:特殊情况下的CRRT:脓毒症、烧伤、心衰、脑损伤和肝衰竭.docx
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1、最新:特殊情况下的CRRT:脓毒症、烧伤、心衰、脑损伤和肝衰竭摘要 脓毒症中的连续肾脏替代疗法(CRRT)具有去除过多液体的作用,还具有 去除炎症介质的作用(尽管目前尚未得到证实),并允许液体空间以便进食。在这些情况下,CRRT可以改善发病率,但迄今为止从未改善过死亡率。关于脓毒症,在过去几十年里,时间问题已成为一个更重要的问题,比剂 量更受关注。在过去的几年中,血液净化的原理在脓毒症中有了很大的发,发现了多种类型的吸附剂,使科幻小说中的想法在2021年成为现实。毫无疑问,COVID-19重新激起了人们对血液净化在脓毒症中的兴趣,也 激起了对COVID-19的兴趣。与脓毒症相比,烧伤甚至更依赖
2、于去除过多 的液体。对于心力衰竭,当利尿剂变得无效时,超滤可以提高生活质量和 发病率,但永远不能改善死亡率。关于脑损伤,与间歇性血液透析相比, CRRT有几个优点。在肝功能衰竭中,没有随机对照试验来检验单次白蛋白透析是否比标准支持治疗更具优势,而且白蛋白的成本总是存在的。脓毒症的CRRT介绍脓毒症和脓毒性休克的死亡率确实很高。因此,血液净化(BP)技术仍在 试验中,以帮助对抗脓毒性休克。虽然基于控制对流剂量的技术未能改善 死亡率,但已经开发了其他有前景的技术。BP的基本原理在过去5年中 发生了很大变化。最初专注于血液中的游离介质,它们已被用于将白细胞亡率的主要组成部分来减少烧伤患者的AKI和C
3、RRT需求?烧伤免疫疗法包括对宿主的免疫干预,如益生菌和治疗性微生物(噬菌体 免疫调节剂、定制的单克隆抗体和吸附剂与ExThera ,可能是从严重烧伤 患者中去除MDR细菌的方法,以减少大规模抗生素的升级。到目前为止, 还没有在烧伤人群中对ExThera吸附剂进行过单一研究。我们热切期待 这些研究的开展。应该探索什么:在严重烧伤AKI的CRRT中对时间的研究很差?我们缺乏关于烧伤时间的大型RCT就像我们对非烧伤患者和脓毒症患者 一样。我们迫切需要这些。结论我们看到,在严重烧伤患者的细胞因子的BP和AKI的CRRT中,需要 更好地了解AKI的病理生理学。到目前为止,我们的观点还很模糊。AKI 的
4、CRRT被广泛使用,枸椽酸盐一直是避免日常手术出血的主要优势。 关于CRRT很有意义的AKI情况下的流体蠕变,证据仍然很差。关于细 胞因子的BP,去除单核细胞和白细胞以将细胞因子重定向到感染部位, 去除内毒素,最后通过应用ExThera吸附剂去除MDR细菌的所谓烧伤 免疫疗法,与脓毒症相比,我们在烧伤患者中无处可去。许多研究需要在一个明确的议程下完成。那些住院死亡率为50%的烧伤患者,真的值得尽 快接受这些新疗法。心力衰竭的CRRT简介:超滤的病理生理学和基本原理关于超滤(UF)的病理生理学和基本原理,心力衰竭(HF)从C期到D 期的转变代表了向终末期疾病的不可逆过程。试图干扰这一过程的关键干
5、 预措施是有效和及时的管理,识别发生HF进展的高风险患者。预后较差 和疾病进展的标志物已被很好地确定,包括HF失代偿复发、对神经激素 标准药物治疗的不耐受以及对伴利尿剂的抵抗。止矽卜,NT-proBNP和交 感神经系统(SNS)过度驱动都是不良临床结果的强预测因子,即使存在 轻微症状,也可以识别高危HF患者。为了抵消SNS激活的有害影响, 已经研究了新策略,例如结合血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制和压力感受 器刺激疗法(BAT)的新药。无法正确抵消SNS过度驱动会导致不同机 制的急性HF失代偿。首发的表现为渐进性水钠潴留和体液超负荷以及内 脏和非内脏区域之间的血容量重新分布。对这些机制的正确理解,
6、以及腹 膜超滤等新治疗方案,代表了改善HF患者充血管理的基本原理,但却是 经常被忽视的治疗方案。UF在液体去除率和体重减轻方面优于利尿剂,并降低再住院率。因此,UF可提高生活质量,降低发病率,但对死亡率没有影响。尽管如此,一 些研究并未从超滤中受益。例如,背景超滤并不常用,因为在没有改善充 血的情况下,肾功能恶化的发生率较高。CARRESS-HF (急性失代偿性心 力衰竭的心肾抢救研究)研究了中高与低液体去除率以及保留与降低射血 分数(EF)的不同结果,研究发现,在急性HF患者中,使用UF进行的 初始液体清除量增加与肾功能恶化无关。在EF 40%的患者中,无论 液体去除率如何,UF都与肾功能恶
7、化相关,而较高的初始液体去除率与 较高的不良临床结果发生率相关,突出了对减轻充血治疗的不同反应。显 然,对于UF在HF中的有用性并没有达成一致意见。更高的超滤率是否会恶化肾功能?在心脏失代偿的患者中,最初较高的UF去除与肾脏功能恶化无关。在 EF 40%的患者中,UF与肾功能恶化相关,无论液体去除率如何。答 案显然是否定的。与利尿剂相比,UF更适合液体过多引起的急性心衰的初始治疗吗?事实上,根据最近的一项随机对照试验,与利尿剂相比,超滤在液体过量 的急性心衰的初始治疗方面确实更好。应该探索什么?在最初的研究中,腹膜透析(PD)被描述为一种更好的工具,用于治疗水分过多的难治性心衰患者,并且可能比
8、UF更好。急切期待在难治性心脏 失代偿中比较PD和UF的紧急RCT。应该探索什么?如果中度UF率与更好的血流动力学、更少的远端器官衰竭和可能提高生 存率相关,则在接受肾脏替代治疗的ICU患者中使用UF是否会获益? 迫切期待紧急RCT。应该探索什么?何时将UF与肾脏替代疗法或血液置换一起使用?目前尚不清楚何时应 该通过肾脏替代疗法或通过血液置换术使用超滤。同样,我们确实需要关 于这个问题的紧急RCT。应该探索什么?肾内多普勒超声检测早期肾功能恶化有何作用? 一些初步研究表明肾内 多普勒超声对检测肾功能早期恶化的兴趣,但同样,我们需要大型RCT来 更好地解决这个问题。结论 在一些研究中,UF被认为
9、在液体去除率、体重减轻和再住院率降低方面 优于利尿剂。在一些研究中,超滤改善了生活质量并降低发病率,但对死 亡率没有影响。对于一些研究,超滤率与肾功能恶化无关。然而,对于UF 在HF中的有用性并没有达成一致意见。对于因体液过多而导致的难治性 心衰,PD可能是更好的选择,但我们需要来自RCT的更强有力的数据。 在ICU患者中,如果使用适度的液体去除,UF和肾脏替代疗法可能是 更好的选择,但同样,我们也需要来自RCT的数据。血浆置换是否比经 典UF与肾脏替代疗法更好?同样,大型随机对照试验应该解决这个问题。 最后,肾内多普勒检测早期肾功能恶化的作用是什么?脑损伤患者的CRRT介绍传统上,脑水肿被归
10、类为细胞毒性或血管源性。内皮完整性在细胞毒性水 肿中保持完整,因此胶体保留在毛细血管腔内,但跨细胞通透性和细胞内 水肿增加。而对于血管源性水肿,内皮完整性被破坏,导致细胞旁通透性 普遍增加和血浆蛋白外渗。因此,急性头部外伤或中风的患者会出现血管 源性水肿。然而,虽然肝性脑病等代谢性昏迷患者最初可能以细胞毒性水 肿为主,但高氨血症会导致内皮屏障破坏,导致血管源性水肿的发展。CRRT与间歇性血液透析的比较标准间歇性血液透析(IHD)会导致一定程度的脑水肿,即使对于每周三 次门诊治疗的肾衰竭患者也是如此。测量脑脊液(CSF)成分的研究报告称, 在透析前,CSF尿素和肌酊浓度低于其相应的血清浓度,但在
11、IHD后立 即获取的血化验显示,CSF尿素和肌酊浓度高于相应的血清浓度,而CSF 钠和pH值低于血清。磁共振成像研究表明白质和灰质中出现脑水肿,而 其他研究表明IHD后颅内压(ICP)增加。毫不奇怪,有报道称如果这些变化经常发生在血液透析门诊患者中,那么 IHD后患有急性脑损伤、中风和肝性脑病的患者会出现脑干椎体病变和意 识突然恶化。这种透析不平衡综合征(DDS)的病理生理学基础仍然存在争议,因为透 析过程中同时发生了几个不同的过程。首先,IHD治疗的第一个小时内血 浆渗透压迅速下降,主要是由于血浆尿素浓度下降。在医学实践的早期阶 段,透析液含有醋酸盐。醋酸盐会间接转化为碳酸氢盐,因此醋酸盐可
12、能 会积累并导致血管舒张,从而导致有效循环量减少和脑灌注减少。脑灌注 和氧合的任何减少都会导致细胞内酸中毒和特异渗透压的产生,然后随着 血流回到大脑而增加细胞内渗透压,导致水肿。在现代临床实践中,碳酸 氢盐现已取代醋酸盐。IHD导致血浆碳酸氢盐和pH值迅速升高,但碳 酸氢盐不能轻易穿过细胞膜。然而,由于碳酸氢盐可以迅速转化为二氧化 碳,二氧化碳可以很容易地穿过细胞膜,因此快速输注碳酸氢盐会导致细 胞内二氧化碳增加和细胞酸中毒,并产生特异渗透压。随着这些代谢变化, 由于白细胞、血小板、补体的激活以及血液通过体外回路产生缓激肽,血 压通常在IHD开始时下降,从而降低脑灌注压(CPP)。随着UF的增
13、加, 血液透析期间血压和脑血流量也趋于下降。尽管透析器膜设计和生物材料 取得了进步,但据报道,透析过程中脑氧合也会下降。透析开始时的这种 初始炎症反应导致肺白细胞隔离,动脉氧合下降,脑呼吸中枢的灌注和代 谢发生变化,导致多次短暂的呼吸暂停发作。对于内皮通透性较高的患者, 脑氧合的下降幅度更大。尽管所有这些因素都可能导致大脑灌注和氧合的 变化,但Arieff在一系列动物实验中证明,最重要的因素是血清尿素的 快速下降,因为大脑白质和灰质的变化可以通过向透析液中添加尿素或减 慢血流速度来预防。因此,对于急性脑损伤、中风或代谢性脑病患者,CRRT比标准IHD有 几个优势。首先,较小的表面积透析器和较低
14、的血流量减少了治疗开始时 的炎症激活。其次,较慢的血液和透析液流量以及较小的透析器表面积降 低了从血浆中去除尿素的速度,这可以通过将CRRT切换到预稀释血液 滤过(CVVH)模式,或更改为透析中的血液透析或血液透析滤过模式(CVVHD和CVVHDF )来进一步减慢。同时,CRRT较慢的透析液和 回输液速度降低了血浆碳酸氢盐和pH值的增加速度,从而使血浆、细胞 外和细胞内室之间实现了更大的平衡。增加的热损失(在预稀释血液滤过 模式下会更大),再加上较慢的超滤率,会导致更高的心血管稳定性和更 好的脑血供维持。这种组合导致脑水肿风险降低,CPP和脑氧输送的稳定 性更高。因此,尽管CRRT不能有效去除
15、氨或其他可导致代谢性脑病的 化合物,包括甲基丙二酸和D-乳酸与IHD 一样,CRRT是首选选择,因为它具有更好的心血管和颅内稳定性。理论上,如果透析液/置换液的流速/体积相同,则ICP和CPP的变化会 随着稀释前的CVVH降低,其次是前稀释的CVVHDF、后稀释的CVVH、 后稀释的CVVHDF和CVVHD,由于较慢的尿素清除和更大的热冷却。如果CRRT无法选择,那么,与传统IHD相比,每日间歇预稀释血液透 析滤过(HDF),结合较慢的血液和并发的透析液流量,使用小表面积透析 器和具有较高透析液钠的冷却透析液,预计会降低ICP升高和CPP降 低的风险。颅脑损伤患者CRRT的抗凝治疗神经外科患者
16、可能有颅内压监测器,CRRT全身抗凝会增加侵入性设备周 围出血的风险,尤其是脑室内监测器。同样,急性颅内出血患者再出血的 风险可能更大。因此,大多数中心开始采用预稀释CVVH或CVVHDF模 式的无抗凝方法,或局部抗凝剂。尽管枸椽酸盐需要更多的监测,但随着 为区域枸椽酸盐抗凝设计的替代溶液和透析液的出现,这变得更加容易。 尽管前列环素是一种有效的局部抗凝剂,但它是一种有效的血管扩张剂, 因此可能会导致CPP的初始降低,对于ICP升高或已确定的脑水肿的 患者,CPP降低幅度可能更大。颅内压升高的急性治疗 许多治疗方法可用于控制IC P的激增,包括手术减压、清除脑脊液、使 用丙泊酚或硫喷妥酮进行微
17、泵镇静、低温、过度通气以及输注甘露醇或高 渗氯化钠(NaCI)o甘露醇已被用于治疗与IHD相关的ICP增加。甘露 醇和高渗盐水都可以在IHD和CRRT期间以推注或短时输注的形式给 予。高渗盐水和20%甘露醇输注可增加血浆张力,从而改善脑灌注,并降 低正常脑组织的含水量,从而缩小脑的体积。然而,在血管源性脑损伤中, NaCI和甘露醇都会在受损大脑区域积聚,从而增加受损区域的肿胀。因 此,尽管这些治疗可能在帮助控制ICP激增方面具有初步益处,但继续 使用可能会导致积累增加。肝功能衰竭患者的CRRT介绍除了急性肝功能衰竭(ALF),慢性肝病和腹水患者也会迅速失代偿,被称 为急性慢性肝衰竭(ACLF)
18、,通常由感染引起,但其他原因包括酒精性肝 炎患者的酒精、静脉曲张出血或过度使用利尿剂或泻药。肝损伤导致损伤相关分子模式(DAMPS)的释放增加,包括高迁移率族蛋 白1 (HMGB1)、S100蛋白、核和线粒体DNA ,以及全身病原体相关分 子模式(PAMPS)的增加,因为受损的肝脏无法从门静脉中清除内毒素脂 多糖(LPS),导致先天免疫系统通过Toll样受体激活,然后会迅速发展 为多器官衰竭。此外,肝损伤会导致合成功能和代谢降低,导致全身氨浓度增加,以及神经递质的改变。欧洲慢性肝衰竭肝病研究基金会(CLIF)为ACLF患者设计了严重程度分级和器官衰竭评分,具有预后价值。ALF 和 ACLF 中
19、的 CRRT理论上,体外回路提供了一种可以去除水溶性代谢产物和炎症分子的治疗 方法。然而,IHD和血液滤过治疗的历史报告,尽管显著降低了血浆氨水 平,但并未显示出生存获益,部分原因是血流动力学不稳定以及ICP和 脑干锥体增加的风险,特别是在ALF患者中。因此,在心血管和颅内稳 定性方面,CRRT显示出优于传统间歇治疗的优势(图7 )。这可能是由 于热冷却增加、通过体外回路的血液流动速度减慢、电容静脉中的血液聚 集减少以及血浆渗透压下降速度较慢,所有这些结合起来以更好地维持了 有效循环量。尽管有这些优势,但CRRT并未被证明可以提高患者的总 体生存率。观察性研究报告称,与ALF患者的标准支持性医
20、疗相比,CRRT 治疗的患者无移植生存率增加。对流体积的影响由于代谢废物的去除与血浆浓度和对流体积有关,有研究比较了不同的超 滤率(35与90毫升/千克/小时),结果表明,更高的流量和更高的氨清 除率,24小时后血浆氨浓度降低约20%。虽然氨的减少不如IHD大, 但CRRT已被证明可以逆转高氨血症和尿素循环缺陷(甲基丙二酸、异 重定向到感染部位。最近,已经开发出新技术,通过吸附剂和主动吸附, 不仅能够去除游离介质,还能去除结合介质。最近,开发了一些新的吸附 剂来去除血液中的单核细胞和白细胞。在过去2年中,上一代吸附剂甚 至能够去除细菌和病毒,包括COVID-19o 基本原理几十年来,细胞因子一
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