2023年医保管管理制度3篇.docx

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1、2023年医保管管理制度3篇 书目 第1篇医院医保管理制度（9） 第2篇附一医院医保管理制度 第3篇医院医保管理制度 医院医保管理制度（9） 医院医保管理制度(九) 特别病种管理制度 (一)医保特别病种管理制度 1.依据平阳县城镇职工基本医疗保险特别门诊医疗费用管理试行方法的规定,特别病种有以下几种: (1)恶性肿瘤放、化疗。 (2)器官移植后的抗排异治疗。 (3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。 (4)系统性红斑狼疮。 (5)再生障碍性贫血。 (6)血友病的治疗。 2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特别疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同

2、意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。 3.特别病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。 4.特别病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按一般病情对待,统筹基金不予支付。 5.特别病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。 6.特别病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。 (二)农保特别病种管理制度 1.依据平阳县新型农村合作基本医疗保险特别医疗费用管理方法的规定,特别病种有以下几种: (1)恶性肿瘤放、化疗。 (2)器官移植后的抗排异治疗。 (3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。 (4)系统性红斑狼疮。 (5)再

3、生障碍性贫血。 (6)血友病的治疗。 (7)肺结核协助治疗。 (8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。 (9)重性精神疾病。 2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特别疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。 3.特别病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。 4.特别病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按一般病情对待,统筹基金不予支付。 5.特别病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。 6.特别病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销

4、 医保床位管理制度 1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动限制管理,超标准部分病人自负。 2.医保办管理人员依据医生填写的申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的看法。 3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应常常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应刚好转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。 4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应常常与主管医生沟通。同时告知住院病人。 5.icu病房医保限定支付范围,限以下适应症之一的危重病人: (1)各种缘由引起的急性器官功能衰竭; (2

5、)严峻创伤,各种困难大手术后及列入支付范围的器官移植术后须要监测器官功能者; (3)心脏复苏后; (4)严峻水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。 医保入出院登记制度 1.医生开出住院许可证后,病人在医保窗口办理入院登记,管理人员依据规定仔细查阅门诊病历,对入院指征及病种进行审核并登记。 2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的,办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得纳入医保支付范围。 3.管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。 4.主管医生务必做好医保病人的身份核对工作,医保管理人员每周定期下

6、病房对医保病人身份进行抽查核对。 5.主管医师对符合出院条件的医保病人应刚好办理出院手续,依据病情及出院带药的规定,开具出院带药的品种和数量,并对病人住院期间医疗费用进行再次审核。 对代管出院病人按各级托管单位要求,供应费用清单,加盖发票审核章并签名,告知病人带上报销需用材料,到经办机构报销。 医保医疗费用管理制度 1.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。 2.医务人员根据临床诊疗规范开展医疗服务,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,将医疗费用限制在合理范围。 3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(包括药品,检查,治疗,材料。护理收费等),如有疑问,刚好与相关科

7、室及主治医师沟通核实,避开出院病人不合理费用,做到出院前更正落实好住院费用,以削减医保经办机构的剔除费用,维护病人权益。 4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历,对检查、用药、收费等状况进行审核(主要查记录状况),对存在问题向相关科室反馈,并落实整改。 5.对不符合医保支付范围的费用,主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。 6.对医保经办机构审核剔除费用,各相关科室要仔细进行核对说明,刚好反馈,对的确存在的问题进行整改修正。 医疗保险管理制度 1.坚持“以病人为中心,以质量为核心”的宗旨,一心一意为基本医疗保险者服务。 2.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策

8、。 3.仔细贯彻执行基本医疗保险制度,严格根据浙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险药品书目、浙江省基本医疗保险医疗服务项目的规定进行管理。 4.医务人员必需严格根据临床诊疗规范开展医疗服务,严格驾驭住院指征及各项诊疗项目适应症,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,杜绝奢侈。 5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行,以确保医保数据的完整、精确。 6.按医疗服务协议条款刚好做好医疗费用的对帐结算工作。 7.医保管理人员做好医务人员 医院医保管理制度 医院医保管理制度（一） 为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，依据城镇职工基本医疗保险定点 医院医保工作制度正文

9、起先为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，依据城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行方法、城镇职工基本医疗保险定点机构考核方法等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。 一、就医管理 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人供应优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。 3、严格执行陕西省基本医疗保险药品书目、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。 4、诊疗中，凡需供应超基本医疗保险

10、支付范围的医疗服务，需由参保人员担当费时，必需事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自运用书目外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除担当一切费用外，按投诉处理。 5、严格驾驭各种大型仪器设备的检查和治疗标准，须要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。 6、严格驾驭医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必需在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。 7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治

11、疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥当保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。 8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。 9、严格根据陕西省医疗收费标准收费，不得擅独立项，抬价、巧立名目。 10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。 11、一年医保考核年度内，全部参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用限制在其医疗总费用的5%以内，全部参保病人医疗费用个人自负限制在其医疗总

12、费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。 二、医保用药管理 1、严格按基本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求，依据医院实际状况配备好医保书目内中、西药品，满意医保病人就医须要。 2、刚好向医保机构供应医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等具体资料。 3、严格根据急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院www、oh100、com/xuesheng/带药，与病情相关药品不超过半个月量，协助用药限带一般剂量的原则驾驭处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出

13、院带药范围。 4、医保病人要求处方药外配时，应运用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人供应便利。 5、医务人员应熟识药品书目的有关内容，对限制用药应严格药品书目规定的适应症运用。运用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可运用，有效期最长为5天。门诊病人运用养分类药品一律自费。 6、运用中药饮片应严格按规定剂量限制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。 7、特别病种病人的门诊检查、用药必需查看由医保中心核准的特别病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定运用特别病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。 三、费用结算管理 1、严格按城镇职工基本医疗保险定费用

14、结算试行方法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。 2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异样数据，应刚好与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。 3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。 4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应干脆用医保卡读卡操作，肯定不允许采纳输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作胜利后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随意退药。 5、特别病种病人刷卡记账要慎重，必

15、需查看由医保中心核准的特别病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。肯定不准进入特别病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。 6、出院操作要确定全部的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。 7、遇刷卡障碍时操作人员应做好说明工作，并刚好报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。 8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院供应医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。 四、计算机系统维护管理 1、重视信息管理系统的开发

16、和建设，医保新政策出台时，按统一要求刚好下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人供应全天候持卡就医服务。 2、要妥当维护医保中心供应的终端软件，不得出现人为缘由导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期解除，以保证系统的正常运行。 3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。 4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能刚好上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。 医院医保管理制度（二） 受校医院托付，为便于广阔探讨生就医报销，现将我校学生医疗保障制度公布如下： 一、

17、学生基本医疗保障适用对象、范围： 1、上海师范高校在册接受全日制一般高等学历教化的本科、专科、高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制探讨生学历教化的非在职探讨生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起起先享受高校生基本医疗保障待遇。 2、留学生、接着教化学院、定向和委培探讨生不适用本方法。 二、校医院就诊规定： 1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。 2、学生的医疗卡仅供本人运用，在校医院就诊必需出示医疗卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人运用，一经发觉，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。 3、

18、学生就诊应敬重医务人员的看法，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。 4、假如遗失医疗卡，必需由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。 5、接诊医生依据病人的详细病情出具相关疾病证明，学生未经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。 6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时

19、间以外就诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。 7、为照看大多数患者就诊，在一般状况下不出诊（特别状况除外）。 8、一般门诊、值班用药应由医生按病情开处方，根据医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。 9、实习、课题探讨、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。 10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报

20、销80%。 11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。 12、学生毕业、退学或其他缘由离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校刚好到所在区县经办机构办理注销登记手续。 三、转诊： 1、学生在本市范围内的一般门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首诊制度。医生依据病情须要确定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。 2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。 3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市

21、第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。 4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。 5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如ct、mri及其它特别检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。 四、住院： 1、经转诊定点医院、须要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院运用，仅限本人运用，有效期为7天。 2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题探讨、社会调查期间）所发生的符合规定的住院

22、医疗费用由本人现金垫付。 1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。 2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。 3、学生住院包括住院和急诊视察室留观。每次住院发生的符合本市高校生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。 五、门诊大病 1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射

23、治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。 2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后须要接着医疗或在6个月内须要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。 3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学

24、生证、身份证或其它有效证件。 六、门急诊医疗费用报销范围和方法： 1、一般门诊必需有校医院开具的转诊单方可报销。 2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。 3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。 4、审核时间、地点： 徐汇校区：每周三8：0013：30校医院二楼行政办公室。 奉贤校区：每周四8：3013：30行政楼二楼财务处。

25、5、报销取款时间、地点： 周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处 6、学生一般门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 7、一般门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。 七、不属高校生基本医疗保障范围的费用： 1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救援车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理询问、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、作奸犯科造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。 2、全部学生在境外（包括港、澳、台

26、）发生的医疗费用均不报销。 3、学生全部医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 八、医疗保障管理： 1、学校应切实做好高校生一般门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，高校生一般门急诊基本医疗补助资金必需做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。 2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的高校生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名运用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，依据医保管理制度及本校规章制度，对当事人赐予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 3、本管理实施细则自

27、20*年4月1日起施行，以前发布的有关高校生公费医疗规定与本管理实施细则不一样的，以本细则为准。 4、本细则说明权在校学生医疗保障工作小组、校医院。 上海师范高校学生医疗保障工作领导小组 上海师范高校校医院 附一医院医保管理制度 第一人民医院医保管理制度 一、建有医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室(以下简称“医保办”),并配备23名专(兼)职管理人员,详细负责本院医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和详细的考核奖惩方法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。 三、建立医保管理网络,实行相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为

28、进行规范、协调、考核、监督,对门诊处方量、出院病历、出入院标准驾驭以及出院带药状况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。 四、规范医疗行为,仔细贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议,根据协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。 六、明确特地部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特别医疗等相关审批手续;实行措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、安排生育等非医保支付费用的划卡结付;落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、实行切实措施,落实医疗保险住院费用限制标准

29、,合理限制医疗费用过快增长,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正值的医疗行为,限制并降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 八、做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的比照管理,规范一次性医用材料的运用管理。 九、严格执行医保规定,确保数据的精确刚好传送和网络的正常通畅运行。 十、刚好做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、刚好实行医疗保险有关规定,根据医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行状况。 十二、加强医疗保险的宣扬、说明,设置“医疗保险宣扬栏”,公布举报嘉奖方法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确刚好处理参保病人的投诉,努力化解冲突,保证医疗保险各项工作的正常开展。