2023欧洲糖尿病饮食管理循证建议EASD-DNSG（全文）.docx

《2023欧洲糖尿病饮食管理循证建议EASD-DNSG（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023欧洲糖尿病饮食管理循证建议EASD-DNSG（全文）.docx（31页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023欧洲糖尿病饮食管理循证建议EASD-DNSG （全文）摘要糖尿病管理依赖于有效的循证建议，这些建议可为个人提供信息并增强其 管理健康的能力。除了糖尿病管理的其他重要手段外，饮食建议还具有改 善血糖水平、降低糖尿病并发症风险和改善健康相关生活质量的潜力。本 文更新2004年糖尿病营养管理建议，为卫生专业人员提供了循证指南， 为与患者讨论糖尿病管理（括2型糖尿病预防和缓解）提供参考。为提供这 一更新，委托对关键主题进行了新的系统综述和荟萃分析，并利用了现有 的更广泛的证据。加强并扩展了先前的建议，纳入了与饮食模式、环境可 持续性、食品加工、患者支持和2型糖尿病缓解相关的建议。采用GRADE

2、 方法，根据委托和确定的系统审查的结果，确定每项建议的证据确定性。发现表明：一系列食物和饮食模式适合糖尿病管理，对糖尿病患者的主要建议与对普 通人群的建议基本相似。重要信息是要食用加工程度最低的植物性食物，如全谷物、蔬菜、全水果、 豆类、坚果、种子和非氢化非热带植物油，同时尽量减少食用红肉和加工 肉、钠、含糖饮料和精制谷物。更新后的建议反映了当前的证据基础，如果得到遵守，将改善患者结局。管理饮食通常排除或最小化一种常量营养素或食物组的摄入，同时避免来 自其他饮食来源的能量摄入的补偿性增加。其他减重饮食侧重于减少份量, 或试图增加饱腹感和饱胀感。对已发表的研究荟萃分析进行系统的伞式 综述，比较2

3、型糖尿病患者用于体重管理的低能量饮食，并不支持任何特 定的减重饮食优于其他饮食（如低碳水化合物、高蛋白、低血糖指数、地中 海式、高单不饱和脂肪酸MUFA或素食）27。该证据表明，各种减重饮 食可与2型糖尿病同等有效地用于体重管理，前提是可遵循这些饮食并符 合蛋白质、脂肪、微量营养素和纤维摄入量的建议。有证据表明，与自行管理的以食物为基础的减重饮食的结果相比，使用全 膳食替代配方饮食产品（替代所有膳食）或部分液体膳食替代产品（替代每 天1-2餐）的低能量和非常低能量（ 3500 kJ/天上840 kcal/天）能量饮 食在减重和减少其他心脏代谢风险因素方面最有效27,28,48 0前瞻性试 验还

4、显示，干预组中最高的膳食替代（代餐）依从性与1年时达到2 7%体 重减轻目标的几率增加约4倍相关49。然而，许多人发现极低能量饮食 （1750-2300 kJ/天420-550 kcal/天）难以维持，而且它们并不比提供约 3400 kJ/天（810 kcal/天）的配方饮食产生更大的体重减轻48。对于肥胖， 通常提倡从4200 kJ/天或5000 kJ/天（1000-1200 kcal/天）开始的逐步减 量方法。尽管所有类型的饮食对体重管理都同样有效，但不同减重饮食的 健康风险可能不同。例如，极低碳水化合物生酮饮食与低血糖、酮症酸中 毒以及维生素和矿物质缺乏有关，而极高碳水化合物和低碳水化合

5、物生酮 饮食均与较高的死亡率有关50,51,52,53,54,55,56。具有完全饮食替代”诱导期的低能量营养完全配方饮食是实现2型糖尿病 缓解的最有效饮食方法27,44,57。虽然2型糖尿病的短期缓解是一个显 著且非常可取的结果，但体重管理的最终健康益处可能在很大程度上取决 于较低体重的长期维持。长期的低强度结构性方案，包括对改变食物选择、 饮食模式和身体活动的支持，以及对行为改变的心理支持，有助于维持新 的行为、与食物的关系和遵守饮食建议，可最终改善减重维持58,59。也 有一致的证据表明，在更快的早期体重减轻之后，长期的体重减轻维持效 果更好60。因此，通过持续激励和坚持，对更快减重有效

6、的治疗可能具 有长期价值；然而，优化减重-维持策略和支持的好处将是最大的45,61。 减重诱导期和维持期的饮食组成不一定相同47。饮食类型的选择取决于 支持患者的保健专业人员的技能和经验，以及糖尿病人对特定饮食类型的 热情。鉴于饮食依从性可能是社会和心理测试，因此需要卫生专业人员的 技能和共情，以提供一致、长期、循证的支持62。与所有医疗保健一样， 在考虑患者意愿、文化、背景和生活方式时，需要医疗专业人员和糖尿病 患者进行公开对话和共同决策。结合饮食和体育活动的强化生活方式干预（如可能）,已显示有利于体重减 轻和减少下游并发症。前瞻试验63,64,65,66,67,68采用部分替代餐进行 减重

7、诱导，并结合大力支持的体育活动训练（中等强度，每周175分钟）。 干预组中的完成者在1年时总体体重减轻8.6% vs. 0.7% ,在9.6年时总 体体重减轻6.0% vs. 3.5%（与对照组相比）。在体重减轻至少10%的受试 者中，血糖水平和其他心脏代谢风险因素改善，主要不良心血管事件64、 肾病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暂停和抑郁症 63,64,65,66,67,68侬生率降低。为减重或长期减重维持而处方的饮食需 要全面营养，尤其是对老年人而言。如果怀疑微量营养素摄入不足，也可 以处方微量营养素补充剂。使用抗高血糖和抗高血压药物需要在减重前、 减重中和减重后由保健

8、专业人员进行监测，以降低因能量摄入减少而引起 低血糖和低血压的风险。糖尿病管理中的碳水化合物摄入推荐只要满足与膳食纤维、糖、饱和脂肪和蛋白质摄入量有关的建议，各种碳 水化合物摄入量均是可接受的。中不推荐选择“低碳饮食”模式,比如生酮饮食。中应鼓励食用富含天然膳食纤维的食物。高每天应至少摄入35克膳食纤维（每干焦4g 1。中最低加工限度的全谷物、蔬菜、豆类、种子、坚果和水果应推荐作为膳食 纤维的良好来源。中当单靠常规饮食无法获得足够的膳食纤维时，应考虑高膳食纤维食物以及 补充剂。中可以推荐低升血糖指数/低升糖负荷饮食，前提是其营养组成（膳食纤维、 糖、饱和脂肪和蛋白质）符合总体饮食建议。中游离糖

9、或添加糖的摄入量应低于总热量摄入的10%。中非营养性甜味剂（NNS/Non-nutritive sweeteners ）可以用来代替食品和饮料中的糖。中碳水化合物计数可以是确定餐时胰岛素剂量的有效方法。中评论基于碳水化合物量、膳食纤维、NNS和血糖指数的推荐得到了 DNSG委托进行的已发表系统综述和荟萃分析的支持69,70,71,72,73。碳水化合 物计数的建议是基于最近的系统综述74,并且游离糖或添加糖的推荐是 基于现有的已发表的系统综述和荟萃分析75和世界卫生组织（世卫组织）的指导76,被认为与糖尿病管理相关。鉴于在糖尿病管理中可接受广泛的碳水化合物摄入量69,这些建议侧重 于碳水化合物

10、质量，质量的主要标志是食用的膳食纤维量。富含天然纤维 的饮食已被证明可预防心脏代谢疾病和过早死亡8,70。增加纤维摄入量 可改善血糖、胆固醇水平和体重，改善糖尿病管理70。当从低到中或高 纤维摄入量时，观察到了与血糖水平相关的最大益处。糖尿病、IGT或空 腹血糖受损者每天应摄入至少35 g纤维素70。有益的影响也注意到与 较低及更可接受的量相关（对一些人来说）70。天然高膳食纤维的食物有全谷物、蔬菜、豆类、种子、坚果和全水果。没 有迹象表明相对较高的富含纤维的碳水化合物食物摄入量与血糖水平不 佳或体重增加有关77,78,79,80。以高纤维食物为饮食基础似乎是适当的, 因为这类食物也是微量营养

11、素的良好来源，如叶酸、非血红素铁和硫胺素 81。在选择高纤维食品时，重点应放在加工最少且大部分完整的全谷物 上，而不是精研的全谷物产品，这些产品可能还添加了糖、钠和饱和脂肪。加工和碾磨全谷物似乎会降低其降血糖水平的能力82,83,84 0水果也是 如此，其中全水果以及切好的水果要优于那些保存在甜糖浆中、作为浓缩 物添加到加工食品中或果汁中的水果85。因为在对IGT或空腹血糖受损、 1型糖尿病或2型糖尿病的成人进行的对照试验中，从富含纤维的食物和 纤维补充剂中获得的益处之间没有差异70,当不能单独从饮食中获得足 够的纤维时，一些膳食纤维补充剂似乎是获得每天35 g纤维的合适方法。在满足添加糖、钠

12、和饱和脂肪的建议的情况下，纤维以外的碳水化合物质 量的其他标志也可提供糖尿病管理的指导3,76。这一点与制成品和复合 食品尤其相关，后者可能基于一种属性（如低糖）上市，但不符合其他建议。遵循低升糖指数或低糖负荷饮食可改善糖尿病患者的血糖水平和中间心 脏代谢风险因素71。高糖摄入，尤其是从含糖饮料中摄入210%的总能 量，会增加体重76,86、空腹血糖和胰岛素75,三酰基甘油87和尿酸 88糖尿病患者或有糖尿病风险的人群。高糖摄入也与代谢综合征89, 高血压90,痛风91和CVD 92风险增加有关，受试者包括糖尿病患者 或有糖尿病风险的人群。对于那些希望减少游离糖或添加糖摄入量的人来 说，用NN

13、S糖替代可能是一个合适的策略。非营养性含糖饮料在替代含 糖饮料时，可降低糖尿病患者或有糖尿病风险人群的体重和心脏代谢风险 因素72,并且与包括糖尿病患者在内的受试者的肥胖风险和心血管结局的降低相关73,减少量与标准护理水的减少量相似。碳水化合物计数是根据一餐中的碳水化合物量调整胰岛素剂量的一种方 法。1型和2型糖尿病基础追加胰岛素治疗方案中碳水化合物计数的目标 是，通过根据食物摄入调整胰岛素剂量，允许灵活选择膳食，而不会对代 谢控制和健康结局产生负面影响。碳水化合物计数可用作确定1型糖尿病 患者进餐时胰岛素剂量的技术。碳水化合物计数与成人HbA1c改善相关, 对严重低血糖或生活质量无不利影响7

14、4 o欧洲人的习惯性饮食由碳水化合物提供45%-55%的总能量。文献中对低 （较低）和高（较高）碳水化合物饮食的定义有很大差异。它们可以指每天 摄取的克数，或来自碳水化合物的膳食能量比例（总能量）。许多研究检 查低（较低）碳水化合物饮食是指 40%的总能量，而极低碳水化合物饮 食可以 30%的总能量或更严格。荟萃分析显示，当对完全营养的低碳水 化合物饮食进行正面比较时,它们与高碳水化合物（低脂肪）饮食一样有效, 在血糖水平、血脂、血压或体重管理方面没有任何具有临床意义的长期差 异69,93,94,95。一项针对2型糖尿病患者的试验荟萃分析也显示，用单 不饱和脂肪替代碳水化合物确实能改善血糖水平

15、、血脂和收缩压，还能减 轻体重96。这些发现与促进基于植物的低碳水化合物饮食的干预措施的 数据相吻合97。不推荐使用极低碳水化合物饮食（生酮饮食），因为在2型糖尿病预防和管 理中缺乏观察到的益处，并且存在潜在的安全性问题。极端的碳水化合物 限制与低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平升高69,98、低血糖、酮症酸中毒 以及维生素和矿物质缺乏50,51,52,53,54,55,56有关。从长远来看，这些 饮食很难遵循69,而且缺乏关于长期影响的证据99。在普通人群中进 行的长期观察性研究的证据表明，碳水化合物的低（ 40%总能量）和高（ 70%总能量）摄入量与更高的早产死亡率有关100,101,102

16、,103。如果糖 尿病患者自己选择将碳水化合物的摄入量降低到非常低的水平，那么在健 康专业人士的支持下进行这项工作非常重要104确保微量营养素和纤维 摄入量保持充足，饱和脂肪摄入量的增加不超过总能量摄入量的 10%105o强烈建议对碳水化合物（来自全谷物、蔬菜、水果和豆类）和脂 肪（不饱和而非饱和）的有益来源进行细致的教育。糖尿病管理中的膳食脂肪摄入量推荐膳食脂肪应主要来源基于植物的富含单不饱和及多不饱和脂肪酸脂质的 食物，如坚果、种子和非氢化非热带植物油。*低饱和脂肪和反式脂肪的摄入比例应限制 10%和 1%o为低当需要减少饱和脂肪酸，替代的良好选择应主要为基于植物性的含有n-6 和n-3脂

17、肪酸的多不饱和脂肪酸脂质，以及坚果、种子和非氢化非热带植物油中的单不饱和脂肪。低评论基于膳食脂肪的建议得到了以下支持：DNSG委托进行的已发表系统综述和荟萃分析106其他最近的综述107,108,109、世卫组织针对一般人群但被视为与糖尿病患者相关的指导105。食物供应中的许多食物中都含有或添加了膳食脂肪，但是对健康的影响E 决于其组成脂肪酸。本文的推荐针对普通人群的建议提倡食用主要含有植 物源单不饱和脂肪和多不饱和脂肪的食物，而非饱和脂肪或反式脂肪。这 可以通过使用未氢化的非热带植物油（如橄榄油、油菜籽/菜籽油、大豆油、 向日葵油、亚麻籽油）和食用种子、坚果、鱼和鳄梨/avocado来实现，

18、同 时限制肉类和加工肉类、黄油、椰子产品或棕桐油中的脂肪。专家组的建议是，饱和脂肪的总摄入量低于总能量的10%。建议减少饮食 中的饱和脂肪，主要是因为它们可能会升高低密度脂蛋白胆固醇浓度，这 与动脉粥样硬化和CVD之间存在因果关系108,110,111o尽管不同饱和 脂肪酸与CVD风险标志物之间的关系可能存在差异，但在考虑临床结果 时并不明显。止匕外，不同类型的饱和脂肪经常出现在相同的食物中。因此， 建议促进总饱和脂肪的减少似乎是恰当的。虽然食物基质可能在饱和脂肪 摄入和血脂水平之间的关联中起潜在作用112,但在这方面没有足够的证 据为建议提供依据。专家组建议，反式脂肪的总摄入量低于总能量的1

19、 %o有一些证据表明， 反式脂肪与冠心病(CHD)发病率之间的关联可能是由于摄入了工业生产的 反式脂肪，而非反刍动物(ruminant fat用旨肪中天然存在的反式脂肪113。 然而，鉴于大多数队列研究中报告的反刍动物源性反式脂肪摄入量很少， 因此无法排除与摄入量相关的潜在危害。因此，目前的建议似乎应该提倡 减少总反式脂肪114。各国针对食品行业使用部分氢化脂肪的监管努力， 已被证明有助于减少反式脂肪的人群摄入量114。当减少饮食中的饱和脂肪和反式脂肪时，专家组的建议是，如果被替代， 应使用基于植物的多不饱和脂肪和单不饱和脂肪。除与用不饱和脂肪代替 饱和脂肪有关的血脂改善之外106,108,1

20、15对包括一些糖尿病受试者的 随机试验的系统综述，已确定了此类替代的额外心脏代谢益处107,116。 用多不饱和脂肪替代饱和脂肪可降低HbA1c、空腹血糖浓度和肝脂肪含 量，并改善胰岛素抵抗的稳态模型评估(HOMA-IR) 107o用主要来自植 物来源的单不饱和脂肪替代也与改善HbA1 c和HOMA-IR有关口07o虽 然用多不饱和脂肪而非单不饱和脂肪代替饱和脂肪的证据似乎更有力，但 这些脂肪存在于相同的食物来源中，如植物油、坚果和种子。基于植物的 单不饱和脂肪应提供最大比例的总膳食脂肪。根据多不饱和脂肪的性质， 应推荐同时含有n-6和n-3脂肪酸的脂肪，其中较大比例来自富含n-6脂肪酸的来源

21、。饱和脂肪也可能在高纤维食物摄入量较高的饮食中被取代117,如蔬菜、 全谷物、豆类和全水果，详见碳水化合物建议。这种饮食变化可能会增加 多不饱和脂肪酸:饱和脂肪酸的比例，这也与CVD风险的降低有关106。重要的是，饱和脂肪不应被快速消化的碳水化合物如糖和简单淀粉所取代用含有不饱和脂肪的食物和植物油（例如橄榄油和油菜籽/菜籽油）或高纤 维食物取代饱和脂肪含量高的食物，可能对促进健康的饮食习惯有益119, 并符合促进不饱和脂肪酸食物来源的更广泛的饮食建议。坚果（包括花生） 的不饱和脂肪含量较高，来自心血管结局试验的证据表明，在地中海饮食 模式中添加混合坚果（30g/天）可减少主要心血管事件120

22、o来自前瞻性队 列研究的数据表明，在包括一些糖尿病患者在内的研究中，坚果总摄入量 与CVD和CVD总死亡率、CHD和CHD死亡率、卒中死亡率和房颤的降 低有关121。在糖尿病治疗中使用n-3补充剂的证据显示,对减少CVD没有或几乎没 有益处116;但是，有一些人支持建议定期食用富含脂肪的鱼类，以此作 为降低糖尿病患者冠心病风险的额外方法122。对于那些超重或肥胖者而 言，减少饱和脂肪（如黄油、饼干、蛋糕）而不进行替代可能是减少能量摄 入的一个有用策略。介绍糖尿病管理(包括2型糖尿病的预防和缓解)依赖于有效的循证建议，这些 建议可为个人提供信息并增强其管理健康的能力。精心设计的饮食建议和 营养治

23、疗对于提高预期寿命和质量至关重要。然而，大量可用的营养信息 质量参差不齐，在最佳方法方面引发争议，并可能混淆糖尿病患者和医疗 专业人员。这些针对糖尿病管理的新饮食建议由欧洲糖尿病研究协会(EASD)的糖尿 病和营养研究小组(DNSG/ Diabetes and Nutrition Study Group)制定。 这些建议以简短的章节介绍，通常依靠详细的预先公布的系统审查和荟萃 分析，这些审查和分析是由DNSG委托的，并由具有相关专门知识的独立 小组进行。这些建议是在DNSG内部进行陈述和广泛讨论后最终确定的。 它们是为治疗糖尿病并为其提供建议的医疗专业人员(包括接受过或未接 受过饮食培训的人员

24、)设计的，取代了先前的推荐1。重要的是要了解，饮食建议的撰写是为了提供可能有益于大多数糖尿病人 的指导。它们构成了营养治疗的起点，所有糖尿病人都需要并理应获得营 养治疗。为每位患者取得最佳效果还取决于医疗专业人员的培训和人际交 往技能。由于很少有人能够对其生活方式做出突然、永久或根本性的改变, 因此医疗专业人员必须判断并与患者讨论如何应用这些建议，以便为每个 糖尿病患者获得最大获益。糖尿病管理中的蛋白质摄入推荐对于体重正常且稳定的65岁以下且eGFR 60 ml/min/17.3m八2的糖尿 病患者，推荐蛋白质摄入量占比总热量10%-20% ; 65岁及以上的患者, 推荐蛋白质摄入比例应适当增

25、加（总热量的15%-20% X。低对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，如果eGFR 60 ml/min/1.73mA2 , 可以推荐在短期内（最多12个月）摄入23%-32%的蛋白质。低 对于中度糖尿病肾病患者（3a期:45eGFR总能量的20%进行长期研究。因此,不建议长时间使用高蛋白饮食（ 20%的总能量），除非是为了减重 而遵循低能量饮食。同时，摄入低于10%的总能量会有蛋白质缺乏的风险。老年人可能需要更高的蛋白质摄入量但总能量的15%）,以维持肌肉质量 并避免肌少症125,126。在中度至重度肾病（eGFR 60ml/min/1.73 m2）成年人蛋白质摄入量增加后长 达2年的研究中，肾功

26、能未受到不利影响123。饮食中蛋白质的良好来源是乳制品和乳制品替代品、豆类及补充全谷物、 鸡蛋、鱼、家禽和瘦肉。在2型糖尿病患者中进行的临床试验中，没有充 分证据表明优先摄入动物或植物蛋白。然而，高动物蛋白饮食可能会超过 饱和脂肪摄入量（总能量的10%）的推荐值，对于富含植物蛋白的饮食, 血清胆固醇浓度和血糖控制标记物通常较低口 27,128 0糖尿病管理中基于食物的方法推荐 尽管鼓励享用各种营养丰富的食物，但有一些关键的食物可以作为基本膳 食和零食：最低限度加工的全谷物和全谷物食品，推荐用于改善血糖控制、降低心血 管风险因素以及降低体重。中新鲜的蔬菜、水果，推荐用于改善血糖控制以及降低心脏代

27、谢风险因素。中豆类，推荐用于改善血糖控制和其他心脏代谢风险因素。沔低 坚果和种子，推荐可用于改善血糖控制和其他心脏代谢风险因素，而不会 增加肥胖的风险。中评论DNSG委托进行的系统审查和荟萃分析为基于食物的方法的建议提供了 支持，其中包括更广泛的人群，包括糖尿病患者或有糖尿病风险的人群 70,129,130以及关于这些食物和相关结果的更广泛的证据 85,131,132,133,134,135,13610全谷物全谷物是那些以与完整谷物相同的比例保留松皮、胚乳和胚芽，但可能已 经脱皮的谷物。常见的全谷物包括糙米、全麦、黑麦、燕麦和大麦。增加 全谷物的摄入量（包括用全谷物代替精制谷物）已被证明可改善

28、2型糖尿病 和IGT1型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的血糖水平、心脏代谢风险因 素和体重测量70。全麦食物的摄入有利于CVD和高血压的治疗137, 以及2型糖尿病发病率下降（下降10-22%）和其他非传染性疾病或死亡率 结局8。目前食品供应中的全麦产品可能比过去更多地加工了添加的糖、 钠和饱和脂肪。此外，有新的证据表明，加工和碾磨全谷物似乎会降低其 降低血糖的能力82,83,84。因此，建议摄入加工程度最低且大部分完整 的全谷物，而非添加了精细研磨的全谷物的产品。全蔬菜和水果在基于食物的饮食建议中，较高的蔬菜和水果摄入量仍然是一个普遍建议。 不限于糖尿病患者的前瞻性队列研究的可用证据表明，每天

29、每200 g蔬菜 和水果可降低约10%的CHD、中风和总死亡率风险，而总CVD和癌症风 险降低较小但仍显著。对于大多数与每天摄入高达800 g蔬菜和水果相关 的结果，剂量反应效应是明显的85。特定的水果和蔬菜（水果来源中的柑 橘、苹果和梨，以及葱属、胡萝卜、十字花科和绿叶蔬菜来源）与总CVD、 CVD死亡率、CHD、CHD死亡率、中风、中风死亡率和全因死亡率呈负 相关85,135。包括糖尿病患者在内的RCT结果表明，随着蔬菜和水果摄 入量的增加，收缩压降低75 ; HbA1c随着浆果摄入量的增加而降低 136;以及随单独摄入水果（尤其是浆果）的摄入量增加，空腹血糖、收缩 压、低密度脂蛋白胆固醇

30、和BMI降低75,136。前瞻性观察性研究的结 果表明，对于根茎类蔬菜来说，烹饪方法是2型糖尿病和高血压的主要驱 动因素，煮土豆和烤土豆则没有关系，但炸土豆和腌土豆与2型糖尿病的 发生呈正相关138。与榨汁相似，100%果汁有益的证据似乎仅限于从单 块水果（4150 ml）中获得的摄入量水平89,90。虽然建议摄入全蔬菜和水 果，但如果摄入量很高，糖尿病患者可能需要考虑全蔬菜和水果提供的可 快速消化（吸收）的淀粉和糖。在这种情况下，摄入更多的绿叶蔬菜而不 是块根蔬菜，或者摄入升糖温和的水果，如浆果（5克糖/100克）、柑橘类 水果（7-9克糖/100克）以及苹果和梨（10克糖/100克）可能有

31、用。豆类豆类包括豆类（如豆类、豌豆、鹰嘴豆和扁豆）、含油种子豆类（如大豆、花 生）和新鲜豆类（如豌豆、四季豆）。RCT结果显示中位摄入量为120-132g/ 天杯/天）的豆类，可降低血糖标志物（HbA1c和空腹血糖）、既定 脂质指标（LDL-胆固醇、非高密度脂蛋白HDL-胆固醇）、收缩压和体重 139;以及中位摄入量为25g/天的大豆蛋白，可降低总胆固醇和低密度 脂蛋白胆固醇131,132。包括一些糖尿病受试者在内的大型前瞻性队列研 究的可用证据表明，豆类与总CVD、CHD和高血压以及肥胖发生率的风 险较低相关129。在荟萃分析中，豆类的较高摄入量并未降低2型糖尿 病发病率129,140,14

32、1。坚果和种子坚果包括树坚果，如杏仁、胡桃、开心果、山核桃、巴西坚果、腰果、榛 子、澳洲坚果和松子。花生（一种含油种子豆类）也经常被包括在坚果的评 估中。中等风险因素的RCT结果表明，中位摄入量为50-67g/天时，既 定脂质目标（LDL-胆固醇、总胆固醇、三酰甘油）133,142/43和糖化血 红蛋白（HbA1c ,空腹血糖）的标志物144,无需担心相关的肥胖增加或体 重增加或其他肥胖指标134减少。由不限于糖尿病患者的前瞻性队列研究 补充的大型临床事件RCT的可用证据表明在地中海饮食模式中添加混合 坚果（30g/天）可减少主要心血管事件120,且坚果总摄入量与较低的 CVD和CVD总死亡率

33、、CHD和CHD死亡率、卒中死亡率和房颤风险相 关121。虽然关于整粒种子摄入量的证据较少，但可比营养概况和作为配 料或零食的位置表明，其摄入量与坚果的摄入量具有相似的益处。糖尿病管理中的传统饮食模式和治疗性饮食推荐：建议采用多种饮食模式，强调全谷物、全蔬菜和水果、豆类、坚果、种子 和非氢化非热带植物油的消费，同时尽量减少肉类（尤其是红肉和加工肉1 含糖饮料、糖果和精制谷物的消费。这些模式包括：地中海饮食模式用于改善血糖和其他心脏代谢危险因素（。中），用于 降低心血管疾病和全因死亡率的风险。低一。中北欧饮食模式用于改善BMI（。高）和其他心脏代谢危险因素（ 。低一。中），降低心血管疾病的风险。

34、低一。中素食饮食模式用于改善血糖和其他心脏代谢危险因素。中评论传统饮食模式传统饮食模式的建议来自DNSG委托进行的已发表的系统综述和荟萃分 析，其中包括地中海沿岸更广泛的人群，包括糖尿病患者或有糖尿病风险 的人群145,北欧5和素食主义者146,147饮食模式，以及与糖尿病患 者饮食模式相关的更广泛证据，包括进一步的系统综述142/48,149, RCTs120,142,150,151,152和前瞻性队列研究153,154,1550地中海饮食模式地中海饮食模式的特点是蔬菜、豆类、全谷物、水果、坚果和特级初榨橄 榄油消费量高，鱼类和葡萄酒消费量适中，而红色和加工肉类、加工食品 和添加糖的消费量低

35、156,157。RCT结果显示空腹血糖、体重、低密度 脂蛋白胆固醇、三酰甘油和血压降低142,148和减少降糖药物的需要 151/52。在随机前瞻性PREDIMED研究中，视网膜病变（而非肾病）减 少150。非特定人群但包括一些糖尿病患者的观察性前瞻性研究表明，地 中海饮食模式可减少主要心血管事件120,145和冠心病死亡率145,并 且与全因死亡率的进一步降低149、心血管死亡率、中风发病率和死亡率 145有关。此外，在包括大部分糖尿病受试者的一级和二级预防CVD试 验中，地中海式饮食已显示出对CVD和死亡率发生率的有益影响 120,158。北欧（Nordic ）饮食模式北欧饮食模式，也称北

36、欧饮食（Nordic diet） 159,新北欧饮食（New Nordic Diet ）口60,健康北欧饮食（the Healthy Nordic diet ）161,162 和波罗的海饮食（Baltic Sea Diet） 163,强调全谷物（尤其是黑麦、大 麦和燕麦）、浆果、其他温带水果（尤其是苹果、梨）、蔬菜（尤其是根、十字 花科）、豆类、鱼类、坚果和油菜籽/菜籽油（作为主要的脂肪来源）以及低脂 肪乳制品160,161,163,164。RCT是在高危人群中进行的，但不是专门 针对糖尿病患者。结果显示低密度脂蛋白胆固醇和其他已确定的脂质目标 （非高密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白B）以及心脏代谢

37、风险因素（胰岛素，体 重，BMI ,收缩压和舒张压）降低5。来自不限于糖尿病患者的大型前瞻 性队列研究的可用证据表明，北欧饮食模式与总CVD、CVD死亡率、癌 症死亡率、CHD和卒中的较低风险相关5。素食饮食模式素食主义者的饮食模式排除了一些或所有的动物性食物，强调水果、蔬菜、 豆类和全谷物的消费，并排除肉类、家禽或鱼类。乳蛋素食主义者的饮食 模式包括奶制品和鸡蛋，而（纯）素食主义者的饮食则不包括所有动物产 品。素食饮食模式的RCT结果显示，糖尿病患者的HbA1c、空腹血糖、 LDL-胆固醇、非HDL-胆固醇、体重、BMI和腰围均下降146。不限于 糖尿病患者的大型前瞻性队列研究的可用证据表明

38、，素食饮食模式与降低 CHD发病率和CVD死亡率相关147。治疗性饮食尽管已发表的系统综述和荟萃分析是由DNSG委托进行的6,165,但对 于治疗性饮食模式，未提出具体建议。停止高血压的饮食方法（DASH）治疗性饮食DASH的饮食模式主要旨在降低血压，强调水果、蔬菜、无脂肪或低脂肪 乳制品、全谷物、坚果和豆类，并在限制钠摄入的情况下限制总脂肪和饱 和脂肪、胆固醇、红肉和加工肉、糖果和添加糖（包括含糖饮料）的摄入。 不限于糖尿病患者的RCT结果显示收缩压和舒张压以及HbA1c、空腹血 浆胰岛素、体重、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇下降6（。低至e中）。不限于糖尿病患者的大型前瞻性队列研究的可用证据

39、表明，DASH 饮食模式与总CVD、CHD和卒中风险降低相关6（。低）。组合治疗性饮食组合膳食模式或膳食组合是一种基于植物的膳食模式，强调由四种降低胆 固醇的食物/成分（坚果、来自大豆或其他豆类的植物蛋白、粘性可溶性纤 维和植物苗醇）加上高MUFA含量的植物油组成的组合，所有这些食物/成 分均已在加拿大、美国和/或欧洲获得批准，可降低胆固醇或冠心病风险 134,166,167,168,169,170,171o RCT是在高危人群中进行的，但不是 专门针对糖尿病患者。结果显示低密度脂蛋白胆固醇浓度165,以及其 他已确定的脂质指标（总胆固醇和非HDL-胆固醇、三酰甘油和载脂蛋白b 的浓度）、心脏

40、代谢风险因素（收缩压和舒张压、c反应蛋白CRP）（e 中度至高度），以及估计的10年冠心病风险165（。很低）降低。 在接受他汀类药物治疗6周的2型糖尿病和冠心病患者中进行的一项非随 机研究支持了这些对非糖尿病患者的影响172。还显示HbA1c、空腹血 糖、三酰甘油、腰围和BMI的相关降低155。来自不限于糖尿病患者的 大型前瞻性队列研究的可用证据表明，组合饮食模式与总CVD、CHD、 慢性心力衰竭153、癌症死亡率和全因死亡率154的减少相关，分组分 析中无糖尿病状态的相互作用。环境可持续性与糖尿病管理可持续饮食（sustainable diets ）有助于今世后代的粮食和营养安全，对 环境

41、的影响尽可能小。与针对普通人群的建议一样，针对糖尿病患者的建 议应认识到推广某些食物、营养素和饮食模式对环境的影响173。鉴于一 些食品生产过程中产生的二氧化碳等环境排放物的变化很大174,专家组 希望这些建议与支持地球健康的食物系统相一致。本文旨在就2型糖尿病预防和糖尿病管理的宏量营养素、食物、饮食模式 和更广泛的生活方式提供循证建议和评论。关于常量营养素和体重的建议, 主要来自与糖尿病患者相关的证据。营养建议需要在人们饮食的背景下应 用，因此关于糖尿病预防、食物、饮食模式和生活方式的建议来自包括糖 尿病患者在内的更广泛的人群。有关这些建议的详细发展情况，请参阅电 子补充材料(ESM)连同A

42、GREE报告清单2。本文使用了 GRADE方法， 根据委托进行的系统审查的结果，对每项建议的证据确定性进行了评论。 确定性与观察到的效应的一致性有关，而不是该效应的大小。每一项建议都被评为eee极低、冲等局I随着新的研究证据的出现，极低的确定性最有可能随着时间的推移而改变。证据的确定性决定了建议的措辞。然而，鉴于所提建议的多样性，措辞存 在一定的不同。不应孤立地考虑建议。被视为具有有益属性(如低能量含量) 的加工食品和复合食品，只有在它们的整体组成与膳食纤维、糖、饱和脂 肪和蛋白质的推荐值一致时,才应予以推荐。这些建议不包括与对营养建 建议鼓励摄入植物性和最低限度加工的食物，并限制游离糖、钠和

43、饱和脂 肪。除改善健康，植物性和最低限度加工的食品被认为对环境的影响最低 175,176。基于此类促进健康且对环境影响较小的食物的饮食可以支持欧 洲和其他国家的可持续饮食，这些国家利用这些建议为其糖尿病管理的饮 食建议提供参考。需要采取广泛的支持性举措，在个人和家庭层面促进可持续饮食。这些措 施包括减少食物浪费177和一次性塑料178。随着对可持续发展认识的 提高，它在保护地球健康方面179和塑造未来的可持续饮食建议方面的重 要性也将提高。食品加工和糖尿病管理几乎所有的食物都经过一些加工，即使只是清洗或去皮。加工对于通过减 少微生物腐败或氧化降解来保存食物很重要81。历史上，延长食品寿命 的加

44、工使用无机添加剂，如盐或亚硝酸钠，对消费者有潜在的危险作用。 有机防腐剂现在常用于加工食品，其他技术也在使用，如冷冻，这是一种 无害的替代方法，可以保存食品中的营养成分。现在，食品加工也通过改 变食品的外观和味道，或者让它们更容易准备食用，来提高食品的商业价 值。加工方法可能会添加人造成分，也可能会去除食物的天然成分。食品 加工，以确保食品安全，并提高食品的吸引力，现在是司空见惯；然而, 食物加工对饮食的总能量和营养摄入的影响需要进一步研究。超加工食品是不再类似于其天然成分的食品。相反，它们是通过将食品中 的物质与添加剂相结合的一系列工业过程制造出来的180。超加工食品可 能含有高能量密度、添

45、加的糖、钠以及饱和和反式脂肪酸，而纤维、蛋白 质、微量营养素和植物化学物质含量较低。超加工食品的例子有含糖饮料、 巧克力、鸡块、薯条和薯条以及甜早餐麦片。不幸的是，目前还没有一个 科学的分类系统来确定哪些食物可以进行最低限度的加工或超加工，或者 许多食物加工技术可能影响健康的机制。最近的调查表明超加工食品的摄 入量正在增加181,这些是高收入国家膳食能量的主要来源182。未证 明因果关系的观察证据表明，摄入更多超加工食品与不良健康后果相关, 包括死亡率增加、冠心病、2型糖尿病和某些癌症 183,184,185,186,187,188,189,190o至I目前为止，很少有考虑食用超力口 工食品对

46、健康影响的随机试验191。虽然这是一个值得关注的潜在领域, 但在针对这些产品提出具体建议之前，需要对摄入超加工食品对健康的影 响有更深入的机理理解。目前的最佳建议是，促进食用经最低限度加工的 植物性食物，如全谷物、蔬菜、全水果、豆类、坚果、种子和非氢化非热 带植物油，同时尽量减少肉类（尤其是红色和加工肉类）、含糖饮料、糖果 和精制谷物的消费。患者支持和糖尿病管理营养治疗将很大一部分责任放在糖尿病患者的自我管理上，这可以视为一 项艰巨的任务192。确定食物质量，或膳食的能量或碳水化合物含量，与 放弃自己的日常生活和喜爱的食物一样，都是固有的困难。因此，成功的 营养治疗的一个关键目标是为糖尿病患者提供自我管理的工具和支持 193。重要的是，卫生专业人员应将这些基于证据的饮食建议转化为切实 可行的建议。跨越知识和态度、技能和能力的干预措施已显示出改善的糖 尿