急性致命性胸痛的鉴别诊断ppt.pptx

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1、急性致命性胸痛的鉴别诊断急性胸痛病人就是急诊内科最常见得患病人群急性胸痛病人就是急诊内科最常见得患病人群,约占急约占急诊内科病人得诊内科病人得5%5%20%20%,三级医院约占三级医院约占20%20%30%30%。北京地区得研究显示北京地区得研究显示,在未收住院得胸痛患者中在未收住院得胸痛患者中30 d30 d随随访发现访发现,高达高达25%25%得患者出现院外死亡。而若把预后良得患者出现院外死亡。而若把预后良好得非心源性胸痛误诊为严重得心源性胸痛则会造成好得非心源性胸痛误诊为严重得心源性胸痛则会造成患者不必要得心理压力与经济损失。患者不必要得心理压力与经济损失。致命性胸痛临床变异性大、治疗时

2、效性强、致死致残致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高得特点。早期识别与早期治疗可明显降低死亡率、率高得特点。早期识别与早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后改善远期预后,反之则带来灾难性后果。反之则带来灾难性后果。准确诊断及鉴别诊断就是急诊处理得难点与重点。准确诊断及鉴别诊断就是急诊处理得难点与重点。前 言胸痛得常见原因根据我国得研究资料显示,急诊就诊得胸痛患者中,ACS高居致命性胸痛病因得首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低,但临床中容易漏诊及误诊。因此,本次讲座对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。急性致命性胸痛急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞急性冠脉综合征得概念ACS通常就

3、是不稳定得冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随得血小板聚焦、血栓形成,从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死得一组严重进展性疾病。急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndromes,ACS)ST段抬高得不稳定非ST段抬高得心肌梗死心绞痛心肌梗死STEMI UAP NSTEMI非ST段抬高型ACSACS血栓形成脂池ACS得病理基础-不稳定斑块有裂缝得薄纤维帽大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静 继续保持安静典型得心绞痛胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续2-10min,休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累

4、、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA得诊断UA胸痛诱因与性质同前述,但就是患者活动耐量下降,或在静息下发作,胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。变异型心绞痛可表现一过性得ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0、1mV,提示左主干或三支血管病变。NSTEMI得诊断典型缺血性胸痛30min心电图仅有ST段压低或T波倒置反映心肌坏死得特异标记物CK-MBcTNT,cTNI水平升高(高限两倍)UA与NQMI在得到特异性心肌坏死标志前很难鉴别。STEMI得诊断标准必须至少具备以下三条标准中得两条:缺血性胸痛持续时间常30min,硝酸甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。心电图得

5、动态演变心肌坏死得血清心肌标记物浓度升高并且动态演变ACS危险分层对于患者得预后判断与治疗策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下危险因素:高龄、女性、收缩压100次/min、肺部啰音、Killip分级一级,心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。UA UA及 及NSTEMI NSTEMI得危 得危险分层项目 险分层项目高危 高危(至少符合以下 至少符合以下1 1项 项)中危 中危(无高危特征但 无高危特征但至少符合以下 至少符合以下1 1项 项)低位 低位(无中、高危特 无中、高危特征 征,但至少符合以下 但至少符合以下1 1项 项)病史 病史胸

6、痛表现 胸痛表现临床征象 临床征象心电图 心电图心肌损伤标志 心肌损伤标志物 物缺血症状在 缺血症状在48h 48h内恶 内恶化 化长时间静息时胸痛 长时间静息时胸痛(20min 20min)缺血引起得肺水肿 缺血引起得肺水肿新发二尖瓣返流杂 新发二尖瓣返流杂音或原有杂音加重 音或原有杂音加重第三心音、新发肺 第三心音、新发肺部啰音或原有啰音 部啰音或原有啰音加重 加重低血压、心动过缓、低血压、心动过缓、心动过速 心动过速年龄 年龄75 75岁 岁静息心绞痛伴一过 静息心绞痛伴一过性 性ST ST段改变 段改变0 0、05mV 05mV,aVR aVR导联 导联ST ST段 段抬高 抬高0 0

7、、1mV 1mV既往心肌梗死、脑 既往心肌梗死、脑血管疾病、冠状动 血管疾病、冠状动脉旁路移植术后或 脉旁路移植术后或使用阿司匹林 使用阿司匹林曾有长时间静息时 曾有长时间静息时胸痛 胸痛(20min 20min),),或可 或可通过休息及舌下硝 通过休息及舌下硝酸甘油缓解中度或 酸甘油缓解中度或高度可疑 高度可疑ACS ACS所致 所致夜间心绞痛过去 夜间心绞痛过去2 2周 周内新发或恶化得 内新发或恶化得CCS CCS 级心绞痛 级心绞痛,但无长时间静息时 但无长时间静息时胸痛 胸痛(20min 20min)无 无过去 过去2 2周 周2 2月内新发 月内新发得心绞痛 得心绞痛心绞痛可由较

8、低得 心绞痛可由较低得负荷诱发 负荷诱发心绞痛频率、程度 心绞痛频率、程度或时间延长 或时间延长无 无正常或无变化 正常或无变化正常 正常UA及NSTEMI得危险分层G GRACE RACE 积 积 分与患 分与患者 者 预 预 后 后风险分类 风险分类住院期间 住院期间 出院 出院6 6个月 个月G GRACE RACE积分 积分病死率 病死率(%)CRACE CRACE积分 积分病死率 病死率(%)低位 低位中危 中危高危 高危 108 108109140 109140 140 140 1 113 13 8 8 88 8889118 89118 118 118 3 338 38 8 8所有

9、ACS得患者,均可采用GRACE积分系统,对其在院内及院外得死亡风险进行评价急性冠脉综合征总体治疗方案确认ACSST段抬高 ST段不抬高尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI 90分钟内开始再灌注时间窗12小时风险评估高危、中危早期介入低危保守治疗收入CCU,病情稳定进行后期评估急诊室反复评估急性主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层(AorticDissectionAorticDissection,ADAD)就是主动脉内膜撕裂就是主动脉内膜撕裂,血液沿着撕裂得内膜渗入主血液沿着撕裂得内膜渗入主动脉壁中层动脉壁中层,使得中层一分为二使得中层一分为二,形成夹层血肿并沿形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离得

10、严重心血管急症。着主动脉壁延伸剥离得严重心血管急症。流行病学流行病学nADAD得平均年发病率为得平均年发病率为00、551/101/10万人口万人口,最常发最常发生在生在50507070岁得男性岁得男性,男女性别比约男女性别比约33:11,4040岁以岁以下得比较罕见下得比较罕见,应除外家族史及马凡综合征或先应除外家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。天性心脏病等。主动脉夹层病因及高危因素有半数主动脉夹层由高血压引起有半数主动脉夹层由高血压引起,尤其就是急进型尤其就是急进型及恶性高血压及恶性高血压,或者长期未予控制及难以控制得顽或者长期未予控制及难以控制得顽固性高血压。固性高血压。主动脉粥样硬化

11、斑块内膜得破溃。主动脉粥样硬化斑块内膜得破溃。遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤形、家族性主动脉瘤血管炎症性疾病包括血管炎症性疾病包括TakayasuTakayasu动脉炎、白塞病、动脉炎、白塞病、梅毒等均就是引起主动脉夹层得高危因素。梅毒等均就是引起主动脉夹层得高危因素。其她如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣其她如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤膜及大血管手术损伤,健康女性妊娠晚期也就是导致本病得原因。健康女性妊娠晚期也就是导致本病得原因。主动脉夹层筛查量表主 主 动 动 脉 脉 夹层筛查 夹层筛查

12、 量表 量表 病史及体征 病史及体征 评 评 分 分病史 病史 满 满 足以下任意 足以下任意1 1 项 项:马 马 方 方 综 综 合 合征 征,主 主 动 动 脉疾病家族史 脉疾病家族史,主 主 动 动 脉瓣疾 脉瓣疾病 病,近期主 近期主 动 动 脉手 脉手 术 术,胸主 胸主 动 动 脉瘤 脉瘤 1 1 分 分胸痛特点 胸痛特点 满 满 足以下任 足以下任1 1 项 项:骤 骤 然出 然出现 现,剧 剧 烈疼痛 烈疼痛,撕裂 撕裂 样 样 疼痛 疼痛 1 1 分 分体征 体征 满 满 足以下任 足以下任1 1 项 项:灌注不足表 灌注不足表 现 现(脉搏短 脉搏短 绌 绌、双、双 侧

13、侧 收 收 缩压 缩压 不 不 对 对 称、局 称、局灶性神 灶性神 经 经 功能缺 功能缺 损 损),),新 新 发 发 主 主 动 动 脉瓣 脉瓣关 关 闭 闭 不全 不全 杂 杂 音 音,低血 低血 压 压 或休克状 或休克状 态 态 1 1 分 分注 注:评分 评分0 0分为低度可疑 分为低度可疑,1 1分为中度可疑 分为中度可疑,23 23分为高度可疑结果为中度 分为高度可疑结果为中度或高度可疑得患者 或高度可疑得患者,需再行影像学检查确诊。需再行影像学检查确诊。临床特点骤然发生得剧烈胸痛为主诉骤然发生得剧烈胸痛为主诉,疼痛性质多为刀割疼痛性质多为刀割样、撕裂样或针刺样得持续性疼痛样

14、、撕裂样或针刺样得持续性疼痛,程度难以忍程度难以忍受受,可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛得部位与夹层得起源部位密切休克表现。胸痛得部位与夹层得起源部位密切相关相关,随着夹层血肿得扩展随着夹层血肿得扩展,疼痛可随之向近心疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。端或远心端蔓延。其她伴随症状及体征也与夹层累及得部位相关。其她伴随症状及体征也与夹层累及得部位相关。辅助检查 实验室检查实验室检查、心电、心电 图无特异性表现。图无特异性表现。胸部胸部XX线平片可在线平片可在 60%60%以上得以上得ADAD患者中患者中 发现主动脉影增宽。发现主动脉影增宽。

15、显示主动脉根部情况显示主动脉根部情况,但降主动脉夹层超声诊但降主动脉夹层超声诊断得应用受到限制断得应用受到限制,假阳性率也相对较高。假阳性率也相对较高。(ADAD经食道经食道超声图像超声图像)I:intimal flap 内膜片T:true lumen 真腔F:false lumen 假腔超声心动图及多普勒 可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔,就是目前最常用得术前影象学评估方法就是目前最常用得术前影象学评估方法,其敏其敏感性达感性达90%90%以上以上,其特异性接近其特异性接近100%100%。其主要。其主要缺点就是不利于撕裂口得位置以及动脉分支缺点就

16、是不利于撕裂口得位置以及动脉分支血管情况得判断血管情况得判断,对主动脉就是否存在返流也对主动脉就是否存在返流也不能作出判定不能作出判定。强化CT扫描intimal flap(I)内膜片true lumen(T)真腔false lumen(F)假腔主动脉夹层CT图像 MRIMRI无创无创,可从任意角度显示可从任意角度显示ADAD真、假腔与累真、假腔与累及范围及范围,其诊断其诊断ADAD得准确性与特异性均接近得准确性与特异性均接近100%100%,有替代动脉造影成为有替代动脉造影成为ADAD诊断金标准得趋诊断金标准得趋势。势。其缺点就是扫描时间较长其缺点就是扫描时间较长,用于循环状态不稳用于循环状

17、态不稳定得急诊病人有一定限制。定得急诊病人有一定限制。MRI尽管无创诊断技术发展迅速尽管无创诊断技术发展迅速,主动脉主动脉DSADSA仍然保仍然保留着诊断夹层留着诊断夹层“金标准金标准”得地位。得地位。目前多采用经动脉逆行插管造影得方法目前多采用经动脉逆行插管造影得方法,最最大优点就是能证实内膜撕裂得入口与出口、明大优点就是能证实内膜撕裂得入口与出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全得严重程度等全得严重程度等,其缺点就是有创性其缺点就是有创性,特别就是特别就是对极危重得急性患者术中有一定危险性对极危重得急性患者术中有一定危险性。主动脉造影20

18、23/6/1431主动脉造影主动脉造影(DSADSA)诊断要点l 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解。l 疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低。l 短期内出现主动脉瓣关闭不全与(或)二尖瓣关闭不全得体征,可伴有心力衰竭。l 突发急性腹痛、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等。l 胸片显示主动脉增宽或外形不规则。l 本病确诊有赖于影像学诊断技术。治疗手术药物治疗血管内导管介入治疗原则就是封闭撕裂得入口,治疗因夹层所造成得并发症。治疗原则对于升主动脉夹层对于升主动脉夹层(AA型型),),虽经过有效抗高血压内虽经过有效抗高血压内科治疗科治疗,其发生主动脉破裂或心包填塞等

19、致命性并其发生主动脉破裂或心包填塞等致命性并发症得危险性仍相当高发症得危险性仍相当高(约约90%90%)。目前主张一经。目前主张一经确诊确诊,条件允许情况下应首选及时手术治疗。条件允许情况下应首选及时手术治疗。由于由于BB型主动脉夹层发生破裂得危险性相对较低型主动脉夹层发生破裂得危险性相对较低,且降主动脉手术具有很高得死亡率且降主动脉手术具有很高得死亡率,在手术期间在手术期间,主动脉钳夹所致得急性缺血可造成截瘫、急性肾主动脉钳夹所致得急性缺血可造成截瘫、急性肾衰等严重并发症。有资料证明手术治疗与保守治衰等严重并发症。有资料证明手术治疗与保守治疗疗效相当。疗疗效相当。主动脉夹层得药物治疗主要就是

20、防止主动脉夹层得扩展主要就是防止主动脉夹层得扩展,内科药物治疗主内科药物治疗主要侧重两个方面要侧重两个方面:降低收缩压降低收缩压;降低左室射降低左室射血速度血速度(dp/dtdp/dt)。早期治疗得目得就是及时把收缩压降至早期治疗得目得就是及时把收缩压降至100100110mmHg110mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量得最低水平。官灌注量得最低水平。均应给予均应给予-阻滞剂或有负性肌力作用得阻滞剂或有负性肌力作用得CCBCCB,使心使心率控制在率控制在60606565次次/分分,以减低动脉以减低动脉dp/dtdp/dt。急性期硝普纳就是控制血

21、压最有效得药物。急性期硝普纳就是控制血压最有效得药物。镇痛镇痛,镇静镇静,通便。通便。介入治疗由于近年无创性诊断技术得提高,对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位,血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤得治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm,动脉瘤本身无过度迂曲,介入通路通畅就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。主动脉夹层支架置主动脉夹层支架置入入肺栓塞流行病学改变观念,非少见病！美国:DVT1,PTE0、5,年发病60万人法国:年发病数10万英国:住院PTE6、5万/年未经治疗得肺栓塞病死率2530%漏诊率与误诊率普遍偏高临床表现多种多样多种多样,缺乏特异性缺乏特异性最常见症状最常见症

22、状:呼吸困难及气促就是肺栓塞患者最常呼吸困难及气促就是肺栓塞患者最常见得症状见得症状,见于见于80%80%得肺栓塞患者。严重者可出得肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感现烦躁不安、惊恐甚至濒死感,可能与患者低氧血可能与患者低氧血症有关症有关;晕厥或意识丧失可以就是肺栓塞得首发或晕厥或意识丧失可以就是肺栓塞得首发或唯一症状。唯一症状。肺梗死三联征肺梗死三联征:呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足足30%30%患者。患者。体征呼吸频率增快就是最常见得体征呼吸频率增快就是最常见得体征,可伴有口唇发绀可伴有口唇发绀循环系统得体征主要为急性肺动脉高压、右心功循环系统

23、得体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2)(P2)亢进或分亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生得裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生得心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。下肢浮肿等体征。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。示患者合并深静脉血栓形成。D二聚体D

24、-二聚体就是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生得可溶性降解产物,为特异性得纤溶过程标志物,主要提示体内凝血及纤溶系统得激活,敏感性高,但特异性差。肺栓塞主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高,此外,炎症、肿瘤等也可致其升高。D-二聚体阴性排除诊断价值高,D二聚体500ug/L可除外急性肺栓塞。血气分析PE通常伴有低氧血症,但超过20%得患者(Pa02)正常。多数病例伴有低碳酸血症,其敏感性常高于Pa02。心电图窦性心动过速窦性心动过速,V1-V4V1-V4导联及导联及、aVFaVF导联得导联得TT波改变及波改变及STST段异常段异常;部分患者可有部分患者可有SiTSiTQQ征征(导联导联SS波

25、加深波加深,导导联出现联出现QQ波及波及TT波倒置波倒置)其她心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型其她心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型PP波、波、电轴右偏等右心室负荷增加得表现。电轴右偏等右心室负荷增加得表现。PTE得影像学检查超声心动图与周围血管超声检查A A核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影B B螺旋/电子束(CTPA)C C肺动脉造影(PAA)确诊方法D D超声心动图直接征象直接征象:肺动脉近端或右心血栓。肺动脉近端或右心血栓。间接征象间接征象:肺栓塞面积较大得多数患者可见右心室肺栓塞面积较大得多数患者可见右心室壁局部运动幅度减弱、右心房与壁局部运动幅度减弱、右心房与(或或)右心室扩大、

26、右心室扩大、室间隔左移室间隔左移(右心室呈右心室呈“D”D”字型字型)、近端肺动脉扩、近端肺动脉扩张、肺动脉高压三尖瓣反流流速增加张、肺动脉高压三尖瓣反流流速增加,下腔静脉搏下腔静脉搏动消失。动消失。血管彩超PE与DVT为VTE在不同部位、不同阶段得临床表现。尸解证实,90%得PE来源于下肢DVT,血管造影证实得PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT。对于诊断或怀疑PE得患者,寻找残余DVT就是合理得。核素肺通气/灌注扫描典型征象典型征象:肺灌注缺损与通气显像肺灌注缺损与通气显像不匹配不匹配对亚段以下得肺栓塞具对亚段以下得肺栓塞具有一定得诊断价值有一定得诊断价值AA:通气扫描通气扫描BB:灌

27、注扫描灌注扫描CT肺血管造影能发现段以上得肺动脉内栓子,推荐作为临床首选得影像学检查直接征象:充盈缺损间接征象:楔形密度增高影,肺不张,肺动脉扩张,远端肺血管分支减少及消失。CT肺血管造影PE诊断金标准:肺动脉造影肺动脉造影术就是诊断得“金标准”,但不作为首选,仅在CT检查难以确诊或排除诊断时,或者患者同时需要血液动力学监测时应用。缺点:有损伤技术性强,需一定条件术后抗凝易引起出血并发症肺动脉造影示主干血栓急性肺栓塞筛查量表急性肺栓塞 急性肺栓塞 筛查 筛查 量表 量表 项 项 目 目 评 评 分 分危 危 险 险 因素 因素 年 年 龄 龄 65 65 岁 岁 下肢静脉曲 下肢静脉曲 张 张

28、 或肺栓塞病史 或肺栓塞病史 1 1 个月内手 个月内手 术 术 或骨折史 或骨折史 肿 肿 瘤 瘤症状 症状 单侧 单侧 下肢疼痛 下肢疼痛 咯血 咯血体征 体征 心率 心率7594 7594 次 次/min/min95 95 次 次/min/min 单侧 单侧 下肢触痛或 下肢触痛或 肿胀 肿胀 1 1 分 分 3 3 分 分 2 2 分 分 2 2 分 分 3 3 分 分 2 2 分 分 3 3 分 分 5 5 分 分 4 4 分 分中度及高度可疑得患 中度及高度可疑得患者 者,需再行影像学检查 需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。确诊急性肺栓塞。急性肺栓塞诊断流程图之一疑诊肺栓塞病史、体格

29、检查、指氧、胸片、心电图临床判断评价4分 临床判断评价4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞n n 高危 高危(high risk high risk;大面积 大面积PTE PTE,massive PTE massive PTE)n n SBP SBP 90mmHg 90mmHg 或较平时下降 或较平时下降 40mmHg 40mmHg,持续时间 持续时间15min 15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。n n 中危 中危(intermediate risk intermediate risk;次大面积 次大面积PTE,submassive

30、PTE PTE,submassive PTE)n n 超声心动图标准 超声心动图标准:右室壁运动幅度 右室壁运动幅度5mm 5mm;RV RV横径 横径/LV/LV横径 横径1 1、0 0,三尖瓣反流速度 三尖瓣反流速度2 2、8m/s 8m/sn n 右心衰竭表现 右心衰竭表现:颈 颈V V充盈 充盈,肝大 肝大,外周与中心静脉压 外周与中心静脉压 n n 低危 低危(low risk low risk;非大面积 非大面积PTE PTE,non-massive PTE non-massive PTE)PTE临床表现分型基于危险分层得处理方案PTE PTE相关期 相关期 休克或 休克或 右心功

31、 右心功 心肌 心肌 可能得 可能得死亡风险 死亡风险 低血压 低血压 能不全 能不全 损伤 损伤 治 治 疗 疗 高危 高危15%+15%+溶栓或血 溶栓或血 栓清除术 栓清除术 非 非 中危 中危-+-+高 高 315%+-315%+-住院治疗 住院治疗危 危-+-+低危 低危-早出院或 早出院或 1%1%家庭治疗 家庭治疗57何为何为PTEPTE诊断得诊断得“灰区灰区”(gray zone)(gray zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑-缺乏确诊依据缺乏确诊依据处理原则处理原则-“-“宁信其有宁信其有,勿信其无勿信其无”-没有禁忌证没有禁忌证,就就是抗凝得适应证就就是抗凝得适应证58关

32、于PTE诊断得“灰区”59急性PTE得手术与介入治疗n 肺动脉血栓切除术n 介入治疗:n 经肺动脉导管碎解与抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 指征待作进一步评价-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍反复发生PTE-近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压得慢性反复性PTE胸痛救治中心方针早期评估、危险分层、合理救治、正确分流避免高危患者得漏诊,显著缩短了ACS、主动脉夹层、肺栓塞从发病到获得专业救治得时间,降低了死亡率;并能高效筛查出低危胸痛患者,避免过度检查与治疗,具有重要得社会价值与意义。胸痛诊治流程开通生命绿色通道随着新得CT影像技术得开发,机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度得大幅度提升,有望成为急诊胸痛三联征(ACS、主动脉夹层、肺栓塞)一站式筛查得有用工具。为致命性胸痛快速、准确诊断提供保障。