2023年中国心血管病一级预防指南基层版（最全版）.docx

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1、2023年中国心血管病一级预防指南基层版（最全版）心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。证据表明，在 心血管病事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等危 险因素可以有效延缓或避免心血管事件的发生。这些以预防心血管病临床 事件发生为目的，在尚无心血管病的人群中开展的以生活方式干预和危险 因素防控为核心的防控措施即心血管病的一级预防。2020年，由中华医 学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了中国心血管病一级 预防指南。为推进中国心血管病一级预防指南的推荐建议在基层落 地，推动以治病为中心向以人民健康为中心”转移，中国心血管病一 级预防指南制定工作组进一步联合全

2、科医学和基层专家，基于原指南内 容，结合基层心血管病防治的特点，并考虑最新的临床证据，制定了本部 中国心血管病一级预防指南基层版（以下简称指南基层版）。指南基层版的目标人群为尚未发生心血管病的18岁及以上人群，主 要聚焦于动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease , ASCVD ）的一级预防。ASCVD包括急性冠脉综合征、稳定性 冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作 和外周动脉粥样硬化疾病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行 病学特征，在血压管理时也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的 总心血管病

3、风险。专家委员会针对风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、血糖管 理和阿司匹林应用六大类核心问题进行讨论，给出推荐类别（表1）和证橄榄油、鱼类和红酒等，包括较少的家禽和奶制品、红肉和肉制品）的人 群全因死亡率较低。以全谷物、蔬菜、水果和鱼肉组成的饮食模式加初榨 橄榄油或坚果可降低人群心肌梗死、卒中或心血管病死亡等复合终点事件 风险，尤其是卒中。用植物蛋白替代动物蛋白可减少心血管病死亡率。2 .限制胆固醇能降低ASCVD风险吗？膳食中胆固醇的来源包括肉类、鸡蛋等。目前膳食胆固醇摄入与心血管病 及死亡之间的关系仍有争议，但干预研究及荟萃分析结果提示高胆固醇摄入可导致血总胆(total cho

4、lesterol , TC ) xLDL-C水平升高，带来潜在风险。20多年来，我国居民膳食胆固醇摄入量上升34% ,目前成人平均摄入量已达266.3 mg/d ,与美国相当,且其中1/3的居民每日胆固醇摄入量已经超过既往推荐的300 mg的上限。关于鸡蛋摄入，2019年美国心脏协会建议，在当前健康膳食模式下，普 通人每日食用1个鸡蛋（ 585 mg胆固醇/100 g鸡蛋）或等量胆固醇；素 食者如无其他胆固醇来源，可适当增加奶制品及蛋摄入量；高脂血症患者, 尤其是2型糖尿病或心力衰竭高风险人群摄食高胆固醇食物需谨慎；非高 胆固醇血症的老年人可适当增加鸡蛋摄入，不超过每日2个。3 .饱和脂肪、不

5、饱和脂肪与ASCVD风险关系如何?饱和脂肪与总死亡风险增加相关。用不饱和脂肪等效替代5%的饱和脂肪, 总死亡率可降低27%。使用饱和脂肪和不饱和脂肪替代精制碳水化合物可减少卒中发生、降低死亡率。4 .反式脂肪（酸）增加ASCVD风险吗?摄入反式脂肪（酸）增加ASCVD风险。反式脂肪与全因死亡率升高有关。反式脂肪对脂质和脂蛋白有不利影响，加剧内皮功能障碍、胰岛素抵抗、 炎症和心律失常。5 .限盐能降低心血管病风险吗？减少日常钠摄入量可降低血压和心血管事件发生率。世界卫生组纨World Health Organization , WHO ）全球慢病防控目标为到2025年人群钠摄 入量应较2010年

6、减少30%。2012年我国居民膳食钠摄入量（5 702 mg 每标准人日，折合成食盐量为14.5 g ）仍远高于推荐的摄入量（中国推荐 6 g/d , WHO推荐5 g/d ）。我国成人钾摄入量普遍低于WHO和中 国营养学会推荐的水平。因此鼓励增加蔬菜、水果等天然富含钾的食物的 摄入，可能有助于预防心血管病。用富钾低钠盐替代普通盐可显著降低心 血管事件甚至全因死亡。6 .摄入多少碳水化合物ASCVD风险最低？研究显示，包含较多油炸食品、内脏、加工肉类及甜味饮料的高脂肪、高 碳水化合物的美国南方饮食模式，冠心病及卒中风险增加。食用含糖饮料、 精制谷物、薯条等增加冠状动脉事件发生率，甚至比食用动物

7、制品的风险 还高。此外，长期低碳水化合物但高动物脂肪、蛋白质摄入的饮食模式与 心脏和非心脏死亡率增加相关。荟萃分析显示，高碳水化合物摄入（供 能70% ）及低碳水化合物摄入（供能40% ）均增加死亡风险，供能占 50%5 5%定义为适度的碳水化合物摄入。中国健康与营养调查的数据表 明，高碳水化合物饮食可能与心血管病的危险因素有关，建议每天摄入适 量的碳水化合物。此外，饮用添加人工甜味剂的饮料会增加卒中、冠心病 及全因死亡风险，应避免饮用。二、身体活动推荐意见推荐类别证据等级成人每周应进行至少150 min中等强度身体活动或75 min高强度身体活动（或等效的中等强度与高强 度身体活动组合），以

8、降低心血管病风险IB对于因疾病或身体状态等无法达到上述推荐活动量 的成人氐于推荐量的中等或高强度身体活动也有 助于降低心血管病风险HaB减少静态生活方式可能有助于降低心血管病风险naB1 .中高强度身体活动能降低心血管病风险吗？ 中至高强度身体活动与心血管病事件和死亡减少相关。建议成人每周应进 行至少150 min中等强度有氧运动或75 min高强度身体活动（或等效的 中等强度与高强度身体活动组合）。每周累计进行300 min以上的中等或 150 min以上的高强度身体活动，心血管病风险进一步下降；进一步增加 身体活动达到极高水平，会带来持续但逐渐减少的附加效益，但潜在风险 不明确，不做常规推

9、荐。2 .因身体原因无法进行中至高强度身体活动时怎么办？研究表明即使身体活动水平低于当前的推荐量，心血管保护效果依然明显。 鼓励所有成年人达到建议的最低活动量，不能达到最低标准者应循序渐进、 量力而行，选择适宜的活动强度与时间，以最大程度地降低心血管病风险。3 .减少静态生活方式对降低心血管病风险有帮助吗?久坐等静态生活方式与心脏代谢危险因素增加相关，并显著增加心血管病 风险。减少久坐行为，特别是未达到当前推荐身体活动水平者，可能有助 于降低心血管病风险。三、控制体重推荐意见推荐类别证据等级超重和肥胖者，推荐采用限制热量摄入、增IB加身体活动等综合管理措施减轻并维持体重,以降低心血管病风险限制

10、热量摄入、增加身体活动能有效减重吗?汇总分析显示，坚持限制热量摄入、增加身体活动等行为模式改变12 18 个月，可有效减轻并维持体重，可降低血压以及LDL-C和血糖水平，减少 新发糖尿病且不增加其他心血管病风险。低脂肪及低饱和脂肪饮食联合或 不联合身体活动减重，可使全因死亡风险下降18%，心血管死亡风险下降 7%0推荐将每周150 min以上中等强度有氧运动作为初始减重措施，每周 200-300 min高强度身体活动用于维持体重、减少反弹。热量摄入男性 宜控制在1 5001 800 kcal/d ,女性则为1 2001 500 kcal/do上述行 为模式改变，可以在612个月内使体重下降5%

11、10% ,平均约8 kg , 并可见其他心血管病危险因素的持续改善。四、推荐意见推荐证据类别等级成人及青少年应禁止吸烟，以减少心血管病及死亡风险mB成人及青少年应避免二手烟暴露，以降低心血管病风险mB吸烟者应尽早戒烟，以降低心血管病及死亡风险mB1 .吸烟增加心血管病风险吗？吸烟是心血管病及死亡的独立危险因素，吸烟量越大、时间越长，心血管 病发病及死亡风险越高。即便调整其他危险因素，年轻人吸烟仍与心血管 病密切相关。青少年应远离烟草。2 .二手烟暴露有无心血管病风险?二手烟暴露同样增加冠心病、卒中等心血管病风险。研究显示不吸烟者暴露于二手烟后冠心病及卒中风险增加20%30%。青少年也应避免二手

12、烟暴露。3 .戒烟能降低心血管病风险吗?戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险。戒烟1年后，冠心病患者死亡及 再发心脏事件的比率即可下降50%，心肌梗死患者死亡率可降低70%以 上;戒烟15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似, 戒烟获益明确。五、控制酒精摄入推荐意见推荐类别证据等级避免饮酒，以减少心血管病及死亡风险mB饮酒与心血管病风险关系如何?过量饮酒增加死亡及心血管病风险，包括心房颤动、心肌梗死及心力衰竭 等。饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中密切相关。对观察性研究的 汇总分析显示，红酒、啤酒与心血管事件间存在J形曲线关系，即适度时 血管事件风险最低，过量时风险增加；而烈性

13、酒与血管事件风险间未见J 形曲线关系。另有汇总分析显示每周酒精摄入100 g以下者死亡风险最低, 在此之上随饮酒量增加，无基础心血管病史者卒中、心肌梗死、心力衰竭、 致死性高血压疾病及主动脉瘤发生率逐渐增加，提示饮酒量低于当前推荐 的标准可能更安全。高血压、糖尿病、心房颤动、肝肾功能不良者以及孕妇和青少年不建议饮 酒。普通人群也不建议通过少量饮酒来预防心血管病。六、保持健康睡眠推荐意见推荐类别证据等级保持健康睡眠，有助于降低心血管病风险naB睡眠障碍增加心血管病风险吗?健康睡眠包括充足的时间和良好的质量。大量观察性研究及汇总分析结果 显示失眠与心血管病发病率和死亡率增加相关。睡眠时间过短增加高

14、血压、 冠心病及心力衰竭的风险，而每日保持78 h充足的睡眠时间及良好质量 的人群心血管病风险明显降低。七、保持良好的心理状态推荐意见推荐类别证据等级保持良好的心理状态，有助于降低心血管病风险IB心理状态对心血管影响如何？抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关。保持乐观情绪有助于维持心血管健康。良好的精神心理状态，还有助于降 低心血管病发病及死亡风险。in有助于降低血压的生活方式推荐意见推荐类别证据等级新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类的摄入有助于降低血压IA减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至5gIB控制体重，使体重指数24 kg/m ;腰围90/85 c

15、m （男性/女性）IB成人每周应进行至少150 min中等强度身体活动或75 min高强度身体活动（或等效的中等强度与高强度身体活动组合）IA避免饮酒有助于降低血压mB1 .哪些高血压患者需要进行生活方式干预?生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需药物治 疗的高血压患者）都是合理、有效的，目的是降低血压和控制其他危险因 素。干预包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动。2 .合理膳食能降低血压吗?富含蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶，维持足够的钾、镁、钙等离子摄取 的DASH饮食可使高血压患者收缩压降低11.4 mmHg、舒张压降低5.5 mmHg , 一般人群可分别降低6.7

16、和3.5 mmHg ,并可有效降低冠心病 和卒中风险。我国研究发现对DASH饮食、中国膳食宝塔和替代性健康饮 食依从性高的人群高血压发病率较低，总死亡、心血管事件和糖尿病的发 生率均较低。3 .应采取哪些措施通过减盐降压？血压升高个体每日食盐摄入应小于5 go除减少烹饪添加食盐外，还要减 少使用含钠的调味品（酱油、味精、鱼露等）。另外，少吃加工类食物（糕 点、火腿、罐头等）。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全谷类、 纤维类、富含钾和其他矿物质的食物。4 .减重降压效果如何？超重和肥胖人群减重5%10%时可降低血压，且随体重降低幅度增加血 压进一步下降，减少服用降压药的种类。在高血压患者（血

17、压140/90 mmHg ）和接受降压药物治疗的人群血压降低幅度更大。因此建议通过生 活方式改变，使体重和腰围维持正常，即体重指数24 kg/m，腰围 90/85 cm （男性/女性）。据级别（表2）,以表格的形式给出本指南基层版的各项推荐意见, 并以问答形式对关键意见进行解释。表1中国心血管病一级预防指南基层版推荐类别推荐类别定义建议中的描述方法I已证实和/或一致公认该治疗或方法有益、有用或有效推荐、有指征n关于该治疗或方;去的用途、疗效证据不一致和/或观点有分歧na证据和/或观点倾向于有用、有效应该考虑nb证据和/或观点不足以确立有用、有效可以考虑m已证实和/或一致公认该治疗或方法无用、无

18、效，在某些情况卜可能有害不推荐表2中国心血管病一级预防指南基层版证据级别证据级别定义A证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析B证据来自单项随机对照试验或多个大型非随机研究5 .高血压患者应如何通过身体活动降低血压?身体活动可改善血压水平。通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自行 车，每周35次，每次3060 min ）,可使血压有效降低，高血压和正 常血压人群均可获益。队列研究发现，高血压患者定期进行身体活动其心 血管和全因死亡风险均降低。对于高血压患者，抗阻运动可显著降低舒张 压，但对收缩压作用较弱。需注意高血压患者进行高强度有氧运动应慎重。 对于老年患者，低中强度身体活动12周，

19、对血管弹性改善作用明显，高 龄老年高血压患者进行有氧运动（每周23次，每次2030 min ）还有 助于降低收缩压。无论高血压还是非高血压人群均建议除日常生活活动外，均进行每周47 d、每日累计30-60 min的中等强度身体活动，可采取有氧、抗阻和伸展 等形式，应以有氧运动为主、无氧运动作为补充。中等强度身体活动即活 动时心率达到最大心率的60%70% ,最大心率（次/min ） =220-年龄。 高危患者活动前需接受评估。6 .限酒能否带来降压益处？限制饮酒与血压下降显著相关，并具有明显的量效关系，对于酒精摄入量 大（每日酒精摄入量24 g）的高血压患者，减少酒精摄入可显著降低血压。酒精摄

20、入量平均减少67% ,收缩压下降3.31 mmHg ,舒张压下降2.04 mmHg0目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据不足，相关研 究表明即使少量饮酒的人减少酒精摄入也可改善心血管健康，降低心血管 病风险。建议高血压患者不饮酒。如饮酒，每日酒精摄入量男性不超过25 g ，女性不超过15 g。二、降压药物治疗推荐意见推荐类别证据等级在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总 体风险决定给予降压药物，降低心血管并发症和 死亡总风险IA血压超过140/90 mmHg的心血管病高危患者，应启动降压药物治疗IA血压超过140/90 mmHg的心血管病低、中危患者，应考虑启动降压药物治疗HaA血压13

21、0139/8589 mmHg且合并糖尿病和/或CKD 3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗HbC一般高血压患者的最佳血压目标为 130/80ImmHg，基本血压目标值为140/90 mmHgA糖尿病患者的降压目标为130/80 mmHgnb高龄老年高血压患者的血压目标可考虑为 140 /90 mmHg （虚弱老年高血压患者的血压目标需根据患者的耐受性做个体化判断）利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, AC EI）和血管紧张素 n 受体阻滞剂J （ angiotensin recepto

22、r blocker, ARB ）均可作为降压治疗的初始选择1 .降压药物治疗对心血管风险降低作用如何？降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。收 缩压降低10 mmHg或舒张压降低5 mmHg可使主要心血管事件发生率 降低20%、总死亡率降低10% 15%、卒中发生率降低35%、冠心病发 生率降低20%、心力衰竭发生率降低40%。但正常高值人群降压治疗获 益仅限于合并冠心病者。2.前强化降压治疗的疗效和安全性如何？主要在欧美人群中进行的强化降压研究ACCORD、SPRINT和SPS3研究 入选人群分别为糖尿病、心血管病高危和腔隙性脑梗死患者。入选人群按 照血压目标分组 积

23、极干预组的收缩压分别降至119、121和127 mmHg , 强化降压治疗组的心脑血管事件有降低趋势(ACCORD )或有显著降低 (SPRINT和SPS3 )。另外还有荟萃分析结果也支持强化降压治疗。ACCORD和SPRINT研究结果显示，虽然强化降压可增加不良反应，但 并未增加严重不良反应。有荟萃分析结果显示将收缩压进一步降至120 mmHg以下，则因不良反应停药发生率增加。因此，基于疗效和安全性 的综合考量，本指南建议，降压治疗的最佳目标为130/80 mmHg以下, 基本目标为140/90 mmHg以下。1.1 级高血压患者应如何采取降压治疗方案?对1级高血压(140159/9099

24、mmHg )且为高危患者进行药物治疗可 降低其心血管并发症的发生率。关于1级低中危高血压人群初始降压药物 治疗的直接证据主要来自HOPE3研究的亚组分析，即中等风险的1级高 血压患者(收缩压143.5 mmHg ,平均154 mmHg ),收缩压降低6 mmHg时主要终点事件显著减少。4 .血压正常高值者是否需要降压药物治疗?使用ACEI和ARB治疗2年可降低无心血管合并症的血压正常高值人群高 血压的发病率。心血管病低中危人群使用降压药物未见心血管终点事件获益。血压为130139/8589 mmHg且合并糖尿病或CKD患者的血压控制目标通常更为严格，故在这些患者中使用降压药物是合理的。5 .总

25、体风险不同的患者降压治疗的效果是否存在差异?根据总体风险对高血压患者进行降压治疗，可降低其总心血管并发症的发 生率，总体风险不同疗效不同，总体趋势为基线风险越高治疗绝对获益越 大，但仍存在高剩余风险。对于心血管终点事件的影响，无论基线总体风 险如何，降压治疗获益主要来自减少卒中事件。对于心血管病低危患者, 降压治疗减少心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡和总死亡的疗效有限。对于血压140/90 mmHg以下的患者，仅有证据显示合并冠心病的高危患 者可从降压治疗中获益。6 .糖尿病患者如何进行降压治疗？合并高血压的1型糖尿病患者采用降压药物治疗可改善其视网膜病变，尚 缺乏有关心血管终点事件的研究。有关

26、合并高血压的2型糖尿病患者的大规模临床试验显示，降压治疗可显 著减少其心血管并发症和总死亡风险。荟萃分析同样显示2型糖尿病患者 血压降至130/80 mmHg以下，只有卒中发生率显著降低。支持舒张压160 mmHg ,另外一些研究入选的老年高血压患者在基线 时已服用降压药物，为1级高血压患者。研究发现收缩压降至140 mmHg 以下可降低此类患者心血管事件发生率。虚弱老年人的血压管理应避免降 压过度导致不耐受。8 .不同降压药的疗效是否不同？5大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似，降压治疗的获益主要 来自血压降低本身。不同药物对于单一终点事件的影响不同，B受体阻滞 剂减少卒中的作用弱于其

27、他4类降压药物，而钙通道阻滞剂预防心力衰竭 的作用较弱。不同药物有不同的优势作用人群，对于不同靶器官损害人群 的影响不同，如合并心力衰竭的患者优先使用利尿剂、B受体阻滞剂、ACEI 或ARB合并肾功能不全或糖尿病的患者优先以ACEI或ARB为基础用药。 降压药物在不良反应方面也存在差异，塞嗪类利尿剂可降低血钾、升高尿 酸，B受体阻滞剂可致缓慢性心律失常，钙通道阻滞剂常见的不良反应为下肢水肿，ACEI的常见不良反应为干咳。单片固定复方制剂有协同降压 的作用，可改善患者依从性。其他降压药物包括媛体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂和中枢 神经系统抑制剂，不作为首选药物。III伍脂目标推荐III推

28、荐意见推荐类别证据等级采取空腹状态卜静脉血检测血脂ICTC应作为评估ASCVD风险的指标ICHDL-C应作为评估ASCVD风险的指标ICLDL-C应作为评估ASCVD风险的指标和降脂治疗靶点ICTG应作为风险增强因素用于部分患者ASCVD风险评估IC非HDL-C作为ASCVD风险评估指标和十预靶IC点，特别是合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C极低的极高危患者,可以替代LDL-CApoB100作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的可I C靠检测指标，在合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C极低患者中作为ASCVD风险预测和干预指标优于非HDL-C ,可替代LDL-C成人一生中应考虑至少测定1次Lp (

29、a )以筛查Ha C极高水平人群，Lp ( a ) 430 nmol/L ( 180mg/dl )的患者ASCVD风险相当于家族性高胆固醇血症杂合子有早发冠心病家族史的人群应检测Lp ( a ),中 na C危人群应检测Lp(a)，作为风险增强因素需要检测哪些血脂指标用于评估个体的ASCVD风险?对ASCVD风险评估最重要的血脂指标是TC和HDL-C。TG和Lp ( a ) 可作为危险评估的辅助危险因素。LDL-C为多数临床干预研究中的治疗靶 点和疗效判断指标，在我国的ASCVD风险评估模型中其也是重要的风险 评估因素。通常情况下LDL-C与非HDL-C ( TC-HDL-C )和ApoB相关

30、 性很好，LDL-C能作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的主要代表，但在部分 TG升高的患者(如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者)中，LDL-C所占致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的比例明显下降，单纯应用LDL-C会低估 ASCVD风险。而非HDL-C代表所有致动脉粥样硬化颗粒其预测ASCVD 风险更可靠，因此非HDL-C既作为ASCVD危险评估指标，也作为血脂 治疗的干预靶标。二、降胆固醇目标推荐推荐意见推荐类别证据等级糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C目标为1.8 mmol/L ( 70 mg/dl)或较基线下降50% ;非 HDL-C 目标为2.6 mmol/L ( 100 mg/dl )IA非糖

31、尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为2.6mmol/L ( 100 mg/dl );非 HDL-C 目标为3.4 mmol/L ( 130 mg/dl )IAASCVD 犍患者 LDL-C 目标为2.6 mmol/L ( 100 mg/dl );非 HDL-C 目标为3.4 mmol/L ( 130 mg/dl )IAASCVD 低危患者 LDL-C 目标为3.4 mmol/L ( 130 mg/dl );非 HDL-C 目标为4.2 mmol/L ( 160 mg/dl )HaB注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄240岁的糖尿病患者,或2039岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高

32、危者1.对于一级预防的人群，血脂的降低目标是否一样?所有研究证实无论采用什么方式，将LDL-C降得越低、持续时间越长， ASCVD风险降低越多，目前未发现LDL-C与ASCVD失关联的阈值。因 此，理论上所有个体只要降低LDL-C均可降低ASCVD发生风险。但考虑 到药物治疗的成本及潜在的不良反应，临床上需根据ASCVD基线风险制 定降脂目标，基线风险越高，降脂治疗的绝对获益越大,相应的血脂目标 越低。有关ASCVD预防血脂目标设定的依据主要源于随机对照试验 （randomized controlled trial , RCT ）,部分来自于观察性研究和基因孟德尔RCT。尽管这些研究没有系统探

33、索LDL-C的特定目标值，但荟萃 分析结果显示LDL-C降低越多、持续时间越长，ASCVD风险降低越多。 研究未发现LDL-C降低本身的不良反应。75岁以上的老年人群一级预防 的降脂治疗证据不充分，因此没有特别推荐。2.非 HDL-C标最适合人群是哪些?对于基线TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），优先推 荐非HDL-C作为降脂目标。非HDL-C目标值为LDL-C目标+0.8 mmol/L（0.8 mmol代表极低密度脂蛋白颗粒携带的胆固醇）。资料来自专家共识和/或小规模研究、回顾性研究或注册研 C究心血管病风险评估1 .心血管病一级预防为什么要进行风险评估?推荐意见推荐类别证据级

34、别总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础IB对1875岁的成人，推荐采用基于我国人群长期队 列研究建立的中国成人心血管病一级预防风险评 估简化流程图”进行心血管病风险评估和风险分层IB对10年风险为中危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施HaB心血管病是多个危险因素共同作用的结果，心血管病风险不仅取决于某一 个危险因素的水平,还取决于多个危险因素的相互作用，多重危险因素协 同作用可能显著增加心血管病风险。因此，在心血管病防治中孤立控制单 一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。心血管病 总体风险评估指根据心血管病多种危险因素的水平和组合判断或预测一三、调脂治疗中的饮食管

35、理推荐意见推荐级别证据等级应考虑米用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂 肪酸（动物油、棕榴油等）以降低血清胆固醇水 平naA避免摄入反式脂肪（氢化植物油等）mAASCVD中低危人群应考虑限制食物胆固醇摄入（300 mg/d ）DaBASCVD高危人群或合并高TC血症患者应该考虑限制胆固醇摄入（200 mg/d ）HaB1 .什么样的饮食模式有利于血脂控制？降低致动脉粥样硬化脂蛋白最基本的措施是改善生活方式，其中饮食对血脂水平影响最大，健康饮食是降低胆固醇的关键。关于ASCVD 一级预防中的饮食推荐，较为一致的认识是推荐限制饱和脂 肪酸及反式脂肪的摄入，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的饮食模式。对饮

36、食胆固醇及鸡蛋的推荐存在分歧。2 .为什么要限制饮食中的胆固醇？ 饮食中的胆固醇摄入与血胆固醇水平升高关系是明确的，但饮食胆固醇摄 入与ASCVD风险关系目前缺乏一致结果。影响饮食胆固醇摄入与ASCVD 风险关系的混杂因素太多，其中最重要的混杂因素是摄入总热量和基线胆 固醇水平。一项控制了个体的总热量和基线胆固醇水平的荟萃分析研究显 示，饮食中胆固醇含量及鸡蛋数量与心血管病发生及全因死亡呈量效关系, 每日每增加300 mg胆固醇摄入，冠心病风险增加17%、全因死亡增加 18%0而其他发现胆固醇或鸡蛋摄入不影响心血管病风险的荟萃分析均未 对基线胆固醇水平及总热量进行控制。同时考虑到与欧美心血管病

37、逐年下降的趋势不同，我国心血管病发生呈上 升趋势，且血脂异常人群也同步上升，2012至2014年人群血LDL-C水 平较2002年上升了近50%。我国面临的严峻形势提示需加强控制高胆固 醇饮食的摄入。建议针对不同人群设定不同饮食胆固醇和鸡蛋黄的摄入标 准，ASCVD中低危人群限制每日胆固醇摄入量300 mg ;对于高危或血 胆固醇水平升高的人群，每日胆固醇摄入量应更低（200 mg ）。、降胆固醇药物治疗推荐意见推荐级别证据等级所有ASCVD中高危人群均需生活方式干预IB中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治I A中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者联合I B胆固醇吸收抑制剂治疗Ha

38、LDL-C4.9 mmol/L且合并其他心血管病危险 因素a的患者，中等强度他汀药物治疗联合胆固醇 吸收抑制剂不能达标者，应考虑联合前蛋白转化酶 枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 ( proprotein conv ertase subtilisin/kexin type 9 , PCSK9 )抑制 剂治疗不能耐受他汀类药物治疗的ASCVD中高危患者应 n aC考虑使用胆固醇吸收抑制剂进行治疗不能耐受他汀类药物的ASCVD高危患者可考虑使 nb C用PCSK9抑制剂进行治疗非透析CKD患者应该考虑使用中等强度他汀或他 Ha B汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂进行治疗不建议持续透析的CKD患者使用他汀

39、类药物预防m AASCVD注：其他心血管病危险因素包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖1 .为达到降脂目标，如何选择降脂药物?除生活方式外，降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作用，根据机制 可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸 螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。上述3类药物是目前临 床常用的降胆固醇药物。他汀类药物用于ASCVD 一级预防证据最为充分。大量研究证实他汀类药 物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险。研究人群基线平均 LDL-C 水平从 192 mg/dl( 4.9 mmol/L )到 108 mg/dl( 2.8 mmol

40、/L ), 结果一致显示他汀类药物可显著降低ASCVD风险，且LDL-C降低越多其 风险降低越多。2 .他汀治疗不达标时，为什么不建议增大他汀剂量而联合非他汀类药物？尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍，LDL-C降低 效果只能增加6%,且有潜在的不良反应，如肝功能损害、肌病及新发糖 尿病等。我们推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。使用中等强度他汀 后LDL-C不能达标者应联合使用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示出临床获益，可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替 代药物。3 . 75岁以上老年人

41、是否需要降脂治疗?有关75岁以上老年人他汀类药物心血管病一级预防的证据较少。荟萃分 析显示，75岁以上组及75岁及以下4个年龄组人群均可能从他汀类药物 治疗中获益，但没有基础心血管病的2个老年组（7075岁，75岁） 的获益程度有下降趋势。因此75岁以上的老年人应根据其ASCVD风险 和患者意愿决定是否进行降脂治疗。4 .慢性肾脏病患者如何选择降脂措施？CKD是ASCVD的高危因素，而他汀类药物降低ASCVD风险的作用又受 肾功能的影响。他汀类药物可显著降低轻中度肾功能不全患者心血管病的 风险，但对于重度肾功能不全的患者其心血管保护作用降低。荟萃分析结 果显示他汀类药物降低心血管病风险的幅度随

42、估算的肾小球滤过率下降 而下降。SHARP研究通过纳入无明确心血管病史的中重度CKD患者（包 括透析和非透析者），证实辛伐他汀20 mg联合依折麦布10 mg可显著 减少ASCVD风险17%。但AURORA研究的结果提示，已接受持续透析 治疗的CKD患者，在未合并ASCVD的情况下，给予瑞舒伐他汀10 mg 并不减少ASCVD风险，因此目前不推荐对持续透析CKD患者给予他汀 预防ASCVD0五、TG管理与ASCVD 一级预防推荐意见推荐级别证据等级ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗 后如TG2.3 mmol/L ,应考虑给予大剂量二 十碳五烯酸乙酯(icosapent ethyl ,

43、 IPE ) ( 2 g/次，2次/d )进一步降低ASCVD风险HaBASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗 后如TG2.3 mmol/L ,可考虑给予非诺贝特 进一步降低ASCVD风险HbB1 .TG是否与ASCVD风险有关？大量流行病学研究提示TG升高与ASCVD风险增加有关。此外,孟德尔 基因RCT也支持TG与冠心病呈因果关系。近期的基因RCT发现，当降 TG相关脂蛋白酯酶基因变异与LDL-C降低相关LDL受体基因变异导致同 样幅度ApoB变化时，其对ASCVD危险产生同样影响。这一结果提示富含TG脂蛋白及其残粒与ASCVD的因果关系是由ApoB脂蛋白颗粒而不是TG本身决定的。2

44、 .降低TG的重要生活方式措施包括哪些？TG升高与不良生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低TG。饮酒是TG升高的非常重要的因素，TG 升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外, 要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加摄入纤维含量丰富的低糖饮食, 如全谷类的粗粮。3 .降低TG药物对ASCVD预防效果如何？目前降低TG的药物主要包括烟酸、贝特及n-3不饱和脂肪酸(鱼油)。 这3类药物均可用于严重高甘油三酯血症患者，减少胰腺炎发生。但3类 药物对ASCVD预防的临床试验结果并不一致。烟酸的临床研究结果均为 阴性，已不推荐作为预防ASCV

45、D的降TG药物。贝特类药物干预研究的 一级终点为中性结果，但单项研究或荟萃的分层分析结果均提示，对于基 线TG2.3 mmol/L的人群，贝特治疗组ASCVD风险显著下降。新的高 选择性过氧化物酶增殖物激活受体。喘攵动剂(pemafibrate )显示出强效降 低TG作用，其相关的临床终点研究(PROMINENT )纳入他汀治疗后 LDL-C达标且基线TG轻中度升高(200-499 mg/dl )和HDL-C 1.7 mmol/L 或150 mg/dl)的患者，结果显示高剂量IPE较安慰剂主要心血管疾病终 点降低25% (户0.001 ),该研究的观察对象中70.7%为二级预防对象, 29.3%为一级预防对象。另一项类似设计的STRENGTH研究纳入接受他 汀治疗后TG仍升高的ASCVD高危人群，随机给予高剂量n-3脂肪酸4 g/d 二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid , EPA ) + 二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid , DH