常用药物的合理使用-PPT.ppt

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1、常用药物的合理使用l合理用药的概念：药物合理应用即患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者，所耗经费对患者和社会均属最低。l合理用药的要求是：l 1、药品必须有效，质量合格，安全无害。l 2、对症开药，供药适时，价格合理。l 3、配药准确，药品剂量、用药间隔和时间均正确无误。l合理用药的判断标准：l（1）按适应症选用药品。l（2）所有药品对患者而言，应具备四要素：安全、有效、适当、经济。l（3）个体化确定临床用药剂量及用法、疗程。l（4）应无所用药物的禁忌，力求对患者引起的不良反应可能性为最低。l（5）药物调配适当，并能提供适合患者阅读的相关药品资料。l（6）患者有良好的依从性。合理

2、用药标准要求 不合理用药原因 医生 1、谨慎开具处方，首先应明确临床诊断及药物治疗拟解决的问题。2、明确是否应该用药。3、希望患者状况得到怎样的改变或改善。4、明确拟用药能否达到目的。5、是否了解拟用药的利弊，从而：制定个体化用药方案、向患者说明病情，正确选定药品、，介绍所用药品相关知识、并实施有效监测。1、合理用药意识不强，医术和治疗水平不高。2、缺乏系统继续教育，知识老化。3、缺乏系统医药和治疗学知识。4、缺乏获取医药信息的途径。5、趋利行为。药师 严格审方、调配、注意：1、是否必须做皮试、过敏试验及结果。2、是否重复用药 3、用药与诊断的相符性。4、剂量、用法、疗程的正确性5、剂量与给药

3、途径合理性。6、药物潜在的相互作用与配伍禁忌。7、正确讲解，让患者充分了解所用药品的治疗价值，熟悉药品注意事项、用法、用量，增强病人用药依从性 1、专业素质较低，基础医学专业、临床知识不足。2、工作量大，工作烦琐。不愿多讲解。3、处方适应性审查不足，影响合理用药水平。4、协作与交流不够。5、调剂差错威胁用药安全、疗效。6、医嘱指导不力，影响依从性。合理用药现状：现在药品滥用形势异常严峻，据世界卫生组织统计：现在药品滥用形势异常严峻，据世界卫生组织统计：全世界全世界50%50%以上药品是以不恰当的处方、调配或零售以上药品是以不恰当的处方、调配或零售而使用。而使用。1717的患者是因不合理用药而住

4、院的患者是因不合理用药而住院,60%,60%的医疗事的医疗事件与错误用药有关，我国不合理用现象非常严重，药源性件与错误用药有关，我国不合理用现象非常严重，药源性死亡占住院死亡总数的死亡占住院死亡总数的15%-17%15%-17%，11、我国每年有、我国每年有2020万人死于药品不良反应万人死于药品不良反应,其中其中 40%40%死于死于抗菌药物滥用抗菌药物滥用；22、每年约有、每年约有33万名儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋万名儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋,其中其中9595%以上是氨基糖苷类抗生素以上是氨基糖苷类抗生素；33、仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费、仅不合理使用

5、第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源卫生资源77亿元以上亿元以上。l 不合理用药主要表现为：滥用、误用、用药过量、用药不合理用药主要表现为：滥用、误用、用药过量、用药不足。不合理用药还表现在药物用法不合理：随意增减不足。不合理用药还表现在药物用法不合理：随意增减药物剂量、突然停药、随意换药、给药途径错误。药物剂量、突然停药、随意换药、给药途径错误。其中，抗生素滥用形势尤其严峻，据统计，我国1.5-2.5千万听力残疾人中有60-80%致聋原因与使用氨基糖苷类有直接关系，我国每年医疗使用抗菌素8.5万吨，人均消费138克左右，是美国的10倍，80%以上属于滥用抗生素，导致细菌耐药性在45%左

6、右，是世界上滥用抗生素最严重的国家。常用药物1、抗菌药物2、解热、镇痛药3、抗高血压药4、呼吸系统疾病治疗药物5、消化系统用药一、抗菌药抗菌药物分类 抗菌药物名称青霉素类阿莫西林（+克拉维酸钾）、氨苄西林、青霉素V钾头孢菌素类 头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢克肟氨基糖苷类 庆大霉素大环内酯类 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星其它SMZ-TMP、林克霉素、克林霉素、利福平1、青霉素类分类 代表药物 抗菌谱 耐酸 耐酶天然类 青霉素G、苄星青霉素 G+菌 G-球菌 窄谱对链球菌、螺旋体感染首选 半合成耐酸PNC青霉素V钾 G+

7、球菌轻度感染+可口服耐酶PNC甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林G+菌，主用于耐药金葡菌感染+可口服+广谱PNC 氨苄西林、阿莫西林 广谱，对 G+G-有效、对绿脓杆菌无效，其中氨苄西林抗铜绿假单胞菌作用强+可口服抗铜绿假单胞菌PNC 羧苄西林、哌拉西林、阿洛西林、替卡西林等主用于G-引起的严重感染：肺炎、烧伤感染、尿路感染，对绿脓杆菌有效窄谱，对绿脓杆菌无效，只作用于部分肠道G-杆菌 抗G-杆菌PNC 美西林、替莫西林 窄谱，对绿脓杆菌无效，只作用于部分肠道G-杆菌+2、头孢菌素类及作用特点分类 代表药 抗菌作用 对绿脓杆菌 对-内酰胺酶稳定性 肾毒性 抗厌氧菌G+G-代头孢噻酚+代头孢

8、呋辛+代头孢他啶+代头孢匹罗+3、非典型-内酰胺类：碳青霉烯类 美罗培南亚胺培南 广谱，对G+、G-、厌氧菌作用强，耐酶不耐酸（单用能被肾脱氢肽酶水解），对肺炎球菌，链球菌、金葡菌敏感 头霉素类 头孢西丁头孢美唑 广谱、耐酶、对G-菌作用较强、抗菌谱与II代头孢相同，抗厌氧菌强。单环-内酰胺类 氨曲南卡芦莫南耐酶，对G-菌、铜绿假单胞菌作用强，对G+菌弱，对厌氧菌无作用，与PNC无交叉过敏，可作为氨基糖苷类替代，肝毒性低 氧头孢烯类 拉氧头孢氟氧头孢 广谱、耐酶，对G-菌作用强，与代头孢作用相同，半衰期长 青霉素类和头孢菌素类使用注意事项一、过敏反应1、青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验

9、。头孢类抗菌药物按药品说明书要求进行。2、如果患者对青霉素类严重过敏（过敏性休克），应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，有研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。其他注意事项：1、青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较 短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物口服制剂每日34次空腹给药。2、长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物3、注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用时，肾毒性会加大。4、用药要足量使用，用药48

10、72h评估疗效。5、某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。3、氨基糖苷类品 名 作用特点 不良反应庆大霉素 对革兰阴性杆菌作用强；对革兰阴性球菌作用差，对链球菌、厌氧菌细菌无效庆大霉素口服一般仅用于急性胃肠炎或尿路感染使用前需了解患者肾功能情况，不宜作为一线用药，儿童和65岁以上人群一般不选用有耳、肾毒性；神经肌肉阻滞作用4、大环内酯类药名 作用特点 使用注意事项红霉素、琥乙红霉素 抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物，对非典型致病菌 如军团菌、支原体、衣原体有强的抗菌作用红霉素片是肠溶片，应整片吞服，是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠

11、、环孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑等药合用，可使后者血药浓度升高，毒性增强与华法林合用增加出血的危险罗红霉素抗菌谱与抗菌作用基本上与红霉素相仿 胃肠道反应小于红霉素克拉霉素对幽门螺旋杆菌有效 与多种药物有相互作用，与氟喹诺酮类合用，可能致神经错乱阿奇霉素抗菌谱较红霉素扩大；对流感嗜血杆菌有良好作用；对军团菌、支原体、衣原体作用更强；口服吸收完全，有良好的药代动力学特点。一般连服3-5日停药可与-内酰胺类合用治疗呼吸道感染5、喹诺酮类药 品 作用特点 注意事项诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）抗菌谱广。对肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等及MRSA具抗菌活性，可序贯治疗与茶碱、

12、华法林、地高辛等药物合用，会影响后者的血药浓度。原则上不用于儿童（18岁以下）、孕妇和哺乳期妇女禁用。加替沙星、莫西沙星（第四代）比上述抗菌谱更广、抗菌作用更强。近年来由此类药物引起精神症状的不良反应多见报道，对血糖有影响，糖尿病人避免使用。6、其他类药品 作用特点 注意事项林可霉素、克林霉素对葡萄球菌、肺炎链球菌等G+菌、厌氧菌等抗菌活性好；骨组织中浓度高有神经肌肉阻滞作用利福平 对军团菌、结核杆菌有效 肝药酶诱导剂，药物的相互作用多，单药使用易产生耐药菌，有肝损害。复方磺胺甲恶唑SMZ-TMP治疗单纯性泌尿道感染、伤寒等，可作为脑膜炎的预防用药应用时必须密切注意可能发生的皮疹等过敏反应、血

13、液系统及肝肾等毒性反应，与口服降糖药、抗凝药有相互作用抗菌药物的联合用药l 1、繁殖期杀菌药：-内酰胺类、磷霉素l 2、静止期杀菌药：氨基苷类，多粘菌素l 3、速效抑菌药：四环素、氯霉素、大环内酯类（碱性环境活性增强）l 4、慢效抑菌药：磺胺类l 协同作用：（联合）2：1+2 2+3l 累加作用：（联合）=2：2+3 3+4 1+4l 无关作用：（联合）2：2+4l 拮抗作用：（联合）：1：1+3二、解热、镇痛药药理作用1、解热镇痛：具有显著的解热镇痛作用,能使发热者的体温降低到正常,而对体温正常者一般无影响.其镇痛作用对轻,中度体表疼痛,尤其是炎症性疼痛有明显疗效.临床常用于感冒发热头痛,偏

14、头痛,牙痛,神经痛,关节痛,肌肉痛和痛经等.2、抗风湿：大剂量使用有明显的抗炎,抗风湿作用,能使急性风湿热患者在用药后2448h内临床症状缓解,血沉下降,因此常作诊断性用药和治疗;也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛.解热、镇痛一、不良反应1、胃肠道反应：恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消 化道出血，饭后服用本药可减轻胃肠道反应.2、过敏反应:少数患者可出现为荨麻疹和血管神经性水 肿等皮肤黏膜过敏反应.罕见过敏性休克和哮喘”,同类药物之间存在有交叉过敏 3、凝血障碍:本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能,使出血时间延长.大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原.4、水杨酸反应:为

15、本药过量时出现的中毒反应,表现为头痛,头晕,耳鸣,视力障碍,出汗,精神恍惚,恶心,呕吐等,甚至出现惊厥和昏迷.应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液,加快本药从尿中排出.5、其他:血液系统、皮肤解热、镇痛二、药物间相互作用1、避免两种非甾体类药物合用2、与抗凝血药、溶栓药、其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或引起出血、增加出血3、与糖皮质激素合用，增加胃溃疡和出血的危险性4、与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用解热、镇痛5、与地高辛合用，升高地高辛的血药浓度6、与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加7、与

16、利尿剂合用，降低利尿和降压作用；与氨苯蝶呤合用可致肾功能损害。8、可引起水钠潴留，影响降压药的作用解热、镇痛用药注意事项：1、同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量和选择的剂型可能不同，如阿司匹林用于抗凝，应选用75100mg肠溶片，退热、镇痛0.3g0.6g。2、解热选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡腾片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶和缓释剂型。3、一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量按需服用、但两次给药间隔至少要4小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。解热、镇痛4、用于骨关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（2

17、3倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对环氧酶2选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药5、同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童使用的年龄限制，在临床使用中应有侧重地选择 如：小儿退热，一般选用布洛芬，而不选用阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等；缓解关节疼痛，可选用双氯芬酸、消炎痛；老年人退热宜小剂量，注意补充水分。解热、镇痛6、用药前要问清伴随疾病和伴随用药，特别是老年人用药，对下列情况禁用：（1）、对非甾体类药物过敏或高过敏体质（2）、有活动性消化道溃疡者（3）、有失血倾向者、凝血障碍者（4）、哮喘患者（5）、孕妇和

18、哺乳妇女7、服药期间不宜饮酒8、为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的 吸收，但不影响总吸收量9、复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚等，注意重复用药。阿斯匹林与卡托普利相互作用l 1、为预防心血管病而服小剂量（75150毫克次/日）l 阿司匹林时，对卡托普利的降压效应影响很小，仍可与卡托普利合用，但最好分开服，间隔时间两小时以上。而当服用阿司匹林（常规剂量0.3克，每日23次）时，可削弱卡托普利的降压效果l 2、其它非甾体抗炎药如布洛芬、奈普生、吲哚美辛等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降压作用。l 3、其他血管紧张素转化酶抑制药、受体阻断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。钙拮抗剂与吲

19、哚美辛无类似相互影响。l 4、服卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时用阿司匹林及其他解热镇痛药，要注意血压的变化非甾体类抗炎药与糖皮质激素相互作用l 1、两药合用可增强对糖皮质激素的致溃疡作用。糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，因此，对有活动性溃疡病患者忌用。非甾体类抗炎药对肠胃道的副作用较多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加。l 2、如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜，糖皮质激素早饭后顿服。三、抗高血压药1、利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、

20、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、吲达帕胺2、-受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔3、钙拮抗剂（CCB）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利等5、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：替米沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦。6、-受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明7、其他：复方降压制剂利尿剂1、噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。2、特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。3、在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的

21、药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。不良反应：1、低钾血症、尿酸升高、阳痿、肌肉痉挛。2、大剂量长期使用时：常致电解质、糖、脂质代谢改变。3、吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢改变的不良反应，对伴有高脂血症患者，可用吲达帕胺替代噻嗪类利尿剂。注意事项：1、伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者 慎用。2、剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应 用 3、定期检测血钾，及时补充，鼓励多吃富含钾的食物及水 果，如芹菜、香蕉、桔汁等。4、孕妇禁用受体阻滞剂1、阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物。但鉴于普萘洛尔、阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的

22、首选用药。2、对代谢综合征和患糖尿病者，且无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐阻滞剂作为初始治疗的用药选择。受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位：1、交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；2、妊娠高血压（怀孕患者）；3、禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者；4、快速性的心律失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。不良反应:常见于非选择性受体阻滞剂 1、疲劳、肢体寒冷。2

23、、糖代谢、脂质代谢紊乱。3、少见的副作用:(1)、对哮喘患者可能诱发或加重支气管痉挛，(2)、减弱心肌收缩力、诱发或加重充血性心力衰竭。(3)、长期使用，可表现很明显的自杀倾向，部分男 性患者还会出现阳萎及性功能减退等。(4)、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹。注意事项:1、用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。2、停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象。故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。3、应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。4、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用。5、心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患

24、者慎用。钙离子拮抗剂（CCB）临床应用指征1、适用于各种类型的高血压患者2、尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。3、对糖代谢和脂质代谢无不良影响。钙离子拮抗剂不良反应：1、二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。2、非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。注意事项：1、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。2、非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1、临床应

25、用的指征:可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；2、ACEI应用的临床优点:1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。不良反应：1、最常见干咳。2、其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮疹,少见味觉异常3、严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。注意事项：1、妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形；2、肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用；3、重度血容量减少；重度主动

26、脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全时，慎用或禁用；4、一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ARB是最新使用的一类降压药物，现已广泛用于临床高血压病及其他心肾疾病的防治，国内应用最多的是氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI抗高血压药物治疗策略1、根据高血压危险因素分层，决定治疗策略。2、降压治疗应逐渐开始，降压不宜过快，小剂量开始，在24周逐渐达到目标血压。3、单药降压不满意的可采用两种或多种降压药物联用。一般情况下宁可联合应用非同类的第二个

27、药物，而不增加第一药物的剂量。4、尽早开始联合治疗，大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标，推荐使用复合制剂。5、如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。6、推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂，达到24h平稳、有效、高品质降压。7、根据高血压伴随的疾病，选用有强适应症降压药，考虑降压的同时，还应考虑对心脑血管、肾的保护作用。8、高血压病人一般须终身治疗。高血压治疗中的联合用药问题1、单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制，而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高2、因此提出：

28、小剂量联合治疗原则 因此提出：小剂量联合治疗原则3 3、采用作用机制不同的药物，以提高疗效，减少不良反、采用作用机制不同的药物，以提高疗效，减少不良反应。应。不同抗高血压药物的联合应用利尿剂 利尿剂ARB ARBCCB CCBACE I ACE I-受体阻滞剂 受体阻滞剂-受体阻滞剂 受体阻滞剂:表示肯定合理的联合实线表示可以的联合:优先选择的联合四、呼吸系统疾病治疗药物l 1、对病因治疗：抗生素合理使用l 2、对症状治疗：l（1）、镇咳药l（2）、祛痰药l（3）、平喘药呼吸系统感染常见病原微生物 常见疾病 细菌 病毒 其它 普通感冒 鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒，副流感病毒，腺

29、病毒等 流行性感冒 流感病毒 急性支气管炎流感杆菌、肺炎球菌肺炎杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、百喉球菌、百日咳杆菌等 鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒、流感病毒等 支原体急性肺炎 肺炎球菌、葡萄球菌、流感杆菌，溶血性链球菌、肺炎杆菌，其他革兰阴性杆菌 腺病毒、巨细胞病毒，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹病毒等 支原体、鹦鹉热衣原体，热病原体等 1、抗生素合理使用（1）、根据临床诊断，结合抗生素抗菌谱和抗菌作用的特点，正确选择抗生素。（2）、联合应用l 适应症：病原菌未明的重症肺部感染l 单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染。l 单一抗菌药物不能有效控制的混合

30、感染。l 较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者。l（3）、局部应用l 如庆大霉素雾化吸入以辅助治疗或预防下呼吸道感染。二、平喘药l 1、抗炎平喘药：l（1）、肾上腺皮质激素药：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松l（2）、抗过敏药（肥大细胞膜稳定药）：色甘酸钠、酮替芬、奈多罗米l（3）、白三烯类调节药：半胱氨酰白三烯受体1-拮抗药（孟鲁司特）、5-脂氧合酶抑制药（齐留通）等。l 2、支气管扩张药：l（1）、2受体激动药：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗。l沙丁胺醇：激动2受体、扩张支气管、缓解哮喘、可口服，可气雾吸入，起效快，用于预防发作。l沙美特罗：作用强而持久，抑制炎症细胞浸润，抑制炎性介质释放，适

31、用于慢性哮喘及阻塞性肺病，晚间应用。l（2）、非选择性受体激动药：肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱l（3）、茶碱类：氨茶碱l 3、M受体阻断药：l异丙托溴铵l（1）、阻断M受体，使支管平滑肌松驰；l（2）、阻断肥大细胞M受体，阻止过敏介质释放；l（3）、主用于气雾吸入，防治支气管哮喘型慢性支气管炎。l三、镇咳药l 1、中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬、喷拖维林（咳必清）l 2、外周性镇咳药：苯佐那醋、苯丙哌林l四、祛痰药：l 1、恶心性祛痰药：氯化胺，主用于祛痰合剂成分。l 2、刺激性祛痰药：愈创木酚甘油醚；主用于祛痰合剂成分。l 3、黏痰溶解药：乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、美司钠。l 4、黏液调节药

32、：溴乙新、氨溴索。五、消化系统用药一、抗酸药二、抑酸药三、胃黏膜保护药四、促动力药五、抗 幽门螺杆菌药一、抗酸药基本药物：复方氢氧化铝、铝碳酸镁作用特点：口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸的目的。作用时间短，服药次数多。不良反应：容易发生便秘和腹泻；长期服用引起磷缺乏。相互作用：不宜与铁剂、H2受体拮抗剂、强的松等同时服用。服用方法：餐前1h嚼碎口服。二、抑酸药1.H2受体拮抗剂基本药物：雷尼替丁、法莫替丁作用特点：通过阻断胃粘膜壁细胞上组胺-2（H2）受体而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡。不良反应：常见腹胀、腹泻、口干；一过性转氨酶增高；轻度抗

33、雄性激素作用。服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次顿服。2.质子泵抑制剂 基本药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑作用特点：质子泵抑制剂作用于泌酸过程的最后环节。抑制H+-K+ATP酶，导致壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔达到抑酸目的。抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。与H2受体拮抗剂相比愈合率高，临床症状缓解快。不良反应：胃肠道反应；皮肤损害；神经系统 多出现头痛、头晕等；长期服用影响VB12等营养物质的吸收。服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。三、胃黏膜保护药 基本药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋 作用特点：主要在胃内局部发挥作用，对胃粘膜有较强的保护作用。不良反应：在常规剂量下和服用

34、周期内比较安全，长期服用要注意铋吸收而导致的中毒。服用方法：餐前半小时服用。不得同时服用高蛋白饮食（牛奶）等。四、胃动力药基本药物：1、胃动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮 2、全胃肠动力药：西沙比利、莫沙必利、伊托必利作用特点：能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强转运和排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管返流。不良反应：胃复安能通过血脑屏障，可导致精神症状。多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血症。服用方法：餐前15-30min服用。或必要时服用。五、抗幽门螺杆菌（Hp）药 在明确Hp与消化性溃疡发病关系后，抗Hp治疗已成为溃疡治疗的首要环节。质子泵抑制剂抗菌药物奥美拉唑、兰索拉唑克拉霉素阿莫西

35、林头孢羟氨苄甲硝唑或替硝唑质子泵抑制剂与铋剂联用l 1、二种药物均是消化科常用的药物。质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内值，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果，铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用。l 2、两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。生态制剂与抗菌药物联用 l 1、顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有

36、两类：一类制剂如整肠生、米雅片等可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡；另一类如丽珠肠乐、培菲康等药物则直接补充肠道正常菌。l 2、活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生素，可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔，该类制剂不受抗生素的影响。氟哌酸与制酸剂联用l喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染首选口服用药。由于胃肠道的症状常常同时并存，部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用。然而，制酸剂可影响氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收，应避免同时应用。思密达与抗菌药物联用l 1、思密达含天

37、然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，起到螯合胆盐，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常茵群，减少肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药物。l 2、抗生素与之同时口服，可被思密达吸附而排除体外。同时，思密达在肠道可以形成保护膜，而影响抗生素的疗效。若必须同时应用，应相隔小时以上。西沙比利与抗抑郁药联用l 1、西沙比利为全胃肠动力药，能选择性作用与胃肠壁受体而刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多虑平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和羟色氨的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来临床上多应用羟色胺再摄取的药物，如帕罗西汀和氟西汀。l 2

38、、西沙比利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶同工酶。因此，两种药物合用会增强药物对肝脏的毒性。抑酸剂与黏膜保护剂联用l 1、临床常用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，其作用均为提高胃内p值，改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流病、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。2、同时口服

39、前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时。抑酸剂与促动力药联用 l 1、目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗胃食管反流病可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。2、甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用，不宜同时与抑酸剂服用。抑酸剂与铁剂联用 l 1、消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。l 2、铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替抑酸剂。ll 谢谢