局部麻醉药+全身麻醉药+镇静催眠药-CTT.docx

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1、局部麻醉药概念：一类以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动 的产生和传导，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失的药物。 局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤作用【药理作用】低浓度（治疗量）时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。 高浓度时，交感神经、运动神经及中枢神经系统也可被麻痹，运动功能也将丧失。【作用机制】局麻药阻滞神经纤维电压门控性Na+通道，Na+不能内流，提高神经纤维的兴奋阈（或电剌激阈）, 降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生

2、麻醉作用。作用特点：细神经粗神经；无髓鞘 有髓鞘；交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低； 在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉一冷觉温觉一触觉一压觉一运动神经。作用可逆。【临床应用】1、表面麻醉：皮肤和黏膜选用穿透力强的药物：如丁卡因或利多卡因。苯佐卡因常用于创伤、痔疮及溃疡面等止痛或皮肤瘙痒。2、浸润麻醉：针刺直接作用到感觉末梢可与少量肾上腺素（ 1:200000 ）配伍。常选用利多卡因、普鲁卡因、布比卡因等。3、神经阻滞麻醉：作用于局部神经干常用于口腔科和四肢手术。所需的局麻药浓度较高，但用量较小，麻醉区域较大。3 .呼吸中枢:呼吸深度抑制是巴比妥类药物致死的主要原因

3、。（无特效药）.耐受性：因为巴比妥类是肝药酶诱导剂（二苯卡马利），所以长期应用巴比妥类药物特别是苯巴比 妥，可是肝药酶药物代谢酶活性增高，加速巴比妥类药物代谢，可产生耐受性。也可加速洋地黄毒昔、 苯妥英钠、华法林、三环类抗抑郁药及落体类激素等的代谢，导致药效减弱。【中毒及抢救】中毒原因：一次误服用10倍催眠量。静脉给药时，用量过大或注射过快。中毒表现：深度昏迷、瞳孔散大、血压下降、体温降低、呼吸抑制、呼吸循环衰竭。直接死因：深度呼吸抑制。对因治疗;排除毒物）消化道：KMnC）4洗胃；Na2s导泻肾脏：强迫利尿：饮水、输液、利尿药L血液：透析对症治疗维持呼吸及循环功能：人工呼吸、输液、 保温、使

4、用升压药。三、其他镇静催眠药1 .水合氯醛该药易从消化道吸收，常用10% 口服液；对胃肠道有刺激性，消化性溃疡患者禁用；直肠给药吸收迅速，可减少刺激反应。不影响REMS时相，无后遗效应；久服产生耐受性、依赖性；肝毒性。【应用】 失眠；子痫、破伤风和小儿高热等惊厥。A可选用利多卡因、普鲁卡因、布比卡因。合用布比卡因与利多卡因可延长麻醉时间。4、蛛网膜下腔麻醉（腰麻）常用利多卡因、丁卡因、普鲁卡因。为了控制药物扩散和麻醉平面，通常将药物配成高比重或低比重溶液。因蛛网膜下腔与颅腔相通，低比重药溶液有扩散入颅腔引起中枢麻痹的危险。常伴有血压下降，可取轻度的头低位或事先应用麻黄碱预防。5、硬膜外麻醉麻醉

5、用药量大，如误入蛛网膜下腔，可引起严重的毒性反应。血压下降和心脏抑制，可用麻黄碱防治。常用布比卡因、利多卡因。也可用丁卡因、普鲁卡因等。6.区域镇痛【不良反应】 毒性反应中枢神经系统和心血管系统毒性单位时间内误用了超剂量或将过量局麻药注入血管。预防措施：1、使用安全剂量；2、延缓吸收（肾上腺素收缩血管延缓入血）3、注意回抽；4、警 惕毒性反应的先兆；5、尽量纠正病人的病理状态【代表药物】普鲁卡因普鲁卡因匕浸润麻醉、传导麻醉、腰 麻和硬膜外麻醉；毒性小; 且kt励利多卡因起效快，作用强而持久，穿透力较强fn / J t u室性毒性较普鲁 卡因大丁卡因穿透力强；有缩血管作用外麻醉；不用于表麻，传导

6、、腰麻和硬膜浸润麻醉毒性较大布比卡因穿透力较强浸润、传导和硬膜外麻醉全身麻醉药【药理作用】作用：抑制中枢神经系统，使意识、感觉和反射暂时消失，骨骼肌松弛。应用：主要用于外科手术前麻醉【作用机制】一、吸入麻醉药概念：是一类挥发性液体（如异氟烷、恩氟烷等）或气体（如氧化亚氮）。经呼吸道吸入，通过 肺泡毛细血管膜弥散入血。吸收后发生由浅入深的麻醉。机制：溶于神经细胞膜脂质层冰冻作用；与细胞内类脂质结核干扰细胞功能”（氧 化亚氮除外，它与胞内受体结合）【药动学】.吸收“最小肺泡浓度（MAC）概念：在一个大气压下，能使50%患者痛觉消失的肺泡气体中药物的浓度。意义：MAC越低，药物的麻醉作用越强。“血/

7、气分布系数 概念：指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达到平衡时的比值。意义：血/气分布系数大的药物诱导期长（吸收入血越慢，起效越慢）1 .分布脑/血分布系数概念：指脑中药物浓度与血液浓度达到平衡时的比值。意义：系数大的药物易进入脑组织，诱导期短。2 .代谢：无3 .消除：吸入性麻醉药主要经肺泡以原形排泄。血/气分布系数大的药物，诱导期工脑/血分布系数大的药物，诱导期短肺通气大、脑/血和血/气分布系数较低的药物 一较易排出，恢复期短，苏醒快. .*.*【代表药物】异氟烷和恩氟烷互为同分异构，是目前广泛使用的吸入麻醉剂。麻醉诱导期短，苏醒快,麻醉深度易于调整，肌肉松弛作用较好。不增加心肌对儿茶酚胺的

8、敏感性。地氟烷优点：最大的特点是诱导期极短、且苏醒快。缺点：因所需浓度太大刺激呼吸道引起咳嗽、呼吸停顿、喉头痉挛价格昂贵，现已少用。七氟烷优点:无明显刺激性。麻醉诱导期短、平稳、舒适,麻醉深度易于控制，病人苏醒快。目前广泛用于诱导麻醉和维持麻醉。氧化亚氮作用机制：与抑制中枢N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA ）受体有关。优点：为无色味甜无刺激性气体，性质稳定，不燃不爆；对呼吸道 无刺激性。诱导期，苏醒快，麻醉效能低，镇痛作用强。二、静脉麻醉药及其特点硫喷妥钠特点：【再分布】血-脑-脂肪（失效）起效虽快，但维持时间短优点：降低脑血流量、脑代谢和脑耗氧量,麻醉期不升高卢页内压； 缺点：抑制呼吸，镇痛

9、作用和肌肉松弛作用弱,可诱发喉头和支W 管痉拿（用药前皮下注射硫酸阿托品可预防）。应用：诱导麻醉、基础麻醉氯胺酮【分离麻醉】意识和感觉的分离状态。抑制：丘脑和新皮质系统-选择性阻断痛觉冲动的传导。兴奋：脑干和边缘系统-引起意识模糊，短时记忆缺失，痛觉完全 消失，梦幻，肌张力增强。优点：起效快、作用时间短，镇痛超强！是静脉麻醉药中唯一有显 著阵痛作用者。缺点：可使肌张力增高，麻醉过程中可见肢体活动。边缘系统兴奋， 可导致患者在苏醒期情绪方面的过度活动。对呼吸影响小，但可使 心率加快、血压升局。应用：对体表镇痛作用强、内脏镇痛作用差。故临床适用于小手术 和烧伤清创、切痂、植皮等丙泊酚优点：本品起效

10、快，作用时间短，苏醒迅速完全，作用强度为硫喷 妥钠的1.8倍。可降低脑代谢率、颅内压、眼内压。缺点：主要不良反应为对心血管和呼吸系统有抑制作用，注射过快 可出现呼吸和（或）心脏暂停、血压卜降等。应用：用于全麻诱导、维持麻醉及镇静催眠辅助用药。比如说人流依托咪酯起效快，强度约为硫喷妥钠的12倍。对心血管影响小,可用秀导麻醉。镇静催眠药大剂量快速静脉注射本品可有呼吸抑制。应用本品后可出现阵挛性肌收缩，恢复期出现恶心、呕吐症状。羟丁酸钠优点：静脉注射约10分钟即可麻醉，呼吸减慢，对心血管影响小。适用于老人、儿童及神经外科手术、外伤烧伤患者的麻醉。缺点：肌肉松弛作用较差，大剂量单用可出现港妄、肌肉抽动

11、。常需与肌松药、地西泮合用。禁忌：严重高血压、心脏房室传导阻滞及癫痫患者禁用。概念：对中枢神经系统具有选择性抑制，能够引起镇静和催眠作用的药物。一、苯二氮（卓）类（BDZs ）药物作用特点临床应用长效类地西泮抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥抗癫痫、肌松焦虑症（持续焦虑状态）、失眠、癫痫持续状态、麻醉前给药、骨骼肌痉挛氯氮卓同上，但强度弱抗焦虑，催眠氟西泮催眠作用强焦虑症（持续焦虑状态）、失眠、顽固性神经衰弱中效类硝西泮催眠、抗惊厥强失眠、肌肉阵挛性癫痫氯硝西泮抗惊厥作用强癫痫、惊厥氟硝西泮镇静催眠强失眠症、诱导麻醉短效类奥沙西泮抗焦虑强焦虑症（顽固性、间歇性）三嘤仑抗焦虑作用强、催眠失眠（焦虑性失眠）

12、【药动学特点】1 .口服吸收快而完全,其中三嘤仑吸收最快；2 .Tmax约1小时-该类药物主要经肝药酶代谢，对肝药酶几乎无诱导作用，多数药物可转化成去甲地西泮，最后转为奥沙西泮，其活性与母体相似，所以tl/2延长（代谢产物有活性）o连续应用长效药物，要防止药物及代谢物在体内蓄积。肝脏代谢产物最终与葡萄糖醛酸结合为无活性产物，由肾排出。【药理作用和临床应用】相较于巴比妥类1.抗焦虑+2.镇静、催眠”3.抗惊厥、抗瘢痫1.抗焦虑+2.镇静、催眠”3.抗惊厥、抗瘢痫4 .中枢性肌松作用1 .抗焦虑【作用】用于治疗神经官能症：神经衰弱、焦虑症、瘠症强迫症。在低于镇静剂量时就显著改善 症状。【用途】麻醉

13、前给药：选择性抑制边缘系统神经元活动的发放和传递。临床常用地西泮（首选） 和氯氮卓治疗焦虑症2镇静、催眠【特点】治疗指数高，安全范围大，对呼吸影响小；对REM影响小，停药后出现反跳性REM延长较巴比妥轻，依赖性、戒断症状较巴比妥类药 物轻；缩短睡眠诱导时间，延长持续时间，减少夜惊夜游症；【用途】各种失眠症的首选药；麻醉前给药（镇静、肌松、暂时记忆缺失）和心脏电击复律或内镜检查前给药。3 .抗惊厥、抗癫痫地西泮静脉注射首选用于癫痫持续状态。地西泮静脉注射首选用于癫痫持续状态。【用途】用于破伤风、子痫、小儿高热所致惊厥；4 .中枢性肌松作用（区别于肌松药）【用途】大脑麻痹，脑血管意外或脊髓损伤引起

14、的肌僵直；缓解关节病变、腰肌劳损等所致肌肉 痉挛。【作用机制】小剂量激动GABA受体，促进GABA与GABA-R结合，增加配体门控CI-通道开放的频率而呈现中枢抑制效应。分布：大脑皮层、边缘系统、中脑、脑干和脊髓【不良反应】.中枢抑制：嗜睡、头昏、乏力、运动及语言功能障碍、大剂量时共济失调，语言不清，肌肉无力- 大剂量、过量、急性中毒时多见- 同时饮酒或服用巴比妥钠类，则中枢抑制加重- 同服中枢抑制药如吗啡可抑制呼吸，甚至呼吸停止- 年老、肝肾功能下降、心肺功能不良者慎用- 孕妇、哺乳妇用.呼吸和循环抑制：静脉注射速度过快1 .耐受性和成瘾性:有，但较巴比妥类发生率低，戒断症状较迟、较轻.过量

15、中毒：特效拮抗药氟马西尼二、巴比妥类根据作用维持时间的长短，可分为四类：长效类:苯巴比妥（鲁米那）中效类：戊巴比妥，异戊巴比妥短效类：司可巴比妥超短效：硫喷妥钠【药理作用】一抑制中枢神经系统、肝药酶诱导剂随着剂量的增大，依次表现为：镇静一催眠一抗惊厥、抗癫痫一日醉作用（区别于BDZs ）【作用机制】非麻醉量主要抑制多突触反应，减弱易化，增强抑制。与BDZs作用于同一受体的不同位点，通过延长GABA介导的CI-内流时间，使细胞膜超极化（区别苯二氮卓类） 减弱谷氨酸介导的除极A较高浓度抑制Ca2+依赖性兴奋性递质释放呈现拟GABA作用，直接增强CI-内流（区别苯二氮卓类）【临床作用】.镇静、催眠一

16、卜好使！ 缩短REMS ,改变正常睡眠模式，引起非生理性睡眠。 长期用药易产生依赖性，停药后REMS 反跳性显著延长，常出现多梦等睡眠障碍诱导肝药酶活性，干扰其他药物代谢 不良反应多见，安全性低，已不作为镇静催眠药使用，过量可产生严重毒性.抗惊厥这是绝招！小儿高热、破伤风、脑膜炎、子痫等疾病所致的惊厥及中枢兴奋药中毒所致的惊厥预防：肌注苯巴比妥治疗：缓慢静注异戊巴比妥以恰能控制症状为宜.抗癫痫苯巴比妥可用于强直性痉挛发作和部分性癫痫发作.麻醉及麻醉前给药只有硫贲妥钠有静脉麻醉作用优点：作用迅速、无诱导期兴奋症状，用于短时小手术及诱导、基础麻醉缺点：肌肉松弛不完全（合用肌松药）喉肌、支气管痉挛（合用肌松药、阿托品）【不良反应】.后遗作用：宿醉现象服用巴比妥后翌日出现头晕、乏力、困倦、恶心等。1 .依赖性和成瘾性。