11常见症状----排尿异常医学PPT课件.ppt

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1、排尿异常排尿异常 少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿 一一 概述概述:正常成人正常成人:24h24h尿量为尿量为1000-2000ml1000-2000ml 平均为平均为1500ml1500ml如如24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，称为，称为少尿少尿24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全无尿称完全无尿称无尿无尿24h24h尿量超过尿量超过2500ml2500ml称为称为多尿多尿 二二 病因及发生机制病因及发生机制 1 1、少尿与无尿、少尿与无尿 （1 1）肾前性肾前性：有效血容量减少有效血容量减少有效血

2、容量减少有效血容量减少 休克休克 大出血大出血、严重失水、心衰严重失水、心衰 肝肾综合征肝肾综合征 大面积烧伤：大面积烧伤：血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率 降低所致。降低所致。心排血功能降低心排血功能降低心功能不全心功能不全 严重心律失常严重心律失常 心肺复苏后体循环功能不稳定心肺复苏后体循环功能不稳定血压下降血压下降 肾血管病变：肾血管病变：肾血管狭窄或炎症肾血管狭窄或炎症 肾病综合征肾病综合征 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 高血压危象等高血压危象等 (2)(2)肾性：肾实质受损害肾性：肾实质受损害挤压综合征：肾缺血挤压综合征：肾缺血急性肾小管坏死：磺胺

3、、汞剂中毒急性肾小管坏死：磺胺、汞剂中毒肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎严重感染疾病：流行性出血热，败血症等严重感染疾病：流行性出血热，败血症等急性间质性肾炎，肾内梗阻病症急性间质性肾炎，肾内梗阻病症。(3)(3)肾后性：肾后性：由任何原因所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻结石结石肿瘤肿瘤 尿路外压：尿路外压：肿瘤肿瘤腹膜后纤维肉瘤腹膜后纤维肉瘤前列腺肥大前列腺肥大输尿管手术、肾严重下垂等输尿管手术、肾严重下垂等 2 2、多尿、多尿 （1 1）暂时性多尿：摄入水过多，利尿。）暂时性多尿：摄入水过多，利尿。（2 2）持续性多尿：常见于）持续性多尿：常见于 内分泌代谢障

4、碍内分泌代谢障碍：垂体性尿崩症：垂体性尿崩症：下丘脑垂体病变抗利尿激素下丘脑垂体病变抗利尿激素（ADHADH）肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达量可达5000ml5000ml日以上。日以上。糖尿病糖尿病 血糖浓度的增高血糖浓度的增高 原尿中糖浓度很高原尿中糖浓度很高 肾小球没能力将其全部重吸收入血肾小球没能力将其全部重吸收入血 尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入 糖尿病病人多尿糖尿病病人多尿,尿糖增多引起溶质性利尿尿糖增多引起溶质性利尿 钾缺乏钾缺乏钾缺乏钾缺乏 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发

5、性醛固酮增多症 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-神经垂体功能减退神经垂体功能减退神经垂体功能减退神经垂体功能减退 抗利尿激素分泌过少抗利尿激素分泌过少抗利尿激素分泌过少抗利尿激素分泌过少 烦渴、多饮：烦渴、多饮：烦渴、多饮：烦渴、多饮：4L/4L/4L/4L/日以上日以上日以上日以上 多尿导致失水，钾尿中丢失钾增加多尿导致失水，钾尿中丢失钾增加多尿导致失水，钾尿中丢失钾增加多尿导致失水，钾尿中丢失钾增加 顽固性低钾血症：顽固性低钾血症：顽固性低钾血症：顽固性低钾血症：烦渴、多尿烦渴、多尿烦渴、多尿烦渴、多尿 高钙血症高钙血症 甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤 血钙

6、升高损害肾小管血钙升高损害肾小管 重吸收功能减退重吸收功能减退 多尿多尿肾脏疾病：肾脏疾病：慢性肾衰竭的早期，特点：夜尿增加慢性肾衰竭的早期，特点：夜尿增加 急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭竭 肾小管浓缩功能障碍肾小管浓缩功能障碍 多尿。多尿。肾小管性酸中毒：多尿。肾小管性酸中毒：多尿。溶质性多尿：溶质性多尿：甘露醇，山梨醇甘露醇，山梨醇 高血糖升高高血糖升高 出现多尿出现多尿 同时应用利尿药物则多尿更显著。同时应用利尿药物则多尿更显著。精神因素：烦渴大量饮水，引起多尿。精神因素：烦渴大量饮水，引起多尿。精神因素：烦渴大量饮水，引起多尿。精神因素：

7、烦渴大量饮水，引起多尿。精神性多尿症四特点是精神性多尿症四特点是精神性多尿症四特点是精神性多尿症四特点是起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术尿起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术尿起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术尿起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术尿先有多饮再出现多尿，排大量低渗尿先有多饮再出现多尿，排大量低渗尿先有多饮再出现多尿，排大量低渗尿先有多饮再出现多尿，排大量低渗尿3-5L3-5L3-5L3-5Ld d d d尿比重在尿比重在尿比重在尿比重在1.0041.0041.0041.004左右。左右。左右。左右。正常尿比重正常尿比重正常尿比重正常尿比重1.0051.0051.0

8、051.0051.0301.0301.0301.030伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏、失眠等。伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏、失眠等。伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏、失眠等。伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏、失眠等。尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减 三三、临床表现、临床表现 1.1.1.1.前驱期症状前驱期症状前驱期症状前驱期症状:乏力、倦怠、水肿，乏力、倦怠、水肿，乏力、倦怠、水肿，乏力、倦怠、水肿，1212121224h24h24h24h出现少尿或无尿。出现少尿或无

9、尿。出现少尿或无尿。出现少尿或无尿。2.2.2.2.消化系统：消化系统：消化系统：消化系统：可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。3.3.3.3.呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：可发生可发生可发生可发生KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul呼吸：呼吸深而快呼吸：呼吸深而快呼吸：呼吸深而快呼吸：呼吸深而快 4.4.循环系统：循环系统：血压升高，重者可发生血压升高，重者可发生高血压脑病高血压脑病。心包炎时心包炎时:左胸剧烈左胸剧烈疼痛疼痛 心包摩擦音心包摩擦音

10、 心脏压塞心脏压塞 晚期：晚期：心脏扩大、各种心脏扩大、各种心律失常心律失常和和心力衰竭心力衰竭等。等。5.5.血液系统：血液系统：贫血贫血：正常形态、正色素性贫血：正常形态、正色素性贫血 发生贫血的机理：发生贫血的机理：肾脏分泌促红细胞生成素（肾脏分泌促红细胞生成素（EPOEPO）减）减少少 血中存在抑制红细胞生成的物质血中存在抑制红细胞生成的物质 红细胞红细胞寿命缩短寿命缩短 造血物质（铁和叶酸）缺乏造血物质（铁和叶酸）缺乏 继发感染等有关继发感染等有关 6.6.神经系统神经系统 头昏、烦躁不安头昏、烦躁不安 意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等 注意力

11、不集中、注意力不集中、失眠失眠或嗜睡或嗜睡 周围神经病变周围神经病变 自主自主神经症神经症状状 7.7.皮肤表现皮肤表现 面色萎黄面色萎黄 水肿水肿 皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。沉着。顽固性皮肤瘙痒常见顽固性皮肤瘙痒常见 尿素尿素及钙盐沉着及钙盐沉着 8.8.性腺功能障碍减退性腺功能障碍减退 促甲状腺素、睾丸素睾酮、皮质醇偏低。促甲状腺素、睾丸素睾酮、皮质醇偏低。甲状腺、性腺功能低下减退，甲状腺、性腺功能低下减退，男性可出现性欲缺乏和男性可出现性欲缺乏和阳痿阳痿 9.9.代谢异常代谢异常 负氮平衡负氮平衡:摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡摄入氮小于排出氮叫做负

12、氮平衡 必需氨基酸必需氨基酸:水平较低水平较低 空腹血糖空腹血糖:正常或偏低正常或偏低 糖耐量糖耐量:减低减低 甘油三酯甘油三酯:升高升高 极低及低密度脂蛋白极低及低密度脂蛋白:增多增多 四四、伴随症状、伴随症状 1 1、少尿、少尿：（1 1）伴肾绞痛：）伴肾绞痛：肾动脉血栓、肾结石肾动脉血栓、肾结石（2 2）伴心悸气促：）伴心悸气促：心功能不全心功能不全（3 3）伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋）伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症：白血症：见于肾病综合征见于肾病综合征（4 4）伴乏力、纳差、黄疸：）伴乏力、纳差、黄疸：肝肾综合征肝肾综合征（5 5）伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿：）伴血

13、尿、蛋白尿、高血压、水肿：急性肾炎，急进性肾炎急性肾炎，急进性肾炎（6 6）伴发热、腰痛、尿频尿急：）伴发热、腰痛、尿频尿急：急性肾急性肾盂肾炎盂肾炎（7 7）伴排尿困难：）伴排尿困难：见于前列腺肥大见于前列腺肥大 2 2、多尿、多尿 （1 1）伴烦渴、排尿比重低：）伴烦渴、排尿比重低：见于尿崩症见于尿崩症 （2 2）伴多饮、多食及消瘦：）伴多饮、多食及消瘦：见于糖尿病见于糖尿病（3 3）伴高血压、低血钾、周期性麻痹：）伴高血压、低血钾、周期性麻痹：见于原发性醛固酮增多症见于原发性醛固酮增多症（4 4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：见于肾小管性酸中毒见于肾小管性酸中毒 肾小

14、管性酸中毒肾小管性酸中毒:是由于近端及（或）远端是由于近端及（或）远端肾小肾小管管功能障碍所致的功能障碍所致的代谢性酸中毒代谢性酸中毒，而，而肾小球肾小球功能功能正常或损害轻微。正常或损害轻微。（5 5）出现在肾功能不全少尿之后：）出现在肾功能不全少尿之后：见于急性肾小管坏死见于急性肾小管坏死：肾缺血及肾缺血及/或肾毒性损害或肾毒性损害 导致肾功能急骤、进行性减退导致肾功能急骤、进行性减退 氮质血症氮质血症,肾小管重吸收和排泄功能低下所致肾小管重吸收和排泄功能低下所致的的水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调。（6 6）伴神经症症状可能为精神性多饮所致多尿。）伴神经症症状可能为精神性

15、多饮所致多尿。五五.问诊要点问诊要点 1.1.少尿少尿 开始出现少尿时间开始出现少尿时间 ：例如肾综合征出血热：例如肾综合征出血热 少尿程度少尿程度:以以2424小时为准小时为准 寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等 有无泌尿系统疾病史：结石、前列腺肥大有无泌尿系统疾病史：结石、前列腺肥大 少尿伴随症状少尿伴随症状 2.2.多尿多尿 出现多尿时间出现多尿时间 24 24小时尿量小时尿量 有无烦渴多饮及全天饮水量有多少有无烦渴多饮及全天饮水量有多少 是否服用过利尿剂是否服用过利尿剂 伴随症状伴随症状 有无慢性肾炎史及治疗情况有无慢性肾炎史及治疗情况 尿尿频

16、频、尿、尿急急、尿、尿痛痛 尿频、尿急、排尿痛尿频、尿急、排尿痛 (尿路刺激或膀胱刺激征尿路刺激或膀胱刺激征)尿频尿频：单位时间内排尿次数明显超过：单位时间内排尿次数明显超过正常范围，日间正常范围，日间4-6次次，夜间夜间0-2次次。尿急尿急：一有尿意即需立刻排尿：一有尿意即需立刻排尿,常伴常伴有尿失禁。有尿失禁。尿痛尿痛：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感。样疼痛或尿道烧灼感。病因及临床表现病因及临床表现 正正常常排排尿尿过过程程是是受受意意识识和和神神经经控控制制的的反反射射性性活活动动，并并通通过过控控制制排排尿尿肌肌肉来完成的。肉来完成的。任任何何

17、原原因因导导致致的的排排尿尿肌肌控控制制和和神神经经调调节节障障碍碍，均均可可影影响响正正常常的的排排尿尿功功能能（一）尿频1 1、生生理理性性 见见于于饮饮水水过过多多，精精神神紧紧张或气候改变张或气候改变.特点特点：每次尿量不少，无伴随症状。：每次尿量不少，无伴随症状。2 2、病理性病理性 （1 1）多多尿尿性性尿尿频频：排排尿尿次次数数增增多多而而每每次次尿尿量量正正常常，因因而而全全日日总总尿尿量量增增多多见见于于：糖糖尿尿病病、尿尿崩崩症症、急急性性肾肾功功能衰竭多尿期能衰竭多尿期（2 2）炎炎症症性性尿尿频频：次次数数增增多多而而每每次次尿尿量量减减少少，或或仅仅有有尿尿意意而而无

18、无尿尿液液排排出出，伴有尿急尿痛。镜检可见炎细胞。伴有尿急尿痛。镜检可见炎细胞。见见于于：膀膀胱胱尿尿道道受受刺刺激激（膀膀胱胱、后后尿尿道炎症，膀胱结核或结石）道炎症，膀胱结核或结石）（3 3）神神经经性性尿尿频频 ：次次数数增增多多而而每每次次尿尿量量减减少少，不不伴伴有有尿尿急急尿尿痛痛。镜镜检检无无炎细胞。炎细胞。见于：癔病见于：癔病（4 4）膀膀胱胱容容量量减减少少：持持续续性性尿尿频频，药物治疗无效。药物治疗无效。见见于于：膀膀胱胱内内占占位位性性病病变变、结结核核性性挛挛缩缩膀膀胱胱、妊妊娠娠子子宫宫、子子宫宫肌肌瘤瘤、子宫脱垂压迫膀胱）子宫脱垂压迫膀胱）（5 5）尿道口周围的病

19、变尿道口周围的病变：尿道口狭：尿道口狭窄。窄。（二）尿急（二）尿急1 1、炎炎症症：急急性性膀膀胱胱炎炎、尿尿道道炎炎、前前列腺炎、列腺炎、2 2、结石：输尿管下端结石、结石：输尿管下端结石3 3、肿瘤：膀胱癌、肿瘤：膀胱癌4 4、神神经经源源性性膀膀胱胱，少少数数与与精精神神因因素素有关有关5 5、高温环境尿液浓缩。、高温环境尿液浓缩。尿急常伴尿频、尿痛尿急常伴尿频、尿痛（三）尿痛见见于于尿尿道道炎炎、膀膀胱胱炎炎、前前列列腺腺炎炎、膀膀胱胱结结核核、膀膀胱胱结结石石，或或附附近近器器官感染影响，如附件炎、阑尾炎官感染影响，如附件炎、阑尾炎性质为灼痛或刺痛性质为灼痛或刺痛伴随症状伴随症状 1

20、 1、伴伴发热、脓尿发热、脓尿急性膀胱炎急性膀胱炎 2 2、伴会阴部胀感，肛门下坠，耻骨上隐伴会阴部胀感，肛门下坠，耻骨上隐痛，腰背酸痛放射到腹股沟、大腿部痛，腰背酸痛放射到腹股沟、大腿部急性前列腺炎急性前列腺炎 3 3、伴伴血尿血尿膀胱结核，常同时有结核膀胱结核，常同时有结核感染的全身症状感染的全身症状 4 4、尿频、尿急伴排尿终末疼痛尿频、尿急伴排尿终末疼痛输尿输尿管末端结石管末端结石尿急不伴尿痛尿急不伴尿痛常与精神因素有关常与精神因素有关尿急伴尿痛尿急伴尿痛膀胱三角区、后尿道、膀胱三角区、后尿道、前列腺急性炎症所致前列腺急性炎症所致5050岁以上男性尿频伴进行性排尿困难岁以上男性尿频伴进

21、行性排尿困难前列腺增生前列腺增生 40 40岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛后出现血尿尿痛后出现血尿膀胱癌膀胱癌伴神经系统受损病史和体征，见于神经伴神经系统受损病史和体征，见于神经源性膀胱源性膀胱炎炎问诊要点问诊要点 1 1、了了解解每每天天排排尿尿次次数数，每每次次的的排排尿尿量量，是是否否伴伴尿尿急急、尿尿痛痛，尿尿痛痛与与排排尿的关系尿的关系2 2、伴随症状、伴随症状3 3、注注意意询询问问有有无无相相关关病病史史如如结结核核、感感染染、尿尿道道结结石石、盆盆腔腔疾疾病病、尿尿路路器器械械检检查查、妊妊娠娠、中中枢枢神神经经系系统统受受损及精神病史。损及精

22、神病史。血 尿（Hematuria）血尿基本定义血尿基本定义w正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞胞w血尿：尿液离心沉淀后尿血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或或尿沉渣（尿沉渣（Addis）计数计数12小时尿小时尿RBC50 万或万或 1小时小时10万万 镜下血尿（镜下血尿（microhematuria）：）：尿色尿色正正 常，须经显微镜检查方能确定常，须经显微镜检查方能确定 肉眼血尿（肉眼血尿（macrohematuria）：）：尿尿呈洗肉水色或血色呈洗肉水色或血色 泌尿道基本构成泌尿道基本构成 肾肾 上尿路上尿路 输尿管输尿管 膀胱膀胱 下尿路下尿路

23、尿道（后尿道、前尿道）尿道（后尿道、前尿道）病病 因因w w肾实质病变肾实质病变 1.肾小球疾病肾小球疾病 原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小肾病、急性肾小球肾炎球肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热血热 其他：其他：Alport综合征、薄基底膜肾病综合征、薄基底膜肾病 2.肾小管肾小管-间质疾病间质疾病 感染性感染性 间质性肾炎间质性肾炎 肾脏囊性病变肾脏囊性病变 3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成 4.其他：肿瘤、

24、肾乳头坏死、特发性高其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等 w泌尿生殖道疾病泌尿生殖道疾病 1.结石、肿瘤、感染等结石、肿瘤、感染等 2.其他：前列腺增生、尿路损伤、其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜异位、膀胱输尿管返流子宫内膜异位、膀胱输尿管返流w其它其它 1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等腔炎等 2.全身出血性疾病：血小板减少、全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病白血病、血友病 3.药物与化学因素毒副作用：环磷药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等酰胺、抗凝剂、汞剂等w功能性血尿

25、：健康人剧烈运动后血尿功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）（一过性）临床表现临床表现w w肉眼肉眼血尿：每血尿：每1000ml尿液中含尿液中含1ml血即成血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。w w假性假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物血尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食或食 物所致红色尿物所致红色尿w w血红蛋白血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞 定位诊断定位诊断w w尿三杯试验：尿三杯试验：

26、第一杯含血：第一杯含血：前尿道前尿道 第三杯第三杯(终末终末)含血：膀胱颈和三角区或后含血：膀胱颈和三角区或后尿道尿道 全程血尿全程血尿：肾脏肾脏或或输尿管输尿管w w尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾小球源性和非肾小球源性血曲线：鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿尿 伴随症状伴随症状w w伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病肾小球疾病w w伴膀胱刺激症状，提示尿路感染伴

27、膀胱刺激症状，提示尿路感染w w伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石w w伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等问诊要点问诊要点w确定是否为真性血尿：有无进食引起红确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮色尿的药物、食物，月经来潮w是否全程血尿，有无血块，有无器械检是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤查及外伤w有无肾绞痛、膀胱刺激症有无肾绞痛、膀胱刺激症w有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退退w w有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血血w w有关药物服用情况，其他全身相关疾病有关药物服用情况，其他全身相关疾病w w家族史：耳聋、失明、肾病史家族史：耳聋、失明、肾病史