2023年医院医保管理制度分类(4篇).docx

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1、2023年医院医保管理制度分类(4篇) 书目 第1篇附一医院医保管理制度 第2篇医院医保管理制度（9） 第3篇医院医保患者出入院管理规定 第4篇第五医院医保转诊转院管理规定格式 附一医院医保管理制度 第一人民医院医保管理制度 一、建有医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室(以下简称“医保办”),并配备23名专(兼)职管理人员,详细负责本院医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和详细的考核奖惩方法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。 三、建立医保管理网络,实行相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对

2、门诊处方量、出院病历、出入院标准驾驭以及出院带药状况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。 四、规范医疗行为,仔细贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议,根据协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。 六、明确特地部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特别医疗等相关审批手续;实行措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、安排生育等非医保支付费用的划卡结付;落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、实行切实措施,落实医疗保险住院费用限制标准,合理限制医疗费用过快增长,杜

3、绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正值的医疗行为,限制并降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 八、做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的比照管理,规范一次性医用材料的运用管理。 九、严格执行医保规定,确保数据的精确刚好传送和网络的正常通畅运行。 十、刚好做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、刚好实行医疗保险有关规定,根据医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行状况。

4、 十二、加强医疗保险的宣扬、说明,设置“医疗保险宣扬栏”,公布举报嘉奖方法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确刚好处理参保病人的投诉,努力化解冲突,保证医疗保险各项工作的正常开展。 医院医保管理制度（9） 医院医保管理制度(九) 特别病种管理制度 (一)医保特别病种管理制度 1.依据平阳县城镇职工基本医疗保险特别门诊医疗费用管理试行方法的规定,特别病种有以下几种: (1)恶性肿瘤放、化疗。 (2)器官移植后的抗排异治疗。 (3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。 (4)系统性红斑狼疮。 (5)再生障碍性贫血。 (6)血友病的治疗。 2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特别疾病统筹基金支

5、付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。 3.特别病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。 4.特别病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按一般病情对待,统筹基金不予支付。 5.特别病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。 6.特别病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。 (二)农保特别病种管理制度 1.依据平阳县新型农村合作基本医疗保险特别医疗费用管理方法的规定,特别病种有以下几种: (1)恶性肿瘤放、化疗。 (2)器官移植后的抗排异治疗。 (3)肾

6、功能衰竭的腹膜透析,血液透析。 (4)系统性红斑狼疮。 (5)再生障碍性贫血。 (6)血友病的治疗。 (7)肺结核协助治疗。 (8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。 (9)重性精神疾病。 2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特别疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。 3.特别病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。 4.特别病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按一般病情对待,统筹基金不予支付。 5.特别病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。 6.特别病

7、种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销 医保床位管理制度 1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动限制管理,超标准部分病人自负。 2.医保办管理人员依据医生填写的申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的看法。 3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应常常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应刚好转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。 4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应常常与主管医生沟通。同时告知住院病人。 5.icu病房医保限定支付范围,限以下适应

8、症之一的危重病人: (1)各种缘由引起的急性器官功能衰竭; (2)严峻创伤,各种困难大手术后及列入支付范围的器官移植术后须要监测器官功能者; (3)心脏复苏后; (4)严峻水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。 医保入出院登记制度 1.医生开出住院许可证后,病人在医保窗口办理入院登记,管理人员依据规定仔细查阅门诊病历,对入院指征及病种进行审核并登记。 2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的,办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得纳入医保支付范围。 3.管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。 4

9、.主管医生务必做好医保病人的身份核对工作,医保管理人员每周定期下病房对医保病人身份进行抽查核对。 5.主管医师对符合出院条件的医保病人应刚好办理出院手续,依据病情及出院带药的规定,开具出院带药的品种和数量,并对病人住院期间医疗费用进行再次审核。 对代管出院病人按各级托管单位要求,供应费用清单,加盖发票审核章并签名,告知病人带上报销需用材料,到经办机构报销。 医保医疗费用管理制度 1.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。 2.医务人员根据临床诊疗规范开展医疗服务,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,将医疗费用限制在合理范围。 3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(

10、包括药品,检查,治疗,材料。护理收费等),如有疑问,刚好与相关科室及主治医师沟通核实,避开出院病人不合理费用,做到出院前更正落实好住院费用,以削减医保经办机构的剔除费用,维护病人权益。 4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历,对检查、用药、收费等状况进行审核(主要查记录状况),对存在问题向相关科室反馈,并落实整改。 5.对不符合医保支付范围的费用,主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。 6.对医保经办机构审核剔除费用,各相关科室要仔细进行核对说明,刚好反馈,对的确存在的问题进行整改修正。 医疗保险管理制度 1.坚持“以病人为中心,以质量为核心”的宗旨,一心一意为基本医疗保险者服

11、务。 2.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。 3.仔细贯彻执行基本医疗保险制度,严格根据浙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险药品书目、浙江省基本医疗保险医疗服务项目的规定进行管理。 4.医务人员必需严格根据临床诊疗规范开展医疗服务,严格驾驭住院指征及各项诊疗项目适应症,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,杜绝奢侈。 5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行,以确保医保数据的完整、精确。 6.按医疗服务协议条款刚好做好医疗费用的对帐结算工作。 7.医保管理人员做好医务人员 医院医保患者出入院管理规定 z医院医保患者出、入院管理规定 一、入院管理规定 (一)医保患

12、者办理住院手续时,应携带医保手册、社保卡到住院处,工作人员仔细核对参保人员手册中的照片,并依据患者的诊断,按手册填写的身份、数据及其它信息进行登记;患者未在红名单内或未持医保手册者,应全额缴费,手工报销。 (二)医保、工伤、合作医疗患者住院时,应持“医保手册”、“工伤证”、“合作医疗证”到住院处办理住院手续。住院处工作人员应在住院单上加盖“医保”、“合作医疗”、“工伤”章,以提示病房医生在为患者诊治时要按相关规定执行。 (三)凡办理住院手续的医保患者其住院通知单上医生注有以下缘由者:交通事故、医疗事故或其它责任事故造成损害的;因吸毒、打架或违法行为造成损害的;因自杀、自残、酗酒等,住院处工作人

13、员应全额收取患者住院费用。如医生诊断未具体注明,经办人有疑问时,有责任询问患者的受伤缘由,并按医保规定收取其住院费用。 (四)医保患者在住院期间严禁请假外出,其请假期间的医疗费用住院处按自费收取。 二、出院管理规定 (一)患者出院时,病房为医保患者供应出院诊断证明一式三份,其中一份交患者,一份附在病历中,一份随出院通知单交到出院处,经办人将诊断证明贴在患者结算明细单上,报医保中心批阅。 (二)参保人员办理完出院结算手续后,出院处才可将手册返还患者。 (三)患者自院方开出出院通知单的第三天后拒不出院者,其医疗费用住院处按自费收取。 (四)参保人员出院后,从出院处通知其结算医疗费用之日起两周后仍将

14、来结算的,出院处应将其手册号及公民身份证号码上报参保缴费的区、县社保中心。 违反手册运用管理规定,造成医疗保险费用结算错误者,北京市医保中心将追回其相关费用,要杜绝此类问题发生。 zz医院医保部 第五医院医保转诊转院管理规定格式 第五医院医保转诊转院管理规定 为进一步加强对参保人员包括职工、居民和离休参保人员的管理,减轻患者及医院的经济负担,对参保人员不仅要合理检查、合理用药,而且须要转诊转院的,也必需严格审批。原则上在我院诊断明确且我院具备治疗条件的不予转诊转院;因诊断不明或治疗上有困难,需请外院专家会诊的则请专家来院会诊。病情困难且我院确因条件受限需转诊转院的,必需按下列审批程序办理: 先由经治科室负责人组织人员(至少3人)会诊,包括科主任、科室副主任医师或主任医师、经管医师等等,必要时请相关科室的主任或副主任等一同会诊,在医保市外转诊转院申报审批表上写明转诊转院理由,医保市外转诊转院申报审批表到医务科领取,参与人员签名后(至少有3人签名),送医务科审核,再报请分管院领导批准,最终送市或区医保局审定。 各科室负责人,既要考虑参保人员的病情须要,也要为医院的利益着想,共同把好参保人员转诊转院关。