：中国成人重症患者镇痛管理专家共识.docx

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1、最新：中国成人重症患者镇痛管理专家共识【前言】疼痛是指与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪 体验，当患者表现不适时需要考虑存在疼痛。重症患者遭遇疼痛的比 例很高，安静时中重度疼痛的发生率为33% 51%，接受各种操作 治疗时疼痛的发生率以及严重程度进一步增加0 0疼痛可引起严重负 面效应，如心肺损伤、免疫抑制等，需要积极控制。目前阿片类 药物是首选的镇痛药物，临床常用的阿片类药物见表1。然而面对 具体的临床情况，临床医师如何选择镇痛策略仍存在较大差异。为进 一步规范临床问题导向的合理镇痛策略，笔者依据国内外最新的研究 进展及专家意见，归纳和总结21个有关镇痛的临床问题，依据牛津 循证医

2、学中心2011版证据质量评估工具制定本共识。表1重症患者常用阿片类镇痛药物特点阿片类药物起效时间 (min)半衰期负荷剂量维持剂量注意事项吗啡5-103yh2 4 mg230 mg/h剂量蓄积可造成肝肾功能损伤：可引起组织胺释放布托啡诺1-24.75.8 h510 mg10*20 pg/min有肝肾损伤的患者应减少初始剂量，随后的剂埴依据患者反 应调整：该药会增加肺血管阻力，增加心脏负担芬太尼1-227 h0.35 0 5 pg/kg0.7-10 pg/ (kgh)剂埴落积可造成肝功能损伤：不择放组股：较之吗啡，更少 出现低血压瑞芬太尼卜3310 min0.51 pg/kg. /v ( 1 m

3、in)0.02-0 15 pg/ (kg*mm)对肝肾功能无损害：若实际体质量130%理想体质量，使 用理想体质量计算用量舒芬太尼1-3I3h().20.5 pg/kg0.2*0 3 pg/ (kg*h)剂量个体差异性较大,需个体化给药：该药分布半衰期短， 代谢半衰期长，长期使用可能增加机械通气时间方法学一、确定共识范畴专家组通过开放式讨论、问卷调查以及个人访谈的方式提出了一系 列该领域中具备争议或不确定性的临床问题，并通过评估问题的重要 凝血功能障碍、骨髓抑制等情况，甚至可能会导致消化道出血、穿孔 等情况。问题5 :非药物镇痛策略能用于重症患者？（一）背景镇痛药物是重症患者疼痛管理中的基本手

4、段，但常伴随不良反应。 除药物镇痛外，临床上开始使用音乐、按摩、针灸、心理疗法、冷热 敷等非药物镇痛策略，用于帮助患者减少疼痛和焦虑，但是非药物 镇痛是否能辅助重症患者镇痛，仍需要根据循证医学证据进一步进行 判断。（二）证据总结3项RCT显示音乐疗法可以显著减轻疼痛【31-33,其中1项显示 音乐疗法还可以显著降低焦虑等发生率J项纳入18项RCT共1173 例患者的系统评价显示，音乐治疗可有效减轻成年重症患者的疼痛Ml。 按摩治疗也可以降低术后转入重症患者的镇痛评分35-37。对于重症 患者，与非针灸干预组相比，针灸干预组患者的镇痛评分更低，镇痛 达标率更高 镇痛达标时间更短，不良反应如恶心呕

5、吐、低血压等发生 率明显下降38。止匕外，有研究表明冷热敷治疗也可以减轻患者镇痛程 度39-4。虽然纳入研究多为RCT，但考虑各研究结果精准度较低， 偏倚风险较大，因此笔者将证据等级降为中等质量。（三）专家共识推荐采用非药物镇痛（音乐、按摩、针灸、心理疗法等）作为重症 患者的辅助镇痛方式（中等质量证据，强推荐）。（四）实施的注意事项在非药物镇痛治疗过程中，要掌握非药物镇痛措施的适用对象，选 择适合患者的非药物镇痛措施。对于具有严重的情绪问题、精神病史 患者，采用非药物镇痛可能会影响患者生活质量甚至适得其反。问题6 :患者自控镇痛能否用于重症患者？（一）背景患者自控镇痛(patients con

6、trol analgesia , PCA)是一种新型给药方式，容许患者自行通过微量注射泵按需获取设定剂量的镇痛 药物，达到及时缓解疼痛的目的。PCA具有个体化及时给药的优 势142-43,目前在术后患者中应用广泛，然而是否对重症患者有益, 仍需要根据循证医学证据进一步进行判断。（二）证据总结共11项RCT比较了术后转入ICU的PCA和非自控镇痛143-53, 其中8项RCT研究结果显示重症PCA可显著降低患者的疼痛评 分43 , 45-49 , 51-52, 1项RCT报告自控镇痛模式有效提高患者舒 适度评分53 , 1项RCT报告了减少恶心呕吐等不良反应的发生 率49.icu自控镇痛报告不良

7、反应的RCT较少，还需更多的临床试 验探索。考虑到上述纳入研究证据体内目标人群、干预措施以及结局 指标异质性较大，研究结果精准度较低，因此笔者将证据等级降为中 等质量。（三）专家共识对有自控能力的重症患者，可采用自控镇痛方式（中等质量证据， 弱推荐）。（四）实施的注意事项（1）采用自控镇痛时，需注意患者的认知功能、血流动力学参数和 既往阿片类药物用药史，综合评估患者是否具有自控镇痛行为能力； （2）向患者充分说明镇痛泵的结构，使用方法及镇痛的原理；（3） PCA 药物的不良反应尚未能完全消除，应加强对自控镇痛患者的巡视。问题7:多模式镇痛是否更有利于重症患者？（一）背景多模式镇痛是通过联合不同

8、作用机制的镇痛药物和方法，阻断疼痛 病理生理机制的不同时向和靶位，减少外周和中枢敏感化而获得较佳 的疗效54。目前关于重症患者的多模式镇痛治疗存在诸多不足与分歧, 需要根据循证医学证据进行判断。（二）证据总结共6项RCT比较了多种药物联合镇痛或多种镇痛方式联合镇痛 与单一药物镇痛或单一镇痛方案的差异55-60。所有RCT针对重症患 者进行，均报告了镇痛评分55-6。,其中，2项RCT研究结果表明药 物联合镇痛可以显著降低患者视觉模拟评分（visual analogue scale , VAS）55 , 5引。2项RCT报告了恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸 抑制等副作用 56-57。 除了药物在多模式

9、镇痛中应用以外，临床上使 用的音乐、按摩、针灸、心理疗法、冷热敷等非药物参与的多模式镇 痛策略，也可用于帮助患者减少疼痛和焦虑，减少不良反应的发生率。考虑到上述纳入研究结果精准度较低，加之研究存在较大异质性，因 此专家组将证据等级降为中等质量证据。（三）专家共识对重症患者建议采用多模式镇痛以加强镇痛效果和减少副作用发 生（中等质量证据，弱推荐）。U!多模式镇痛在临床使用时应根据患者的实际情况，包括身体状况、 经济基础和个人意愿等与临床镇痛需求进行衡量。同时也需要注意各 种镇痛药物以及镇痛方式的副作用。三、不同疾病状态的镇痛问题8 :意识障碍患者如何实施镇痛治疗?（一）背景镇痛药在意识障碍患者中

10、的运用仍缺乏高级别循证医学证据，随着 近年来新的研究证据出现和认识更新，临床医师明确了在这些情况下 应用镇痛药物不仅在于提高患者舒适度，更重要的是降低脑部氧耗， 降低颅内压力，发挥脑保护作用，但具体如和镇痛需要循证医学证据。（二）证据总结在ICU内接受机械通气的意识障碍尤其是合并重症脑损伤的患 者中实施镇痛治疗非常常见。其目的不单是减少了患者躁动和改善 人机协调性，还可以减少应激时循环动力学波动导致的脑内血流改 变62,降低颅内压和脑代谢，从而发挥脑保护的作用63。另外当 这类患者需要接受低温治疗的时候，标准流程几乎都联用了镇痛药物 来控制寒战侬。上述有关疗效与安全性的研究证据多数来自系统评价

11、, 但是因其纳入研究的样本量有限导致Meta分析的精准度受损，加之 研究本身存在一定程度的偏倚风险，故将证据整体降级为中等质量证 据。至于具体的镇痛策略，已有RCT研究评估了镇痛在意识障碍患 者中的作用65-66。Bourgoin等图的研究发现对于接受机械通气的重度脑损伤患者, 在咪达理仑镇静的基础上，氯胺酮镇痛组与舒芬太尼镇痛组2组患者 的颅内压和脑灌注压无显著差异。氯胺酮组在治疗第3天和第4天的 心率显著高于舒芬太尼组，舒芬太尼组在第一个治疗日需要更多的液 体和血管升压药64 0潘小东等项研究发现以右美托咪定镇静的基础 上，相较于芬太尼组，布托啡诺组对创伤性卢页脑损伤的患者疼痛评分 和生命

12、体征的改善更加明显，但机械通气时间、ICU住院时间、住院 时间等临床结局及不良事件均无显著差异。虽然这两个研究纳入患者 数量较少，干预措施及主要观察终点不一，但均主要选择阿片类药物 进行镇痛治疗，且在研究过程中观察到其对呼吸循环抑制的副作用较 少，甚至有改善氧分压，减少循环波动等的获益。上述RCT研究证 据因样本量小，偏倚风险高，以及证据体的精准度受损被降级为低质 量证据。（三）专家共识1 .对接受机械通气的意识障碍患者，应予以镇痛治疗（中等质量 证据，强推荐）。2 .对机械通气的意识障碍患者，建议使用阿片类药物进行镇痛治 疗（低质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项针对意识障碍患者，强调密

13、切监测的必要性。除了常规的生命体征 和疼痛评分外，更需要结合患者卢页脑功能指标的监测，如颅内压、脑 血流、脑电图等来调整镇痛深度。问题9 :接受机械通气的哮喘/COPD患者如何实施镇痛治疗？（一）背景哮喘/慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ,COPD）急性发作的患者主要以呼气流速受限为主要病理生 理特点,部分患者需要接受机械通气治疗。合适的镇痛不但可以提高 患者舒适度，改善人机协调性，更关键的是可以避免过高的呼吸频率 而导致肺过度充气，但具体的镇痛策略尚不明确。（二）证据总结6项RCT评价了不同镇痛策略对COPD患者的影响【67-72

14、。其中2项研究比较了实施镇痛镇静与不实施镇静镇痛对预后的影响167 , 7。1，4项在镇静的基基础上比较镇痛与不镇痛对预后的影响e8-69 , 71-72。虽然这些研究中纳入样本量较小，具体镇痛策略和主要研究终 点也不统一，但结果均提示针对机械通气的COPD患者使用阿片类药 物进行镇痛治疗可以改善患者的舒适度，同时具有减少循环动力学波 动，减慢呼吸频率以及改善血气水平的作用。上述研究的样本量小， 效应值的精准度受损，且存在一定的偏倚风险，所以降级为中等质量 证据。需要注意的是，早期的一些病例报告和小样本队列研究发现以 吗啡为代表的阿片类药物由于会引起组胺释放，导致哮喘患者的支气 管痉挛加重和出

15、现其他I型超敏反应历8，7。，72。另外一项病例系列 研究则发现吗啡、可待因、哌替咤导致组胺释放的作用最明显，而曲 马多、芬太尼、瑞芬太尼则无此现象。（=）专家共识1 .接受机械通气的哮喘/COPD患者应进行镇痛治疗（BPS）02 .对机械通气的COPD患者，推荐阿片类药物进行镇痛治疗（中 等质量证据，强推荐）。3 .对机械通气的哮喘患者不建议选择吗啡、可待因、哌替咤等药 物进行镇痛治疗，建议选择曲马多、芬太尼、瑞芬太尼等药物进行镇 痛治疗（低质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项哮喘/COPD的患者急性加重时往往伴有小气道痰栓的形成和呼 吸肌肉的疲劳，常常由于咳嗽能力下降而导致气道分泌物引

16、流不畅。 因此在这类患者行镇痛治疗前和实施过程中应做好气道分泌物的充分 引流，密切观察呼吸力学指标的变化。止匕外，需要严密进行评估，防 止镇痛过度。问题10 ：重症创伤患者如何实施镇痛？（一）背景创伤患者由于疾病本身就会带有很强的躯体疼痛感，而重症创伤患 者合并有器官功能不全，需要更多的医疗干预，会增加患者的疼痛感 受，因此对于入住ICU的重症创伤患者需要充分的镇痛治疗，但这种 患者的镇痛方式、药物选择等尚未明确。（二）证据总结4项RCT评价了不同镇痛策略对创伤患者镇痛效果和预后的影 响73-76。Fulda等74的研究结果表明对于急性胸部创伤的患者，雾 化吸入或静脉滴注吗啡均可达到满意的镇痛

17、效果，雾化吸入吗啡组患 者心率减慢更明显，且呼吸抑制的表现更少。Hakim等75的研究结 果表明同样对于严重胸部创伤的患者，分别经胸椎和腰椎进行硬膜外 吗啡注射的2组患者在疼痛评分和ICU住院时间上均无显著性差异。 Blancher等肉的研究结果表明对于急性创伤患者,鼻腔注射舒芬太 尼在疼痛减轻方面优于静脉注射吗啡，且2组患者发生呼吸抑制的比 例相近。虽然以上研究在具体药物和给药模式上均不相同，但均选择 了阿片类药物进行镇痛，且在研究过程中观察到的副作用较少。上述 RCT的研究证据存在一定的偏倚风险，多数是精准度有限的小样本量 研究，所以降级为中等质量证据。对于多发性肋骨骨折患者，一项回顾性研

18、究显示肋间阻滞镇痛与硬 膜外镇痛相比可以减少住院时间bl。而一项纳入多发性肋骨骨折的 60例ICU患者的RCT研究，使用语言描述评分法（verbal rating scale , VRS）评估疼痛程度，研究显示无论是静息状态还是咳嗽、深 呼吸时，硬膜外镇痛组患者的疼痛评分均较肋间阻滞组低，且ICU住 院时间及总住院时间均低于肋间阻滞组78。一项纳入19项创伤性肋 骨骨折研究的系统评价显示硬膜外镇痛效果较肋间阻滞更好。而硬膜 外镇痛与全身静脉镇痛相比，ICU住院时间、总住院时间、机械通气 时间以及并发肺部感染等方面都没有观察到差异【79】。但是该系统评价 纳入的研究总样本量较小，且研究的异质性也

19、较大，因此被降级为低 质量证据。（三）专家共识1 .对创伤重症患者应予以充分的镇痛治疗（BPS）。2 .对创伤重症患者推荐使用阿片类药物进行镇痛（中等质量证据, 强推荐）。3 .对多发性肋骨骨折的重症患者，硬膜外镇痛优于肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）O（四）实施的注意事项在重症创伤患者中实施镇痛治疗，除了关注患者舒适程度外，还需 关注是否达到了保护器官功能的目的，同时密切关注可能的不良反应, 进行滴定式给药。另外在临床实践中除了静脉注射之外，还存在多种 镇痛给药方式，但这些模式的优势仍然有待证明。问题11:急性呼吸窘迫综合征患者如何实施镇痛治疗？（一）背景急性呼吸窘迫综合征（acute

20、 respiratory distress syndrome , ARDS）患者疼痛的比例非常高，同时患者的呼吸窘迫也需要镇痛去处 理。针对ARDS患者给予恰当的镇痛治疗意义重大，需要通过循证医 学判断ARDS的镇痛目标以及合适的药物选择。（二）证据总结阿片类药物镇痛效果强，可以显著改善患者舒适性，是ARDS患 者的一线镇痛药。在阿片类镇痛药物的基础上，加用其他镇痛药比如 非苗体抗炎药、氯胺酮等是否有助于减少阿片类药物的用量存在不确 定性。近期一项单中心的RCT , 40%的纳入患者为呼吸衰竭,在瑞芬 太尼镇痛的基础上，加用氯胺酮并没有减少瑞芬太尼的消耗量，但可 以减少澹妄的发生率8%阿片类药

21、物可以有效抑制呼吸中枢,ARDS患者常常因过强的自 主呼吸加重肺损伤，临床通常在充分镇痛的前提下联合使用镇静甚至 肌松药物抑制自主呼吸，实施肺保护通气。瑞芬太尼可以显著降低呼 性和普遍性，最终筛选确定了 21个关于重症患者镇痛的关键临床问题 纳入本共识。二、证据总结专家组将上述21个临床问题依据PICO形式即人群(patient). 干预措施(intervention). 对照措施(comparison)和结局 (outcome)转换成研究问题，并针对每一个问题进行了系统的研究 证据检索和总结。工作组的信息科学家在专家组的配合下系统地检索 了 Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE

22、、中国知网、万方和中国生物医学文献数据库。检索根据镇痛、镇痛治疗方式、疾病等检索 词，检索年限从数据库最早收录年份至2022年8月。文献筛查由两 组人员负责，一组筛查，另一组核查，首先通过题目摘要初步筛查， 然后对所有可能纳入的文献基于全文进行筛查。对于纳入和排处意见 不一致的文献，由两组讨论后做最后决策，必要时由第三人协助判断。每一个临床问题优先选择参考系统评价类研究证据，然后按照牛 津循证医学中心2011版证据质量表中所列举的证据质量等级依次 选择其他类型的研究证据。三、证据评价与分级专家组针对纳入的不同研究类型，采用恰当的质量评价工具进行评价。系统评价与Meta分析的质量采用AMSTAR

23、评价，随机对照 吸频率，延长呼气时间，但并不显著降低吸气努力【82。目前尚缺乏比 较不同阿片类药物对ARDS患者吸气努力影响的研究。现有的研究证 据虽为RCT研究，但研究人群均为非ARDS患者的间接证据，且研究 结果的精准度低，因此将证据质量降级为低质量，但是专家组考虑过 强的自主吸气努力必须通过抑制来减轻肺损伤，给予充分镇痛治疗的 利大于弊，所以综合考虑后推荐对于存在吸气努力强的患者进行充分 镇痛。不同的阿片类药物会影响机械通气患者预后，最近一项纳入737 例机械通气患者的随机对照研究比较了芬太尼和吗啡镇痛对机械通气 时间的影响，结果显示与吗啡相比，芬太尼可以显著增加28d内无机 械通气时间

24、26.1 (20.7 , 27.3)vs 253(19.1 , 27.2) , P 0.001 叩。与 其他阿片类药物相比，瑞芬太尼也可以显著缩短机械通气时间。2项 Meta分析显示，与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼可以缩短机械通气 时间22 ,84。目前获得的研究证据均为以机械通气患者为研究对象的 间接证据，但因绝大多数的ARDS患者均接受机械通气治疗，所以专 家组认为此干预效果可以转化到ARDS患者人群作为参考。但是证据 体系因为间接性和较差的精准度，被降级为低质量证据。(三)专家共识1 .MARDS患者应予以镇痛治疗(BPS)。2 .推荐使用阿片类药物进行镇痛，对自主吸气努力过强的ARDS

25、 患者，需要联合镇静甚至肌松抑制吸气努力(低质量证据，强推荐)O3 .与其他阿片类药物相比，建议选择瑞芬太尼进行镇痛（低质量证 据，弱推荐）。（四）实施的注意事项目前的证据均来自接受机械通气的患者，尚缺乏针对ARDS患者不 同镇痛方案对预后的影响。ARDS使用阿片类药物镇痛时，除了评估 疼痛之外，还需要注意患者的吸气努力。问题12 :急性心肌梗死患者如何实施镇痛治疗？（一）背景胸痛是急性心肌梗死的常见症状。胸痛明显增加心肌氧耗，控制胸 痛可以显著降低急性心肌梗死时的心肌氧耗。然而，也有研究显示镇 痛类药物的使用存在一定的风险。因此，对于急性心肌梗死患者是否 可以常规使用镇痛药物，需要进行评价。

26、（二）证据总结缓解胸痛症状是急性心肌梗死患者重要的治疗措施，不仅可以减轻 应激反应，减轻心肌氧耗，同时可以缓解疼痛导致的血管收缩，降低 心脏后负荷。阿片类药物是急性心肌梗死患者控制胸痛的一线用药， 但阿片类药物与口服P2Y12受体抑制剂存在相互作用，会延缓 P2Y12受体抑制剂的吸收，导致氯叱格雷或替卡格雷的血药浓度降低, 从而影响抗血小板效应，增加冠状动脉血栓事件发生的风险MM。近 期一项RCT显示吗啡和芬太尼对替卡格雷抑制血小板的作用没有显著 差异8叫与非笛体抗炎镇痛药相比，芬太尼导致急性心肌梗死患者替 卡格雷的血浆浓度显著降低，但不降低血小板反应性8叫小样本RCT 显示阿片类药物不影响急

27、性心肌梗死患者的病死率。一项纳入57309 例心肌梗死患者的大型队列研究结果显示，早期使用吗啡是增加病死 率的独立危险因素，经过倾向性匹配后结果仍未改变9叫一项纳入 Meta分析也表明吗啡与急性冠脉综合征的病死率显著相关，但由于研 究之间的高度异质性，使得增加病死率这一结论的可信度较低91，但 阿片类药物显著降低P2Y12受体抑制剂的抗血小板活性的证据等级很 高9专家组考虑到纳入Meta分析的研究为小样本的RCT和观察性 研究，研究之间也存在较高的异质性，因此将质量等级从高质量下调 至中等质量证据。非笛体抗炎药物是临床常用的镇痛药物，然而非苗体抗炎药会导致 梗死的心肌愈合受损，增加透壁心肌梗死

28、心脏破裂的风险，增加上消 化道出血以及急性肾损伤（acute kidney injury , AKI）的发生率。3 项大型队列研究显示，服用非苗体抗炎药物可以显著增加急性心肌梗 死患者的病死率以及再梗发生率92。一项包含了 14个研究的系统评 价显示急性心肌梗死患者使用非笛体抗炎与死亡风险增加显著相关93。 专家组认为该项系统评价纳入的研究绝大部分为观察性研究，因此将 质量等级由高调整为中等质量证据。（三）专家共识1 .对没有明显胸痛的急性心肌梗死患者，不推荐常规镇痛（中等质2 .当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，推荐使用阿片类进行镇痛 （低质量证据，强推荐）。3 .当急性心肌梗死患者出现严重

29、胸痛时，不推荐使用非苗体抗炎药 进行镇痛（中等质量证据，强推荐）（四）实施的注意事项鉴于阿片类药物以及非苗体抗炎药物治疗均有其副作用，甚至有增 加急性心肌梗死患者死亡的风险，因此，建议不常规进行镇痛治疗。 针对存在胸痛的治疗，建议在评估的基础上予以阿片类药物的治疗， 并监测P2Y12受体抑制剂的血药浓度或抗血小板聚集的作用，必要时 选择其他作用机制的抗血小板药物。问题13 :休克患者如何实施镇痛治疗?（一）背景合适的镇痛镇静有助于抑制休克患者交感兴奋，降低应激反应，增 加毛细血管血流改善微循环环。然而，镇痛药物可能影响血流动力学， 导致休克进一步加重，因此需要进一步评价休克患者如何合理运用镇

30、痛药物。（二）证据总结阿片类药物具有抑制心血管反应从而影响血流动力学94。与阿片 类药物相比，其他镇痛药如氯胺酮等对血流动力学的影响显著减小951。动物研究显示，与腺苜、利多卡因以及镁剂镇痛相比，丁丙诺啡镇痛 导致失血性休克低血压的时间显著延长，并降低存活率。静脉使用吗 啡可以引起组胺释放，导致血管扩张96。与芬太尼和瑞芬太尼相比， 吗啡导致低血压的风险更高97。使用阿片类药物时，联合其他非阿片 类药物或者局部神经阻滞以及非药物镇痛策略，可以减少阿片类药物 剂量，从而减小对血流动力学的影响。但上述结果来自对非休克患者 血流动力学影响的研究，因此专家组因证据的间接性将质量等级调整 为低质量证据。

31、（三）专家共识1 .对休克患者，推荐使用对血流动力学影响较小的镇痛策略（BPS）。2 .对休克患者，建议避免使用吗啡（低质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项由于休克患者导致镇痛药物的清除率显著降低，研究显示当休克发 生时，芬太尼的血药浓度显著升高，因此需要注意药物的使用剂量， 在监测的情况下尽可能使用较小的镇痛药物达到镇痛效果。问题14 :急腹症患者如何实施镇痛治疗？（一）背景急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化, 以急性腹痛为主要特点，呈现出起病急、发展快，病情多变为特征的 临床综合征9引。传统观念认为在急腹症病因未明时不宜镇痛，以避免 镇痛药物掩盖病情干扰临床评估

32、。但剧烈疼痛会影响呼吸、循环等系 统，使机体处于应激状态。如不控制，甚至会加重原发病或造成其他 并发症【99。对于正在ICU接受治疗的急腹症患者，应审慎地给予适当 的镇痛药进行治疗口。叫(二)证据总结一项纳入8项RCT的系统评价研究了急腹症患者的镇痛治疗口。1, 研究结果显示使用阿片类镇痛药可以显著降低急腹症患者的疼痛强度 口。2-1。叫 按不同药物进行亚组分析，发现吗啡和罂粟碱镇痛治疗效果 显著优于曲马朵。一项纳入4项RCT共262例患者的系统评价显示与 安慰剂相比，吗啡治疗在急腹症患者体格检查改变方面无明显差异口。3- 104，1。6，1。8。另外一项纳入6项RCT的系统评价显示应用阿片类

33、镇 痛药与安慰剂相比，2组在急腹症误诊上无显著差异1。2- 1。7，但因其 所纳入的研究偏倚风险较高，所以将证据体降级为中等质量证据。基 于上述纳入8项RCT的系统评价结果1。1,阿片类镇痛药可以显著降 低急腹症患者的疼痛强度。另外一项纳入25项RCT的系统评价研究 了不同类型非阿片类镇痛药的联合使用在额外镇痛需求中的作用，其 中仅有3项RCT显示非阿片类镇痛药联合使用能改善止痛效果，作者 不建议在急腹症中联合使用非阿片类镇痛药11。叫该系统评价结果显示 阿片类与非阿片类镇痛药的联合使用可以提高镇痛质量，减少额外镇 痛需求中阿片类镇痛药的剂量。根据德国疼痛治疗跨学科协会 (Deutsche I

34、nterdisziplinare Vereinigung fur Schmerztherapie , DIVS)的急性围术期和创伤后疼痛治疗S3指南。】，该系统分析建议 在NRS3分的 强度下联合使用非阿片类和阿片类镇痛药。然而上述研究证据均未有 阿片类与非阿片类镇痛药直接对比，均是以联合应用镇痛方案为研究 对象的间接证据，证据体降级为低质量。（三）专家共识1 .急腹症患者推荐按需进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。2 .对中、重疼痛程度的急腹症患者，推荐选择阿片类镇痛药（低质 量证据，强推荐）。（四）实施的注意事项急性疼痛期间的交感神经应激反应以及动力性肠梗阻可导致胃肠 运动减弱和微循环障

35、碍，从而影响口服和直肠给药的吸收。对于怀疑 肠道吸收受损的急性腹痛患者，应进行静脉镇痛，以避开胃肠系统并 迅速起效Ei。阿片类镇痛药应在已知或怀疑的胃肠道梗阻（包括麻 痹性肠梗阻）中谨慎使用。对于急性胆系感染，非苗体类抗炎药是一 线疗法。若镇痛效果不理想，阿片类药物是可接受的镇痛替代品2- 叫问题15 :腹高压患者如何实施镇痛治疗？（一）背景腹高压在危重症患者中很常见，当腹内压力持续升高并出现新的器 官功能不全或衰竭时则为腹腔间隔综合征【IM ,严重影响预后。适当 的镇痛可能会改善腹壁顺应性、减少腹部肌张力降低腹内压”5。作 为原发病治疗中重要的辅助治疗手段，镇痛药物选择与使用方法都需 要根据

36、循证医学证据判断。（二）证据总结一项观察性研究显示在腹腔镜妇科手术后患者中，芬太尼可能激发 主动相呼气活动导致腹内压升高口均。另一项纳入188例患者的前瞻 性研究比较硬膜外镇痛和静脉应用阿片类镇痛药对创伤合并腹高压患 者的影响。结果显示硬膜外镇痛患者组在镇痛第2天，腹内压从（16.82 4.56）mmHg 持续下降至（6.30 土 3.11）mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）（P oRl试验,具有数后来排除常见的巨大效果的观察性研究伤害（对长期伤害 需要足够长的随访这个治疗少见的伤害是什么？随机试验或n-oi”试验的的机试验或（特殊的）时间）”（治疗伤害）系统评价具有巨大效果的观察

37、性这个实验（早期发现）值得吗？随机研究的系统评价研究随机试验非随机对照队列/病例系列,病例对基于机制（籁仔）随访研究照研究,或历史对照研尢”的推理注：根据研究班鼠、精确度、间接性，各个研究间不一致,若绝对效应值小，证据等级公被调低,若效应值很大.证据等级会被上调：系统 评价普遍地优于玳项研究静脉使用阿片类药物是目前的主流术后镇痛方式。硬膜外镇痛在术 后也广泛运用。一项Cochrane系统评价【手共纳入15项RCT包括 1498例开放性腹主动脉择期手术患者，与静脉使用阿片类相比，硬膜 外镇痛轻微降低术后第1天静息状态下的VAS评分，但显著降低运动 时的VAS评分；不降低住院病死率和30d病死率，

38、也不降低术后心源 性事件的发生率；纳入的部分研究显示硬膜外麻醉显著缩短机械通气 时间和ICU住院时间，但不减少总住院时间。对于经胸手术或腹部术 后患者来说，硬膜外或局部神经阻滞的镇痛作用显得更为重要。多项 Meta分析显示，对于心外科、胸外科、胰十二指肠切除术及中线开腹 的患者，硬膜外或局部神经阻滞可显著降低疼痛评分，减少阿片类药 物用量，缩短住院时间口36-139。另一项Cochrane系统评价nW纳入 32项RCT研究，比较了下腹部手术（如：子宫切除术、根治性前列腺 切除术、剖宫产、结肠直肠手术）术后镇痛方式的差异，发现静息状 态下硬膜外镇痛相较于静脉镇痛能有效降低疼痛评分，但对临床结局 没有显著影响。对于心脏外科术后的患者，一项Cochrane系统评价 Um纳入69篇RCT研究，比较了硬膜外镇痛与其他模式的镇痛方式, 发现前者减轻了术后72 h的疼痛，但对于临床结局（病死率、肺炎、 呼吸抑制等）无影响或依据不足。（三）专家共识术后重症患者应常规予以镇痛治疗，推荐使用阿片类药物作为基础 镇痛方案（BPS）。（四）实施的注意事项临床上应该根据患者的不同病情选择合适的镇痛方案。采用全身阿 片类药物输注时注意不良反应如呼吸抑制、胃肠道功能障碍等的发生 情况。采用局部神经阻滞时利用超声引导可有效改善成功率，降低并 发症。ICU重症患者需要综合的治疗措施来改善预后,良好的镇痛是 其