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1、最新：重症急性胰腺炎的外科诊疗进展摘要重症急性胰腺炎是外科常见的急腹症之一，其起病急、进展快、并发症多、 预后差、病死率高，目前治疗上仍面临诸多困难。外科干预在重症急性胰 腺炎病程后期以感染性胰腺坏死为主的诸多并发症中至关重要，目前延迟 干预和创伤递升式治疗模式已基本达成共识，但过分强调延期可能会使患 者错过最佳治疗时期，遵循单一的治疗模式可能会延误患者病情。因此对 外科医师来说，把握正确的外科干预指征和时机，制定合适的外科干预策 略，对降低重症急性胰腺炎的病死率、改善患者临床预后具有重大意义。 本文就重症急性胰腺炎的外科诊疗进展结合国内外文献作一综述。急性胰腺炎(Acute pancreat

2、itis , AP)是由于以胰蛋白酶原为主的胰酶被 异常激活，引起胰腺自我消化而导致的炎症性疾病，是外科常见的急腹症 之一。最新流行病学调查显示，在过去的56年间，AP的全球发病率随时 间推移呈逐年上升趋势，总发病率每年约增加3.07%1。胆道疾病、饮酒 是比较常见的病因，其他还包括高脂血症、药物、内镜逆行胰胆管造影 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography , ERCP)、高钙血 症、自身免疫性疾病、遗传性疾病、妊娠、外伤等。轻症AP常呈自限性， 病死率低于3% ,然而有20%30%的AP可能进展为重症急性胰腺炎 (Severe acut

3、e pancreatitis , SAP),起病急、病情复杂、并发症多、预后3重症急性胰腺炎合并其他并发症的外科处理3.1 重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征腹腔是一个与外界相对隔绝的密闭腔隙，正常腹腔内压力为。5 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),当腹腔内压持续进行性升高20 mmHg , 并导致器官功能障碍时，称为腹腔间隔室综合征42。任何使腹腔容积相 对减少或腹腔内容物增加的病理生理因素均可能使腹腔压力增高，腹腔内 压增高可发生在SAP整个病程。SAP早期，由于胰酶激活对自身的破坏、 炎症介质大量释放，胰腺组织坏死水肿，同时腹腔内毛细血管通透性大大 增加，液体大量渗出，腹

4、腔内容物增多；SAP晚期，随着病情的进展，肠 道菌群易位、毒素大量释放增加了腹腔组织坏死、感染的机会，肠麻痹、 胰腺脓肿、假性囊肿等的发生也会增加腹腔内容物43。当SAP并发腹腔间隔室综合征时，治疗的核心是有效降低腹腔内压，包括 非手术治疗及手术治疗。早期以非手术治疗为主，可通过使用胃肠道减压、 促进胃肠动力、镇静止痛、神经肌肉阻滞、内镜下腹腔灌洗腹膜透析、连 续性血液净化等治疗方式降低腹壁肌肉张力、增加腹壁顺应性、清除肠内 容物等从而降低腹腔压力44。对于非手术治疗仍不能有效缓解腹腔内高 压，可在超声或CT引导下经皮穿刺引流出坏死组织及腹腔渗液。若引流 下症状仍无缓解，则果断给予手术治疗45

5、。3.2 重症急性胰腺炎合并胃肠道屡胃肠道屡是急性坏死性胰腺炎的一种罕见且可能致命的并发症。该并发症 通常会导致潜在的严重临床后果，如出血和感染加剧，通常需要手术干预， 并与病死率增加有关。通过内窥镜、瘦管造影或手术显示坏死腔与胃肠道 之间的病理性屡道相通时，即可确诊。目前对于继发于胰腺炎的胃肠道瘦 可采取创伤递升式的治疗方式进行处理46。在大多数由胰腺炎导致的 上消化道屡形成的病例中，只需要支持性护理，即可能自发闭合47。对 于不严重的病例，仅使用保守措施（如通过引流管持续灌洗或单独清洗肠道） 也有成功治疗的病例报道。对血流动力学不稳定的患者采用急诊手术治疗, 而血流动力学稳定的患者根据屡的

6、部位和临床特点，采用微创内镜或经皮 介入治疗，无法控制则进一步采取手术治疗。在一项单中心小样本研究中， 13例血流动力学稳定的胃肠道屡患者通过内镜下行屡管球囊扩张，并在坏 死腔内放置多个塑料支架引流的治疗方式，均治疗成功且预后良好48。 当内镜治疗无效，则需考虑外科干预，胃肠道瘦可能是一个持续的感染源， 而不是一个引流途径，及时阻断粪便污染对其管理至关重要。目前外科手 术方式包括手术清创伴屡管修复或结肠造口术等。在笔者单位也采取阶梯 化的治疗方式，并成功治疗多名胰腺炎合并胃肠道屡的患者。3.3 重症急性胰腺炎合并出血胰腺炎引起的出血包括胃肠道出血、腹腔内出血。SAP患者出现不明原因 腹痛、腹胀

7、加重、血红蛋白浓度急剧降低20 g/L、血流动力学不稳定或引 流管见血液流出，应排除是否有活动性出血。SAP介导的全身炎症反应可 激活凝血系统，导致血液呈高凝状态而诱发静脉血栓形成，其多累及脾静 脉。部分患者脾静脉血栓在炎症控制后可自然再通，持续性的脾静脉血栓 形成会导致门静脉高压，胃底静脉曲张出血。消化道出血首选内窥镜止血, 内窥镜止血失败后，可采取经导管栓塞治疗(Transcatheter arterial embolization , TAE)49。对于反复出血的患者，可考虑行脾切除术。腹腔出血多见于SAP病程后期，胰腺假性囊肿、包裹性坏死等局部病变中含有的腐蚀性感染性液体可破坏动脉壁，

8、其薄弱处易膨出形成假性动脉瘤, 增加患者出血的风险。此外，胃肠道屡、凝血功能障碍、内镜或外科术后、 胰周积液引流管压迫和摩擦等也有导致出血的可能。对于动脉出血应及时 行血管造影明确出血部位，TAE是首选治疗方法。一项回顾性研究表明, 与直接开腹手术相比，TAE止血的成功率更高，且在术后90 d的随访中,TAE组的患者存活率明显高于手术组50。对于部分血管造影无法明确出 血部位、TAE之后出现原位再出血或新发破裂出血或血流动力学极不稳定 的患者，应及时行开腹手术直视下缝扎止血。当静脉出血而药物治疗无效 时，若坏死灶已形成完整包膜，可行近端或远端胰腺切除术止血；对于弥 散性出血，则手术填塞是唯一的

9、选择。4小结SAP的治疗是外科的一大难题。后期的局部并发症是导致患者死亡的主要 原因,准确识别并发症的发生，把握正确的干预时机，采取有效的干预措施，是SAP外科诊疗中的关键。然而,目前就SAP外科干预时机和方式 仍存在很多争议。鉴于SAP病情的复杂性，外科医师在治疗上既要遵循 延期手术、引流、清创的3D原则，也要牢记不可一概而论、不可一个 模式、不可一蹴而就的三不原则。在治疗手段多元化背景下，更应该重视 患者的个体化治疗。同时，在多学科诊治模式的背景下才巴握精准的尺度， 既要避免外科的过度干预，也要避免外科的干预不足。参考文献lannuzziJR KingJA, LeongJH, et al.

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43、着两个死亡高峰。持续的多器官 功能衰竭是导致早期病死率高的主要原因，随着重症监护、脏器功能支持、 液体复苏等综合治疗的不断完善，第一个死亡高峰的病死率已大大降低。 然而在病程后期，近一半的SAP患者可出现感染性胰腺坏死(Infected pancreatitis necrosis , IPN)、出血、消化道屡等局部并发症，导致第二 个死亡高峰的病死率居高不下，控制感染及外科干预是这一时期治疗的中 心环节。根据2019年世界急诊外科协会(WSES)重症急性胰腺炎管理指 南3 , SAP患者出现以下指征应进行外科干预：(1)IPN ; (2)合并胆道 系统结石；(3)合并腹腔间隔室综合征；(4)难

44、以控制的持续性大出血；消化道屡导致胰周积液等。及时且准确地把握外科干预的指征及时机，合 理地选择干预方式对患者渡过这一死亡高峰至关重要。1重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗根据修订后的亚特兰大分类标准，AP按病理表现可分为间质水肿型和坏 死型4。间质水肿型胰腺炎通常预后良好，而急性坏死性胰腺炎多病情复 杂，预后差。急性坏死物积聚和包裹性坏死是坏死性胰腺炎的两种主要局 部并发症，分别由早期和晚期的胰腺和(或)胰周坏死引起，两者继发感染 称为IPNO在SAP晚期，出现IPN合并器官功能衰竭的患者的病死率可 高达 39%5。1.1 感染性胰腺坏死的诊断 对于IPN的诊断，主要依据患者临床表现

45、、实验室检查及影像学检查。患 者出现发热(38.5 C)、腹痛或临床恶化，如进展为脓毒症或新发器官衰 竭时，应高度警惕IPN的发生6。白细胞计数、C反应蛋白、白细胞介素 -6、血清降钙素原、CD64等炎症因子指标升高常预示着感染的可能性， 需严密监测。研究发现，SAP患者C反应蛋白及血清降钙素原水平与病情 发展呈正相关，C反应蛋白250 mg/L及血清降钙素原23.0 ng/mL时， 两者联合诊断SAP合并感染的敏感度和特异度分别高达91.50%和 86.40%7o影像学检查可以早期发现感染迹象、确定感染坏死范围及评 估严重程度。欧洲胃肠内窥镜学会推荐将增强CT作为评估IPN的一线影 像学检查

46、方法，CT检查结果提示胰腺或胰周组织气泡征象是IPN诊断的 直接证据8。MRI灵敏度较增强CT低，但在评估AP的积液方面也有一 定的临床价值，其能够更好地区分坏死组织以固体性还是液化性为主，且 可以评估胰管的完整性。同时，对于部分增强CT造影剂过敏或存在其他 CT禁忌证的患者，MRI可作为替代的检查方案9。以往认为，细针穿刺 细菌学检查阳性是诊断IPN的金标准，但因其为有创操作,且存在假阴性 率高、细菌培养需要一定时间易造成IPN诊断与治疗的延误等缺陷。目前 普遍认为，临床表现、实验室检查联合影像学检查已有很高的诊断准确率, 细针穿刺细菌学检查已不作为IPN的常规诊断方法10。在经验性抗感染

47、治疗失败或怀疑合并真菌感染时，可行细针穿刺细菌学检查以明确感染类 型并指导抗生素使用。1.2 感染性胰腺坏死的外科干预指征和时机 手术指征及时机的把握对患者治疗方式的选择和预后有重要影响。既往认 为JPN是外科干预的绝对指征患者感染一经确诊便开始启动外科干预， 然而早期干预可能会导致更高的病死率11。一项回顾性分析纳入了 56 例接受剖腹手术和坏死切除术治疗IPN的患者，结果显示，早期（2周） 内接受手术治疗的患者病死率高于50%，而间隔更长时间的手术病死率为 29%12O在荷兰胰腺研究小组开展的一项随机对照研究中，采用外科与 内镜结合的微创方法，104例IPN患者被随机分配到即刻引流组（起病

48、24 h内）或推迟引流组（IPN起病至包裹性坏死形成），研究显示，延迟引流组 虽然在病死率和并发症（包括多器官功能衰竭、出血、胰屡、切口疝、胰腺 内外分泌功能不全等）的主要结局上未见明显的优势，但平均干预次数上明 显较少（4.4次比2.6次）。研究还观察到，在延迟引流组中，39%的患者仅 接受了抗生素保守治疗即能康复，不需要引流13。近年来延迟干预 原则已基本达成共识，国内外指南均推荐IPN外科干预时机应尽量延迟到 发病4周以后14,15。早期机体因炎症反应处于高度应激状态，行手术可 能会加重患者机体负担，且可能因不能彻底清除感染组织而导致需要再次 外科干预；部分坏死面积不大或以渗液为主的IPN患者，可能因抗感染等 保守治疗减少需要的外科干预次数，甚至仅通过抗感染治疗即能恢复，不 需要外科干预；4周的延期能为坏死组织的充分液化提供所需时间，等待 其与正常组织界限清楚再行手术治疗可降低出血、腹腔感染、胰瘦等并发 症风险16。然而IPN病情复杂、进展快，部分患者可能会因为延迟而感染加重，出现 脓毒症，甚至持续的器官衰竭，错过最佳干预时期。有研究发现，对于部 分出现感染加重、急性肾损伤、呼吸衰竭或休克等强烈干预指征的胰腺坏 死患者，在4周