:中国糖尿病足诊治临床路径.docx
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1、最新:中国糖尿病足诊治临床路径摘要目的建立一套适合中国糖尿病足(主要指足溃疡)诊治临床路径。方法通过联合应用文献分析法、专题讨论法和专家咨询法,对中国糖尿病足诊 治临床路径进行更新。结果首先阐述糖尿病足的诊断、分类及住院标准和目的,其次详细描述患者的 内科(包括药物选择)和外科治疗方案,明确列出进入临床路径的标准和退 出路径的变异性分析,建议标准住院时间为2123天,最后以附录的形 式列出在不同时间需要对患者做的诊治工作。结论这份关于中国糖尿病足诊治临床路径得到了专家团队的充分讨论,具有较 好的科学性和实用性,建议临床推广和应用。糖尿病足(diabetic foot, DF)的最新定义是有糖尿
2、病史的患者出现与下肢2 .外科治疗(1)局部创面处理如患者全身情况允许 术前可行超声、X线平片和MRI(必 要时)检查明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度, 根据病变位置和深度等决定引流方式(切口位置、长度和深度),以充分暴 露、彻底引流为宜;尽可能去除失活组织(包括软组织和骨组织)。值得注 意的是:大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净,有些甚至根本无法 清理(如广泛的中足骨髓炎);严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前,不 宜行彻底清创手术34,如感染严重,应先行姑息性清创。其次,保持 湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和(或)产品以促进创面肉芽组织生长, 目前临床应用较广泛的
3、有创面负压治疗(negative-pressure wound therapy, NPWT)、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品(如胶原蛋白、 生长因子和组织工程皮肤替代物)、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等 35,36,37。最后,应用骨重建技术纠正足部畸形,达到功能性行走的目 的,如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干甑端截骨术/远端跖骨骨 干截骨术和改良Keller切除成形术等;皮肤软组织修复技术(皮肤移植和 皮瓣转移)以闭合创面;处理肌腱达到矫形目的,如跟腱延长术和经皮屈肌 肌腱切开术等14,38,39。(2)下肢缺血处理:当患者趾压力30 mmHg或经皮氧分压 (transcutane
4、ous arterial oxygen pressure, TcPO2)25 mmHg 且足溃 疡经46周积极治疗后仍无好转,不论床边检测结果如何,都应考虑行下 肢血管造影和重建术。当踝部压力50 mmHg或ABI0.75 和足背动脉 三相多普勒波形存在时,基本不考虑周围血管病变诊断;只有当无创性检 查提示下肢缺血、临床又考虑进行血管重建时,再做CT、磁共振成像(MRI) 或血管造影等进一步检查来辅助诊断10,11。DF感染是一个基于局部或 全身炎性表现的临床诊断,不依赖于实验室指标和细菌培养结果;如果血 沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)70 mm/
5、h ,需要进一步评估 确定有无骨髓炎诊断12。另外,当溃疡出现在不常见分布部位、有不典 型外观或对常规治疗反应不佳时,需要进行鉴别诊断13,14。2 .分类和分级系统DF的分类和分级系统有很多种,迄今为止,无法证明哪种更优,临床可 根据当地实际情况来选择使用。我国糖尿病足防治指南推荐临床使用的分 类和分级系统包括有Meggitt-Wagner分级该分级主要是按照溃疡的严 重性来划分,简单但不完善15 ; Texas大学分类则是一种结合了病因(缺 血和感染)和病情阶段(溃疡深度)的相对完善的系统160其他还有十余种, 例如,从溃疡、感染和灌注3个方面进行评估的WIFI系统17;从灌注、 溃疡大小
6、和深度、感染和神经病变4个方面进行评估的PEDIS分类门司; 从溃疡的部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积和深度6个方面进行评 估的5股人口系统口9,20。(三)住院标准任何重度感染(如脓毒血症、坏死性筋膜炎)、复杂中度感染(如慢性骨髓炎), 严重肢体缺血(如间歇性跛行、静息痛,甚至坏疽),严重神经病变导致畸 形或骨不连(如夏科足),存在其他严重合并症(如心衰、肾衰、呼吸衰竭或 消化道出血等),或门诊治疗失败等1421。至于糖尿病足患者的收治医院和收治科室的问题目前尚无定论。它与我国 糖尿病足等级中心建设和患者分级诊治标准制定是分不开的。目前部分省 份已经率先成立糖尿病足联盟并正在探索适合当地
7、情况的糖尿病足分级 诊治模式。结合中国糖尿病足防治指南(2019版)3,本路径建议将患者 糖尿病足的严重程度和医疗机构诊治该病的水平相结合并充分尊重患者 及其家属意愿,为患者推荐就诊的医院和科室。例如:将病情危重包 括严重感染、严重缺血和(或)严重足部畸形、进展迅速和复杂难以愈合的 患者转诊和收治到高度专业化的糖尿病足治疗中心,类似于IWGDF所述 的3级中心7,尤其是前两者要在24 h内快速转诊;(2)将病情中度到重 度的患者转诊到具有较高糖尿病足诊治水平的综合性医院,类似于 IWGDF所述的2级中心7;并按照患者病情缓急来确定收治科室,例如 合并代谢紊乱需要处理的患者收治于内分泌科、肢体缺
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- 关 键 词:
- 中国 糖尿病足 诊治 临床 路径
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