第二章康复护理程序-PPT.pptx

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1、第二章康复护理程序 1 1、熟悉康复熟悉康复护理程序得各步骤得主要护理工作护理程序得各步骤得主要护理工作2 2、熟悉资料得分类、来源与收集得内容、方法熟悉资料得分类、来源与收集得内容、方法3 3、掌握康复护理诊断得组成、排列原则与书写方式掌握康复护理诊断得组成、排列原则与书写方式来源于护理程序来源于护理程序,就是为护理对象提供健康服务就是为护理对象提供健康服务时所应用得工作程序时所应用得工作程序,由评估、诊断、计划、实施与由评估、诊断、计划、实施与评价五个步骤所组成评价五个步骤所组成,它就是一种系统地、科学地为它就是一种系统地、科学地为康复对象解决问题得工作方法康复对象解决问题得工作方法,就是

2、一个持续得、循就是一个持续得、循环、动态得过程。环、动态得过程。康复护理程序得概念康复护理程序得概念 评估评估 诊断诊断计划计划实施实施评价评价 护护 理理 程程 序序康复护理程序得步骤及它们之间得关系康复护理程序得步骤及它们之间得关系 五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响,就是一个循环往复得过程。就是一个循环往复得过程。一、康复护理评估一、康复护理评估(assessment)-就是一个系统地、连续地收集与整理资料得过程就是一个系统地、连续地收集与整理资料得过程包括包括:收集资料收集资料 整理资料整理资料 资料分类资料分类 资料核实资料核实 资料记录资料记录

3、 (1)护理对象本人护理对象本人 (2)与护理对象关系密切得人员与护理对象关系密切得人员(3)其她健康保健人员其她健康保健人员(4)病例及各种检查报告病例及各种检查报告(5)文献资料文献资料 1、资料得来源资料得来源 (1)主观资料主观资料 (2)客观资料客观资料 客观资料可用来核实主观资料客观资料可用来核实主观资料-护理对象得自我感受护理对象得自我感受(主诉主诉)-她人通过观察、体检或借助医疗仪器她人通过观察、体检或借助医疗仪器 与实验室检查获得得资料与实验室检查获得得资料2、资料得种类资料得种类 交交 谈谈 观观 察察体体 检检 查查 阅阅3、收集资料得收集资料得方法方法(1)交谈法交谈法

4、 -通过交流或谈话获取资料通过交流或谈话获取资料 交谈得分类交谈得分类:正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈-事先通知对方事先通知对方,有计划、有目得有计划、有目得 得交谈得交谈-在日常工作中与对方随意得交谈在日常工作中与对方随意得交谈10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流 交谈得注意事项交谈得注意事项:做好准备做好准备 时间环境合适时间环境合适 调整距离、体位调整距离、体位 运用沟通技巧运用沟通技巧 克服不良行为克服不良行为 防止偏离主题防止偏离主题(2)观察法观察法 -通过感官来获取资料通

5、过感官来获取资料觉觉 视视听听 觉觉嗅嗅 觉觉触触 觉觉(3)体检体检 -通过运用望、触、叩、听、嗅等体通过运用望、触、叩、听、嗅等体 格检查方法来获取资料格检查方法来获取资料(4 4)查阅查阅 -通过查阅病历与各种检查报告等来通过查阅病历与各种检查报告等来 获取资料获取资料 (1)一般情况一般情况 (2)现在健康状况现在健康状况 (3)既往健康状况既往健康状况 (4)家族史家族史 (5)体检结果体检结果 (6)致残原因致残原因 (7)心理状态心理状态 (8)康复愿望、家庭环境康复愿望、家庭环境4、资料得资料得内内容容 (1)按按Maslow得需要层次论分类得需要层次论分类 (2)按按Gord

6、on得功能性健康型态分类得功能性健康型态分类(二二)整理资料整理资料1、分分 类类(1)按按Maslow得需要层次论分类得需要层次论分类 (2)按按Gordon得功能性健康型态分类得功能性健康型态分类 健康感知健康管理形态健康感知健康管理形态 营养代谢型态营养代谢型态 排泄型态排泄型态 活动运动型态活动运动型态 睡眠休息型态睡眠休息型态 认知感知型态认知感知型态 自我认识自我概念型态自我认识自我概念型态 角色关系型态角色关系型态 性生殖型态性生殖型态 应对应激耐受型态应对应激耐受型态 价值信念型态价值信念型态11(1)格式要求格式要求:能全面及时准确反映护理对象得情况能全面及时准确反映护理对象

7、得情况 能反映不同专科疾病得特点能反映不同专科疾病得特点 简洁清楚简洁清楚,一目了然一目了然 方便记录方便记录 (2)注意事项注意事项:记录必须客观、真实、准确记录必须客观、真实、准确 客观资料得描述应使用医学术语客观资料得描述应使用医学术语 记录及时、完整、清晰、简洁记录及时、完整、清晰、简洁,避免错别字避免错别字(三三)资料记资料记 录录-就是一个分析资料、确定康复对象健康问题得过程就是一个分析资料、确定康复对象健康问题得过程包括包括:分析资料分析资料 确定诊断确定诊断 陈述诊断陈述诊断 二、康复护理诊断二、康复护理诊断(diagnosis)“护理诊断就是关于个人、家庭、社区现存护理诊断就

8、是关于个人、家庭、社区现存得或潜在得健康问题及生命过程反应得一种临床得或潜在得健康问题及生命过程反应得一种临床判断。判断。”(一一)护理诊断得定义护理诊断得定义 1、现存性现存性:2、危险性危险性:3、健康性健康性:指评估时护理对象正在经历得问题指评估时护理对象正在经历得问题(二二)护理诊断得种类护理诊断得种类指危险因素存在指危险因素存在,若不加以预防处理若不加以预防处理就一定会发生得问题就一定会发生得问题指有潜力从特定得健康水平向更指有潜力从特定得健康水平向更高得健康水平发展得问题高得健康水平发展得问题(三三)护理诊断得陈述护理诊断得陈述 陈述方式陈述方式三部分陈述三部分陈述二部分陈述二部分

9、陈述一部分陈述一部分陈述写出诊断写出诊断 三部分陈述三部分陈述(PSE公式公式)-多用于现存性护理诊断多用于现存性护理诊断 P(Problem)-问题问题S(Symptoms and Signs)-症状症状/体征体征E(Etiology)-原因原因例例:清理呼吸道无效清理呼吸道无效:紫绀、呼吸短促、痰鸣紫绀、呼吸短促、痰鸣:与痰液粘稠无力咳出有关与痰液粘稠无力咳出有关 P S E 二部分陈述部分陈述(PE公式公式)-多用于危险性得护理诊断多用于危险性得护理诊断 例例:有体液不足得危险有体液不足得危险:与高热、频繁呕吐有关与高热、频繁呕吐有关 P E例例:清理呼吸道无效清理呼吸道无效:紫绀、呼吸

10、短促、痰鸣紫绀、呼吸短促、痰鸣:与痰液粘稠无力咳出有关与痰液粘稠无力咳出有关 P S E清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与痰液粘稠无力咳出有关与痰液粘稠无力咳出有关 P E 二部分陈述部分陈述(PE公式公式)-也用于现存性护理诊断也用于现存性护理诊断 一部分陈述部分陈述(P公式公式)-只用于健康性护理诊断与综合征只用于健康性护理诊断与综合征 例例:母乳喂养有效母乳喂养有效 P (四四)书写护理诊断得注意事项书写护理诊断得注意事项 1、所列诊断应准确、规范所列诊断应准确、规范 2、诊断应包括生理、心理、社会各方面诊断应包括生理、心理、社会各方面 3、正确陈述与确定相关因素正确陈述与确定相关因素 三

11、、康复护理计划三、康复护理计划(planning)-就是一个设计护理方案得决策过程就是一个设计护理方案得决策过程包括包括:排列顺序排列顺序 设定目标设定目标 制定措施制定措施 计划成文计划成文 (一一)排列护理诊断得优先次序排列护理诊断得优先次序 1、优先次序分类及排序优先次序分类及排序:(1)首优问题首优问题:(2)中优问题中优问题:(3)次优问题次优问题:直接威胁其生命得问题直接威胁其生命得问题严重影响其健康得问题严重影响其健康得问题与此次发病关系不大或与此次发病关系不大或无直接关系得问题无直接关系得问题(1)按按Maslow需要层次论排列需要层次论排列(先低后高、先急后缓先低后高、先急后

12、缓)(2)护理对象迫切需要解决得问题护理对象迫切需要解决得问题,可优先解决可优先解决(3)高危与合作性问题根据性质决定序列高危与合作性问题根据性质决定序列2、排序得优先原则排序得优先原则:例例:痰涎壅盛痰涎壅盛 “有窒息得危险有窒息得危险”大出血大出血 “潜在并发症潜在并发症:出血性休克出血性休克”例例:体液不足体液不足 有感染得危险有感染得危险 精神困扰精神困扰 气体交换受损气体交换受损 潜在并发症潜在并发症:心力衰竭心力衰竭 活动无耐力活动无耐力312456 (二二)制定护理目标制定护理目标 1、目标得分类目标得分类(1)短期目标短期目标:(2)长期目标长期目标:在较短时间内在较短时间内(

13、一周一周)可达到得目标可达到得目标需较长时间需较长时间(数周或数月数周或数月)才能达到才能达到得目标得目标例例:2424小时后病人能下床活动小时后病人能下床活动 1 1周内新生儿体重增加周内新生儿体重增加50g50g例例:住院期间病人不发生感染住院期间病人不发生感染 6 6周后病人右手完全恢复功能周后病人右手完全恢复功能例例:一痰热咳嗽男性病人一痰热咳嗽男性病人,有有2020余年吸烟史余年吸烟史,每天吸烟每天吸烟1 1、5 52 2包包,入院时病人咳嗽剧烈入院时病人咳嗽剧烈,咯黄稠脓痰咯黄稠脓痰,量多量多,但但病人仍不停地吸烟病人仍不停地吸烟,护理体检时发现病人呼吸有烟臭味护理体检时发现病人呼

14、吸有烟臭味,牙、唇、指尖呈烟熏色。牙、唇、指尖呈烟熏色。护理诊断护理诊断:知识缺乏知识缺乏:缺乏吸烟危害健康方面得知识缺乏吸烟危害健康方面得知识护理目标护理目标:1、两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健康康 得影响得影响 2、一周内病人吸烟减少至每天一周内病人吸烟减少至每天0 0、5 51 1包包 3、在半年内病人能完全戒烟在半年内病人能完全戒烟 2、目标得陈述方式目标得陈述方式 主语主语:指护理对象或她得任何一部分指护理对象或她得任何一部分 谓语谓语:指护理对象将要完成得行为动作指护理对象将要完成得行为动作 行为标准行为标准:指护理对象完成该行为所要达到得

15、程度指护理对象完成该行为所要达到得程度 时间状语时间状语:指完成该行为动作所需得时间指完成该行为动作所需得时间 条件状语条件状语:指完成该行为动作所必须具备得条件状况指完成该行为动作所必须具备得条件状况例例:8 小小 时时 内内 患患 者者 能能 自自 行行 排排 尿尿 200 ml 2 周周 内内 病病 人人 学学 会会 使使 用用 轮轮 椅椅时间状语时间状语时间状语时间状语主语主语条件状语条件状语谓语谓语 行为标准行为标准主语主语谓语谓语行为标准行为标准(1 1)陈述得简单明了陈述得简单明了(2 2)目标陈述得主语就是康复对象目标陈述得主语就是康复对象(3 3)必须切实可行必须切实可行,属

16、于护理工作范畴属于护理工作范畴3、书写目标得注意事项书写目标得注意事项(三三)制定康复护理措施制定康复护理措施 1、护理措施得类型护理措施得类型 (1)依赖性措施依赖性措施:(2)合作性措施合作性措施:(3)独立性措施独立性措施:康复护士执行医嘱所采取得行动康复护士执行医嘱所采取得行动康复护士与其她人员合作采取得行动康复护士与其她人员合作采取得行动康复护士独立提出与采取得行动康复护士独立提出与采取得行动(1 1)应有针对性应有针对性(2 2)应切实可行应切实可行(3 3)应与医疗工作协调一致应与医疗工作协调一致(4 4)应具体、明确应具体、明确(5 5)应以科学为依据应以科学为依据,确保病人安

17、全确保病人安全 2、制定护理措施得要求制定护理措施得要求 护理问题护理问题 护护 理理 措措 施施睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱:失眠失眠:与高热、咳嗽有关与高热、咳嗽有关1、安慰病人安慰病人,讲解心情舒畅对睡眠得重要性。讲解心情舒畅对睡眠得重要性。2、睡前避免观瞧情节紧张得书刊、电视。睡前避免观瞧情节紧张得书刊、电视。活动无耐力活动无耐力:与高热有关与高热有关1、给予生活照顾给予生活照顾,满足生活所需。满足生活所需。2、指导增强体育锻炼。指导增强体育锻炼。焦虑焦虑:与高热不退与高热不退,担心担心学业受影响有关学业受影响有关1、避免病人受七情刺激。避免病人受七情刺激。2、与其同学及班主任联系与其同学

18、及班主任联系,帮助将拉下得功课帮助将拉下得功课 补上。补上。潜在并发症潜在并发症:热入心包、热入心包、厥脱厥脱1、定时测量生命体征定时测量生命体征,密切观察神志、面色、密切观察神志、面色、尿量、心律等变化。尿量、心律等变化。2、遵医嘱静脉输液遵医嘱静脉输液,补充水分。补充水分。3、鼓励病人多饮清凉饮料。鼓励病人多饮清凉饮料。(四四)计划成文计划成文 -将护理诊断、护理目标、将护理诊断、护理目标、护理措施以一定格式记录下来护理措施以一定格式记录下来 常用常用:个体化护理计划个体化护理计划 标准护理计划标准护理计划中中 医医 医医 院院 护护 理理 计计 划划 单单 科室科室:心内心内 姓名姓名:

19、欧阳平欧阳平 床号床号:5 住院号住院号:358761 日期日期 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护护 理理 措措 施施 效果评价效果评价停止日期停止日期签名签名03、8、4、心输出量心输出量心电监护心电监护1、绝对卧床休息绝对卧床休息,协协心电监护期间心电监护期间 03、8、6、萧珊萧珊减少减少:与与期间生命期间生命 助满足生活需要。助满足生活需要。生命体征稳定生命体征稳定心肌缺血心肌缺血体征稳定体征稳定2、维持舒适卧位维持舒适卧位,根根在如下值在如下值:有关有关在正常范在正常范 据病情协助调整平据病情协助调整平BP:1616、6/围围 卧或半卧位。卧或半卧位。9、210、2kpa3、给

20、予易消化软食。给予易消化软食。P:7276次次/4、减少不必要得干减少不必要得干扰扰min 保证白天休息保证白天休息6h,R:22次次/min 夜间睡眠夜间睡眠78h。T:36、8375、持续低流量吸氧持续低流量吸氧,萧珊萧珊 03、8、6、萧珊萧珊 氧流量氧流量12L/min。6、心电监护心电监护,记录心记录心 03、8、6、萧珊萧珊 四、康复护理得实施四、康复护理得实施(implementation)-就是一个执行与完成护理计划得过就是一个执行与完成护理计划得过程程(1 1)具备必要得知识与技能具备必要得知识与技能(2 2)掌握沟通交流技巧掌握沟通交流技巧(3 3)善于观察与应变善于观察与

21、应变(4 4)善于合作善于合作 对实施者得基本要求对实施者得基本要求:1、实施过程实施过程 记录得内容记录得内容 (1 1)问题问题(护理诊断护理诊断)(2 2)针对问题实施得护理措施针对问题实施得护理措施(3 3)病人对措施得反应病人对措施得反应(生理及心理等生理及心理等)(4 4)实施者签名实施者签名(签全名签全名)2、记录得格式记录得格式 P(problem)=问题问题 I(intervention)=措施措施O(oute)=结果结果常用常用:PIO记录单记录单 中中 医医 医医 院院 护护 理理 记记 录录 单单 科室科室:内二内二 姓名姓名:李李 莹莹 床号床号:23 住院号住院号:

22、32392 日日 期期 时间时间 P、I、O记录记录 签签 名名2003、9、2、2pm1P:疼痛疼痛(胃胃):与思虑过度有关与思虑过度有关王王 英英 1I:1、安置半卧或平卧得舒适体位。安置半卧或平卧得舒适体位。2、针刺内关、足三里穴针刺内关、足三里穴,补法补法,留针留针20min。2P:体温过低体温过低:与体虚阳气不足有关与体虚阳气不足有关 2I:1、调室温至调室温至25,足部放置热水袋。足部放置热水袋。9、2、2pm 2、加盖衣被加盖衣被,防止受凉。防止受凉。王王 英英 9、3、4pm3P:潜在并发症潜在并发症:血脱血脱王王 英英 3I:1、测生命体征测生命体征1 1次次/4h/4h,注

23、意神志、脉象、皮肤注意神志、脉象、皮肤 温度得变化。温度得变化。2、观察胃脘部疼痛得性质、时间、程度。观察胃脘部疼痛得性质、时间、程度。9、3、4pm 3、观察大便色、量等变化观察大便色、量等变化,必要时留标本。必要时留标本。王王 英英 9、4、10Am2O:患者手足转温。患者手足转温。王王 英英 五、评价康复护理效果五、评价康复护理效果(evaluation)-就是一个衡量措施执行后病人反应得过程就是一个衡量措施执行后病人反应得过程包括包括:收集资料收集资料 判断效果判断效果 分析原因分析原因 修订计划修订计划 1、收集资料收集资料 内容内容:病人对护理活动反应得主、客观资料病人对护理活动反

24、应得主、客观资料 方法方法:同评估方法同评估方法 2、判断效果判断效果 目标实现程度分目标实现程度分:目标完全实现目标完全实现-对护理活动得反应与目标相同对护理活动得反应与目标相同目标部分实现目标部分实现-仅短期目标或部分目标达到仅短期目标或部分目标达到目标未实现目标未实现-目标完全未达到目标完全未达到 完全实现完全实现部分实现部分实现未未 实实 现现护理活动得结果？护理活动得结果？其它因素所为？其它因素所为？收集得资料就是否准确、全面收集得资料就是否准确、全面？护理诊断就是否正确？护理诊断就是否正确？目标就是否正确？目标就是否正确？护理措施就是否恰当？护理措施就是否恰当？执行就是否有效？执行就是否有效？病人就是否配合？病人就是否配合？3、分析原因分析原因 寻寻找找原原因因4、修订护理计划修订护理计划 停止停止:继续继续:修改修改:现存问题已解决现存问题已解决潜在问题得到预防潜在问题得到预防,危险因素已不存在危险因素已不存在现存问题仍存在现存问题仍存在潜在问题得到预防潜在问题得到预防,危险因素仍存在危险因素仍存在 目标完全实现目标完全实现