道出血、月经量 过多等，这些因素或疾病可进一步加重DKD肾性贫血，使贫血难以纠 正。（二）贫血治疗的启动时机 推荐意见4. DKD患者贫血治疗启动时机酌情早于NDKDO（推荐级别：推荐） 5. DKD患者Hb 100 g/L可启动贫血治疗，建议对Hb 110 g/L的DKD患者进行充分评估，可酌情考虑启动贫血治疗。（推荐级别: 支持）2012年KDIGO指南与最近国内相关指南均建议CKD肾性贫血患者如 Hb 100 g/L则启动贫血治疗口8,127,我们认为这个推荐意见也适 用于DKD贫血患者。但如前所述，与NDKD患者相比，DKD患者贫 血发生更早、程度更重71，112,且dm患者通常可

14、在无明显肾损害 的情况下发现贫血1128 。2016年国外相关共识建议DKD患者应及早 启动贫血治疗” 。有研究表明在NDD-CKD （包括DKD ）患者中， 与Hb在80 99 g/L水平时启动贫血治疗相比，Hb在100 110 g/L 时启动贫血治疗，患者输血和首次住院风险降低129 。早年NKF建议 DKD患者Hb低于110 g/L时可考虑启动贫血治疗【”旬。据此，我们 建议DKD患者贫血治疗启动时间应早于NDKD，当Hb 100 g/L可 启动贫血治疗，Hb 110 g/L ,但不超过130 g/L , 同时注意根据患者的具体情况制定相应的个体化Hb目标值。（推荐级 别推荐）7.建议D

15、KD患者贫血治疗后Hb增长速度控制在每月10 20 g/L。（推荐级别：推荐）英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence , NICE ）及其他国内外相关指南与共识均建议CKD 患者纠正贫血治疗后H b应保持在100 120 g/L113,16,127,13。,但 避免 Hb 130 g/L,i3io有研究提示，Hb 在 100 120 g/L 范 围内，NDD-CKD患者的生活质量可得到改善132-133。研究表明较高 的Hb目标值在临床上弊大于利，其中风、高血压等风险增加口3, 132, 134。国外一组

16、成人NDD-CKD患者使用ESA纠正贫血的治疗观察发 现，与Hb目标值为113 g/L相比，Hb 135 g/L组患者死亡、心肌梗 死、中风或因充血性心力衰竭住院等复合主要结局事件风险增加（高 Hb组发生125个复合事件，低Hb组97个，风险比为134 ,95% C71.031.74 , A0.03 ）135。据此，我们建议DKD患者贫 血治疗目标为Hb/10 g/L ,但不超过130 g/L。同时建议根据患者年 龄、身体活动、合并症和治疗反应制定个体化Hb目标。另外，NICE 及国内指南均建议纠正CKD贫血时要注意调整ESA剂量，以保持Hb 的增长速率控制在每月10 20 g/L1 18,1

17、3。2007年KDIGO指南也 建议，初始药物剂量应根据患者的Hb水平、目标Hb水平及Hb水平 上升的速率进行调整 初始ESA治疗的目标是每月Hb上升1020g/L 【13。本共识参考上述指南建议DKD贫血患者治疗过程中应注意控制 Hb增长速度。（四）药物治疗1.低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia inducible factorprolyl-hydroxylase inhibitors , HIF-PHI） : HIF-PHI 是新近发现的治疗肾性贫血安全、有效的药物，能可逆地结合并抑制脯氨酰羟化 酶（prolyl hydroxylase domain ,PHD ），防止低氧诱导

18、因子（hypoxia inducible factor , HIF ）泛素化降解，维持HIF水平，从而调控下游 EPO启动子活性以及EPO受体和铁代谢相关分子转录表达，纠正贫血 36。另外，HIF-PHI似乎对铁的吸收和动员等均有良好效果，可降 低静脉补铁的成本和毒性136-137 。由于其他HIF-PHI类药物的临床 研究数据有限，故本共识推荐意见与推荐理由主要来源于罗沙司他的 临床研究数据。推荐意见8.推荐使用HIF-PHI （以罗沙司他为代表）治疗DKD肾性贫血。（推 荐级别：推荐）9. DKD贫血患者如合并微炎症状态、感染等或ESA抵 抗，首选罗沙司他治疗。（推荐级别：支持）10.推荐

19、罗沙司他起始 剂量按患者公斤体重计算，参考罗沙司他说明书，根据患者个体化因 素酌情调整起始剂量。（推荐级别：推荐）11 .在使用罗沙司他过程 中，建议及时监测Hb水平与铁代谢状态，并酌情调整其剂量，避免Hb升高过快，同时注意监测血压、观察消化道反应、防止血栓形成。（推荐级别：支持）罗沙司他是一种口服小分子HIF-PHI为全球第一个HIF-PHI类药物， 中国率先完成罗沙司他3期临床试验，并于2018年在我国正式获批上 市138。罗沙司他治疗CKD贫血的疗效与安全性已得到国内外研究 认可19。中国学者进行的多中心、前瞻性、随机对照研究结果显示， 罗沙司他可有效提高CKD （含DKD ）肾性贫血患

20、者Hb水平,改善铁 代谢139-140 。罗沙司他3期研究纳入了 4 277例NDD-CKD贫血患 者，其中2 433例为DKD患者，结果显示罗沙司他可使患者Hb水平明显提高Mi-。一项纳入105例DKD与96例NDKD肾性贫血患 者经罗沙司他治疗的研究发现两组贫血治疗的获益相似144。进一步 研究发现，中国DKD G5期贫血患者对罗沙司他反应良好,Hb达标响145（100-120 g/L）率为60% ,且疗效不受基线铁代谢及炎症状态的影】。止匕外，罗沙司他在降低低密度脂蛋白胆固醇方面具有一定优 势143，145-146 。无论是否合并DM ,罗沙司他治疗后患者估算肾小球滤过率水平相对稳定14

21、4。最近国内研究也报道,罗沙司他治疗DKD 贫血的疗效确切，治疗后患者红细胞、Hb、血细胞比容（hematocrit ,Het）水平升高，收缩压和舒张压水平降低147。基础研究显示PHD抑制剂可改善高糖诱导的小鼠肾小球内皮细胞损伤，减少凋亡148, 并改善糖尿病小鼠糖脂代谢紊乱口49 。这些资料充分显示罗沙司他在 DKD贫血治疗中更具优势。DKD贫血患者常合并铁代谢紊乱与微炎症。 国内外大量研究表明，与ESA相比，罗沙司他可提高患者Hb水平, 改善铁代谢，且其剂量需求较少受到微炎症状态及C反应蛋白水平的 影响139,142,146,150o另外，部分ESA低反应或EPO抗体阳性导致 的难治性D

22、KD贫血患者经罗沙司他治疗后可得到改善【150-151 。罗沙 司他是全球首个上市的HIF-PHI ,其他HIF-PHI药物目前临床上还在观察其疗效和安全性，是否不受微炎症状态的影响尚不确定，故建议DKD肾性贫血患者如合并微炎症状态、感染等或ESA抵抗，首选罗沙 司他治疗。HIF-PHI治疗DKD透析与DKD非透析贫血患者的起始剂 量以及Hb与铁代谢相关监测频率目前国内外尚缺乏有力的循证医学 证据。参考罗沙司他药物使用说明书及中国专家共识19,我们建议 罗沙司他起始剂量按患者体重调整，同时推荐每12周监测1次Hb 水平，注意观察Hb升高速度和幅度，直至趋于稳定，随后每4周监 测1次Hb。另外，

23、罗沙司他治疗量也应结合患者既往使用ESA剂量、铁代谢、营养状态等多种因素，以较小剂量起始治疗，强调个体化治 疗原则，并根据治疗后患者Hb水平进行调整。一项共纳入30项HIF-PHI 包括罗沙司他、达普司他(daprodustat)、伐度司他(vadadustat)、莫立司他(molidustat)、德度司他(desidustat)和恩那司他(enarodustat)的Meta分析发现，与安慰剂组相比, HIF-PHI组发生严重不良事件的风险增加，但与ESA组相当；其中与安慰剂组相比，HIF-PHI增加了腹泻、恶心、外周水肿、高钾血症和 高血压风险；而与ESA相比，HIF-PHI增加了呕吐、头痛

24、和血栓形成 事件风险152。但最近有关罗沙司他治疗NDD-CKD或透析贫血患者 的研究提示，罗沙司他纠正贫血具有较好的疗效与安全性142 , 153 。 罗沙司他治疗NDD-CKD贫血患者的不良事件总体发生率与达依泊汀 相近，心血管安全性相当154。最近国内有研究提示，与ESA相比， 罗沙司他对腹膜透析患者的血压及心血管指标影响较小，降低了血压 升高及心脑血管并发症发生的风险，对心脑血管具有保护优势（H/?=0.208 ,95% 670.057-0.761 ,户=0.018 ）口55。由于 HIF-PHI 使用时间不长，我们应注意观察除罗沙司他以外的其他HIF-PHI类药 物的有效性及安全性。

25、2. ESA:推荐意见12. ESA可用于纠正DKD肾性贫血,建议尽早启动ESA治疗。但铁缺 乏未纠正前不宜给予ESA治疗。（推荐级别：推荐）13.根据DKD患 者Hb水平和临床情况酌情选择ESA种类。重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin , rHuEPO ）初始治疗齐I量: 50150 Ukg-i周一,分13次，或10 000 U ,每周1次；达依泊 汀a : 0.45 pg/kg，每12周给药1次，皮下或静脉给药，非血液透 析患者一般皆用皮下注射。（推荐级别：推荐）14.根据患者Hb水 平、变化速度以及目前ESA使用剂量、治疗反应及患者身体

26、状态等多 种因素调整ESA剂量。（推荐级别：支持）1 5.使用ESA治疗DKD 贫血应注意观察心脑血管疾病、肿瘤发生等不良反应，如患者存在心 力衰竭，不建议使用ESA纠正贫血。（推荐级别：支持）Consensus Expert Group on Anemia in Diabetic Kidney Disease,Chinese Association of Pathophysiology, Society of Nephrology. Chinese expert consensus on understanding and management of renal anemia in diab

27、etic kidney disease (2023)J. Chinese Journal of Nephrology, 2023, 39(3): 229-244. DOI: 10.3760/441217-20220919-00926.糖尿病(diabetic mellitus , DM )发病率正不断增加，我国2017年 成人DM占人口总数的12.8%【1，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus , T2DM )占90%以上2。虽然控制血糖、血压、调节血脂 对DM治疗起到积极作用 但仍有约1/3 DM患者病情未能有效控制， 并随着疾病进展出现不同程度的肾脏、心脏、视网

28、膜及周围神经病变 等并发症，其中糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease , DKD ) 尤为突出，在DM患者中DKD的发生率约为20% 50%3 。2019 年全球DKD发病例数为262万，总患病人数为1.345 8亿4 。2020 年一项纳入79 364例中国T2DM患者的荟萃分析显示，近1/5 DM 患者合并肾脏疾病5 。近年来,DKD在我国慢性肾脏病(chronic kidney disease , CKD )中占比已超过肾小球肾炎6 ,且住院人数比 例也逐年高于非糖尿病相关肾脏疾病(non-DKD , NDKD ) 口。DKD 临床特征为持续性白蛋白尿和(或)肾

29、小球滤过率(glomerular filtration rate , GFR )进行性下降，最终进展为终末期肾脏疾病(end-stage renal disease , ESRD )0目前 DKD 被认为是导致 ESRD ESA作为治疗CKD、DKD肾性贫血的药物在临床上已应用多年，DKD 肾性贫血患者经 ESA 治疗后 Hb 115.1 g/L( 95% 67111.5-118.5 ) 比 95.2 g/L ( 95% 6791.8 98.6 ),夕0.001 和 Het 37.8%(95% 6734.1% 39.8% )比 32.4% ( 95% 6729.6%35.0% ), 户0.00

30、1 均显著增加【”6,故ESA可用于纠正DKD贫血。决定是 否使用ESA治疗应根据患者Hb水平、铁剂治疗的既往反应、需要输 血的风险及与ESA治疗相关的风险和贫血症状等因素综合判断13 。 KDIGO指南建议CKD G5期患者Hb在90100 g/L之间时起始ESA 治疗，以避免Hb浓度降至90 g/L以下13 。但用药前必须排除其他 原因所致贫血口8 。NICE指南建议在铁缺乏没有得到有效控制前不宜 给予ESA /3。由于DKD贫血发生较早且危害性更大,故我们也推 荐及早启动ESA治疗。ESA分为短效(rHuEPO )与长效(达依泊汀a) 两类，近年来较多的临床观察提示，两者在纠正NDD-C

31、KD患者贫血 中疗效相当，不良反应及改善生活质量方面无显著差异【157-159 。但 最近Minutol。等1160研究发现，在NDD-CKD患者中使用高剂量的 ESA时，与长效ESA相比 短效ESA可能会增加ESRD或死亡的风险。 另外，有研究提示，与达依泊汀区台疗初始反应较好的患者相比，初始 反应较差的患者复合心血管终点(调整后的风险比为1.31 ,95% C71.091.59 )或死亡(调整后的风险比为1.41 ,95% 671.12- 1.78 )的发生率较高161 。有学者提出ESA治疗时应同时根据CKD 分级、治疗环境和ESA类型决定给药频率116 , 130 , 133 。故我们

32、建议 根据患者临床具体情况选择ESA种类与给药频率。关于ESA使用剂量, 一项包含35 593例透析患者(19 034例DKD )的研究表明，与低剂 量(20 00030 000 U/周)ESA组比较，高齐I量( 40 000 U/周) ESA组患者复合结局事件(因心肌梗死、中风或充血性心力衰竭而死 亡或住院)的风险增加162。最近Tonelli和ThadhanU37也提出, 大剂量ESA治疗并没有带来额外益处，反而会造成心血管事件和癌症 复发等损害。而予以相对低剂量ESA治疗使Hb浓度达到95110g/L 则可减少输血需求、提高患者运动耐量和生活质量口63。故我们建议 从低剂量开始使用ESA

33、。国内外相关指南与共识建议，使用ESA治疗CKD贫血的初始剂量应根据患者的Hb水平、目标Hb水平、Hb增长速度等临床具体情况来决定。英国肾脏病协会CKD贫血指南等建议, 在ESA开始治疗后，每周应定期监测Hb浓度，直到Hb稳定,然后 至少每月监测一次，以便及时调整ESA剂量116 。对于既往患有脑血 管病、血栓栓塞、癫痫或高血压的患者，建议ESA初始剂量控制在较 低范围18。另外，欧洲肾脏最佳临床实践(European Renal BestPractice , ERBP )建议，对于CKD患者合并活动性恶性肿瘤或恶性肿瘤史、卒中史或者高血压时，应谨慎使用ESA1131 。2022年美国心脏协会

34、(American Heart Association , AHA )、美国心脏病学会 (American College of Cardiology , ACC )及美国心力衰竭学会(Heart Failure Society of America , HFSA )联合建议,在心力衰竭合并贫血患者中，不应使用ESA来改善贫血及心力衰竭发病率和病死率164。故本共识建议DKD贫血患者如合并上述相关疾病，特别 是合并心力衰竭时应慎用ESA同时在ESA治疗过程中应注意观察心、 脑血管疾病和肿瘤发生等。3.铁剂：推荐意见16. DKD肾性贫血患者无论是否接受ESA治疗,如NDD-CKD和腹膜 透析患

35、者SF 100的/L和（或）TSAT 20%、血液透析患者SF 200 jjg/L和（或）TSAT 800 pg/L和（或） TSAT 50%则停止补充铁剂，补铁目标值：100 pg/L SF 500 p g/L且20% TSAT 50%。（推荐级别：推荐）17. DKD患者伴相 对性铁缺乏，建议权衡利弊后决定是否给予铁剂治疗。（推荐级别： 推荐）18.DKD非血液透析患者建议先口服补铁13个月，如无效或 不耐受再改用静脉补铁，DKD血液透析患者建议优先静脉补铁，但铁 剂过敏者禁用。（推荐级别：支持）19.急性感染期患者，避免静脉 补铁。（推荐级别：支持）20.缺铁性贫血如合并射血分数降低的心

36、 力衰竭，建议静脉补铁。（推荐级别：支持）DKD贫血患者存在铁代谢异常，维持铁代谢平衡、补充铁剂可改善贫 血口65 。目前有关铁剂在DKD患者使用的循证医学证据与推荐意见 较少，但国内外有关CKD贫血患者铁剂使用指南与共识颇多。对于铁 剂治疗起始时间及停止使用时间，早年KDIG。【14 与肾脏病患者预后 质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative , KDOQI） 27指南均提出，无论是否接受ESA治疗,SF 500 pg/L.TSAT 30%可启动补铁治疗。NICE则提出了不同的意见,SF 100 pg/L, TSAT 20%时启动铁齐IJ治

37、疗,SF为500800 pg/L则停止 铁剂治疗口66。近年来我国指南/共识根据CKD患者是否透析及透析 模式提出了不同的补铁启动时机,NDD-CKD和腹膜透析患者SF100 pg/L和（或）TSAT 20%时启动补铁治疗，血液透析患者SF 200 jjg/L和（或）TSAT 50%时应停止铁剂治疗1间，以 防止铁超载或铁中毒，因为铁超载增加器官功能障碍风险【”，167。 相对性铁缺乏贫血患者是由于铁的转运和利用障碍，循环铁含量不足 导致Hb合成障碍，但体内铁储存正常或较高。这类患者即使补充足 剂量的ESA也不能有效纠正贫血，甚至会发生ESA抵抗口8,168-169 。 虽然有指南曾建议对于相

38、对性铁缺乏肾性贫血在开始ESA治疗前或治 疗期间补充铁剂16,但ERBP指南指出，对于相对性铁缺乏CKD贫 血患者,补充铁剂可能避免或推迟ESA治疗,或提高ESA纠正贫血疗 效，减少ESA使用剂量1129 ,131O因此，我们推荐DKD贫血患者如 果存在相对性铁缺乏，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治 疗。另外，临床上还应注意的是，绝对性与相对性铁缺乏评估除上述 SF与TSAT水平外 骨髓铁染色是目前判断绝对性铁缺乏的金指标， 应予以重视。我们建议DKD非血液透析患者先口服补铁，如无效或不耐受再改用静脉补铁。其理由是：口服补铁成本低、更易管理168；口服补铁无创，可避免注射部位的并发症，

39、不会增加超敏反应和感 染率170；有研究表明透析患者口服铁剂与静脉铁剂疗效相似139-140；目前国内外指南与共识均建议DKD非血液透析贫血患者 先口服补铁13个月，如无效或不耐受再改用静脉补铁，而血液透析 患者建议静脉补铁【18 , 88 , 171 。目前没有证据表明血液透析患者合并 活动性感染时不宜使用静脉铁剂。一项包含22 820例成人血液透析患 者(含14 377例DKD患者)因细菌感染住院的研究发现,与入院前 接受静脉铁剂治疗但入院时停止使用静脉铁剂的患者相比，入院后继 续使用静脉铁剂与住院时间延长10.1( 9.7,10.5 )d比10.5( 10.3 , 10.7 )d ,P=

40、0.05 、30 d内与感染相关的再入院或死亡(比值比1.08 , 95% 670.961.22疣关也没有增加全因死亡的风险比值比0.86 , 95% C70.741.00)172。但有研究表明急性感染期静脉补铁可能 会损害中性粒细胞和T细胞功能14,173 2012年KDIGO指南及ERBP 均建议，活动性全身感染与持续菌血症患者避免使用静脉铁剂114/74。 故我们建议：急性感染期患者避免静脉补铁。值得注意的是，2022年 AHA、ACC、HFSA共同发表的心力衰竭指南建议，对于伴或不伴贫 血的缺铁患者如合并射血分数降低的心力衰竭，建议静脉补铁，以改 善心脏功能和生活质量口64。有证据表明

41、罗沙司他可增加铁利用、降 低铁储备、抑制铁调素表达，改善Hb和铁代谢，且罗沙司他联合口 服铁剂在多数肾性贫血患者达到与静脉补铁同样的效果口39-140 ,175 ；但罗沙司他治疗中何时联合铁剂治疗目前尚没有充分的循证医学证据, 有待今后进一步研究。III推荐意见21. DKD贫血患者在病情稳定,尤其准备选择肾移植时,应尽量避免 输注红细胞，减少输血反应的风险。（推荐级别：支持）22. DKD严 重贫血的患者若Hb低于60 g/L ,出现明显贫血症状、心力衰竭，以 及急需有创检查、手术等应急状态，建议权衡利弊后予以输血治疗。（推荐级别：支持）输血是治疗重度肾性贫血的主要方式。规范的ESA和铁剂治

42、疗可以有 效减少CKD肾性贫血患者的输血需求口8。有证据提示尿毒症患者如 计划选择肾移植，应尽可能避免输血，以减少移植后异体排斥反应的发 生风险口6。国内相关指南建议，肾性贫血患者在病情允许的情况下 应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险口7。如患者Hb低于 60 g/L ,或出现心力衰竭、炎症,以及急需有创检查、手术等应急状 态，或ESA治疗无效或存在短期内难以纠正ESA低反应性时应考虑输 注红细胞或输血治疗117 , 124 ,。为此，我们建议,对DKD严重贫 血的患者，若出现上述表现与适应证，建议权衡利弊后予以输血治疗。五、其他注意事项1. DKD患者启动贫血治疗前应注意排查其他系统性

43、疾病引起的贫血:DKD临床诊断一般以DM病史、尿白蛋白排泄量、肌好水平为依据1124, 但实际上部分DM或DKD患者可合并其他系统性疾病，如再生障碍 性贫血、骨髓增生异常综合征、自身免疫性疾病、单克隆免疫球蛋白 病、肿瘤相关肾脏病以及遗传性疾病（如镰状红细胞贫血、地中海贫 血）等，它们均可导致贫血18,因此，在启动DKD贫血治疗前，应 尽量排除上述非肾脏病引起的贫血，特别是对于难纠正的DKD贫血， 建议进行血液学、骨髓及血清免疫学检查等（见筛查部分）。2.注意 降糖药物对Hb的影响：二甲双肌可能影响Hb水平（见机制部分）， 故建议对长期接受二甲双肌治疗患者每年进行血清维生素B12的筛查, 以便

44、及时纠正口76 。早年一项临床研究显示，阿卡波糖可能与贫血有 关口77 ,其他降糖药物如格列苯版等均有发生自身免疫性溶血性贫血 的个案报道178 。因此在DKD肾性贫血治疗过程中应及时发现并予 处理。近年来发现新型降糖药如钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose co-transporter-2 , SGLT2 ）抑制剂、二肽基肽 酶 4 （ dipeptidyl peptidase 4 , DPP-4 ）抑制剂在治疗 DKD 过程中 对改善贫血也有帮助97。接受SGLT2抑制剂治疗后DKD患者Het 有所增加 179-180 。达格列净治疗T2DM患者后EPO水平升高，并在 24

45、周内达到稳定水平1181 。其机制可能与SGLT2抑制剂通过 Na+/K+泵降低三磷酸腺苜的消耗，缓解近端肾小管上皮细胞的氧化应 激，改善小管周围微环境缺氧，恢复成纤维细胞产生EPO的能力有关 22,18。另外，有研究显示DPP-4抑制剂可改善无铁缺乏的DKD 透析患者ESA抵抗指数182 。最新一项纳入100万例T2DM-CKD 回顾性队列研究发现，与单独使用二甲双服相比，二甲双服和DPP-4抑制剂联合使用可降低患者贫血发生的风险（风险比0.42 ,95% C70.180.99）183。有研究表明DPP-4可降低EPO活性，负向调节集落刺激因子活性和应激造血功能184-185 ,而DPP-4

46、抑制剂可拮抗上述作用，并通过抗氧化应激和抗炎作用改善贫血与ESA抵 抗186 188 。3.注意ESA及铁剂对糖化血红蛋白（hemoglobin A1cfHbA1C）的影响：A北是血糖监测的关键指标口24,189,其水平可能会受贫血及其治疗的影响口5 。有报道称DKD肾性贫血在治疗过程中使用ESA与外源性铁剂可能会导致新生红细胞增加，降低HbA1c 的百分比，景乡响HbA1c检测结果口5,156,190 。因此DKD患者贫血 治疗过程中不应仅根据HbA1c值进行降糖药物的剂量调整，建议使用 糖化白蛋白191 、全天多次测量血糖或连续血糖监测以正确评估DKD 血糖控制的实际水平。六、小结DKD肾

47、性贫血较CKD贫血发生更早、患病率更高，贫血程度更重， 纠正更难。DKD贫血不仅影响患者生活质量，同时可加速DKD进展、 增加CVD及死亡风险，加重视网膜及周围血管神经病变。DKD贫血 发病机制虽然与NDKD肾性贫血机制相似，但EPO不足与抵抗、铁 缺乏、微炎症更加突出，同时也与降糖药物使用、自身免疫功能紊乱 等相关。DKD肾性贫血应早筛、早查、早防、早治。DKD患者Hb 100 g/L时可启动贫血治疗，Hb 110 g/L应综合评估，酌情启动贫 血治疗。由于以罗沙司他为代表的HIF-PHI类药物口服便捷、治疗靶 点较多、安全有效，可改善铁代谢失衡，疗效较少受微炎症及ESA抵 抗的影响，因此建议在DKD患者贫血治疗中作为首选。另外，对难以 纠正的DKD贫血患者应尽量进行系统检查，查明贫血原因，及时治疗。 在纠正贫血过程中，应注意Hb控制目标值及升高速率，强调个体化 治疗方案。DKD患者在补充铁剂治疗时应注意判断绝对铁缺乏与相对 铁缺乏，并酌情处理。DKD贫