xx县医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作谋划.docx

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1、XX县医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作谋划今年以来，在县委、政府的正确领导下和市医保局的精 心指导下，县医保局持续巩固党史学习教育成果，针对医 保领域群众的急、难、愁、盼问题，锐意进取，攻坚克难， 不断增强群众的获得感、幸福感和安全感。现将我局2023 年上半年工作总结和下半年工作谋划如下：一、上半年工作总结（一）基本情况1、参保情况。截至2023年5月份，我县职工医保参保 人数为10747人，其中，在职职工8536人，退休职工2211 人。城乡居民医保参保人数为251631人。2、基金收支情况。截至2023年5月底，我县职工医保 基金收入2085. 76万元。2023年我县居民

2、医保人均筹资标准 为930元，全年居民医保基金应收入2. 3亿元。截至5月底， 居民医保基金共支出6819. 28万元，其中，基本医保统筹支 出6386. 42万元，大病保险支出432.86万元。医疗救助支 出410. 88万元。（二）主要工作做法1、强化监管，让医保基金使用更安全。（1）持续开展打击欺诈骗保专项整治。按照市医保局、 市公安局、市卫健委三部门印发关于邯郸市进一步加强打 击欺诈骗保基金专项整治工作方案的通知的通知要求，结二、下半年工作谋划下半年，我局将继续以开展三统筹三扩大四创建活动 为契机，持续深化转提比作活动，以在全县医疗保障系统 开展作风建设年和能力提升年为抓手，大力开展想

3、干事、 能干事、干成事干事创业年活动，立足监管和服务两条主线， 围绕 113451工作思路，提升医保管理能力，提高医保服务 水平，不断推进全县医疗保障事业高质量发展，为全面建设 富强文明幸福美丽的现代化新xx作出医保贡献，以优异成 绩迎接党的二十大胜利召开。1、持续打击欺诈骗保行为。持续开展打击欺诈骗保专 项工作，始终保持打击欺诈骗保高压态势。将定点医疗机构 通过虚假广告名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、 空床住院、盗刷医保卡等行为；定点零售药店留存、盗刷医 保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；参保人 员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或提取药 品等行为，作为集中打

4、击的重点。同时，强化协议管理，采 取现场检查与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对医 疗机构履行协议检查。通过智能监控、病历审核等手段，对 辖区内各定点医疗机构全面开展检查，重点检查医疗机构诊 疗行为、收费标准等是否规范，各项制度是否健全等，严查 重处各类欺诈骗保行为。2、扎实推进医共体建设。为加快推进医联体按人头打 包付费试点工作，我局将主动与县卫健局对接沟通，研究制 定关于建立医共体居民医保支付总额管理制度的实施方 案、XX县城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作实施办法 等一系列规章制度，确定医共体居民医保按人头打包实际付 费的支付方式，细化基金拨付流程，切实付诸实施，争取尽 快落地见效，助

5、力县域医共体高质量建设。3、认真做好经办服务。在抓好常态化疫情防控的基础 上，用心用情用力做好零星费用报销、参保信息维护、医保 关系转移接续、生育津贴支付等各项医保经办服务，推行首 问负责、一次告知、服务承诺、限时办结等一系列服务措施， 保障参保人员及时享受待遇。同时，以少跑腿、不跑腿为 工作目标，全力推进不见面、事照力、服务，实现跨省异地 就医网上备案、居民医保参保登记和网上缴费、职工医保参 保单位登记、暂停、缴费基数变更等，在xx县医疗保障局 微信公众号上公布各项网上办理事项的操作步骤，并公布医 保咨询电话，手把手指导群众办理，方便群众办事，提高办 事效率，改善医保服务体验，进一步树强医疗

6、保障良好窗口 形象。合XX实际，县医保局、县公安局、县卫健局三部门联合制 定并印发了XX县进一步加强打击欺诈骗保基金专项整治行 动工作方案的通知，下发到全县医药机构，并召开打击欺 诈骗保专项整治工作推进会，对此项工作进行再部署再推进。 按照方案的时间节点和工作重点，继续对定点医疗机构的 三假问题进行排查和整治。（2）对市局下发疑点进行摸底排查。同公安部门对市 局下发512条疑点进行排查，电话回访100余人次，下村核 查80余人次，查阅病历200余份，对3家定点医疗机构存 在违规情况处理，对涉及的违规金额予以拒付，并对相关的 定点医疗机构主管领导进行约谈。（3）加大日常监管力度。通过线上床位监管

7、软件查床 和线下现场查床相结合，加强对定点医疗机构日常监管。监 督检查科工作人员每周不定时，对辖区内所有医疗机构全覆 盖抽查住院人是否在院情况。对超时完成查床任务的定点医 疗机构以书面形式解释说明，并提供充分有力的佐证材料。 同时，检查人员通过日间巡查、夜间突查等多种现场检查方 式，对定点医疗机构在床情况进行检查。对存在违规挂床行 为的医疗机构，按照协议规定严格处理，有效震慑定点医疗 患者挂床住院情况发生。（4）认真排查县外住院可疑情况。通过数据分析，对 我县参保患者在外县医院住院存疑情况通过电话回访、下村 入户排查，到医院检查等方式进行排查，及时发现问题，及 时遏制违规情况继续发展，有效震慑

8、县外医院到我县违规诱 导患者就医情况，减少医保基金风险。（5）开展欺诈骗保集中宣传月活动。我局把4月份确 定为宣传织密基金监管网共筑医保防护线,加强基金监管 宣传月。对此，我局高度重视，迅速成立了宣传月活动工作 领导小组，主要领导带头抓，分管领导亲自抓，及时印发了 xx县2023年医保基金监管集中宣传月活动方案，明确了 宣传形式、途径、时间节点等，下发到全县各定点医药机构。 在宣传过程中，通过宣传栏、展示栏、标语横幅、微信公众 号、微信朋友圈、官方网站、医院LED屏等形式多样、通俗 易懂的方式进行集中宣传，发放海报、折页、明白卡、报纸 等宣传资料2万余份，宣传阅读量达到9万余人次。另外, 组织

9、全县定点医疗机构负责人通过新闻媒体就打击欺诈骗 保向社会做出公开承诺，并制成小视频广泛转发播放，在全 县营造了打击欺诈骗保的浓厚氛围，此做法受到市局的充分 肯定。2、门诊共济，让医疗保障制度更完善。从2023年1月1日起，我县开始实施职工医保门诊统 筹。通过改革医保个人账户，降低个人账户划拨额度，换来 了门诊费用统筹报销，使广大参保职工增加了一个原来没有 的门诊保障机制，通过个人账户和统筹基金的结构调整，使 职工医保制度设计更加健全更加完善。一是改革医保个人账户，降低职工医保个人账户划拨额 度，由个人缴纳的部分全部计入个人账户，单位缴纳的部分 按原规定的45岁以下的1%, 45岁以上的2%的比

10、例划入的 部分计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金按定额划 入，划入额度为平均基本养老金的2%。二是门诊共济待遇 标准。一个自然年度内普通门诊费用累计起付标准为100元。 政策范围内统筹基金年度最高支付限额，在职职工为1000 元，退休职工为1200元；统筹基金支付比例，在职职工为 50%,退休职工为60%。3、便捷服务，让医保事项办理更方便。鉴于当前疫情防控需要，减少人员流动和聚集，保护好 办事群众和经办工作人员的健康和安全，我局借助互联网+ 医保服务，对多项医保服务事项进行网上办理，让信息多跑 路、群众少跑腿。一是跨省异地就医网上备案。我县参保人员到河北省外 定点医院就诊实行网上备案，

11、可关注xx县医疗保障局微信 公众进行网上备案，住院医疗费用出院即报。二是实现省内 无异地。从2021年9月份起，我县参保人员在河北省的医 保定点医院就医，无需备案，门诊、住院费用出院即报。三 是慢特病认定网上申报。改变慢特病申报模式，由线下统一 集中办理改为网上随申报随鉴定，改进认定方式，压缩认定 时限，同时保留线下申报渠道，方便老年人申报。四是医保 定点申请网上受理。符合条件的医药机构可通过邯郸市定点 医药机构综合信息管理系统上传资料，网上申报，网上审核, 审核全程不见面，医药机构无需跑腿。五是意外伤害网上 报备。改变意外伤害以往让患者或家属报送手续的模式，对 县域内意外伤害报备由线下跑变为

12、线上传，减少中间环 节，让患者零跑腿，网上传送报备资料，对符合规定的费 用实现出院即报。六是居民医保参保登记、缴费、缴费记录 查询网上办理。城乡居民可通过河北税务微信公众号，网 上进行居民医保新参保登记、参保缴费，并可查询参保缴费 记录，还可以网上打印参保证明。七是职工医保个人参保信 息网上查询。参加我县职工医保的人员可通过微信小程序 河北智慧医保，网上查询个人参保信息、医保账户余额、月 缴费基数、缴费记录和报销记录明细。八是职工医保参保单 位网上办事。参保单位可以通过登录河北省医疗保障局网站 的单位网厅，进行办理职工新参保登记、暂停参保、终止 参保、信息维护、缴费基数变更、年度缴费基数申报、

13、单位 应收核定、按人补收、单位缴费通知单打印和参保缴费查询。 九是便捷新生儿参保登记。简化新生儿参保登记手续和程序, 从6月份起，对我县户籍的新生儿，在出生90天内（不含 疫情封控管控时间）仅需提供新生儿户口簿即可就近到户籍 所在的镇卫生院办理新生儿免费参保登记，立刻享受医保待 遇。十是简化医疗救助申报。依托国家医保信息平台，对申 请人的医疗费用报销信息进行网上统计、汇总，无需个人提 供票据或报销结算单等相关资料。申请人可就近到参保地的 镇卫生院提交医疗救助申报手续，再由镇卫生院统一向县医 保局报送，降低群众办事路途成本，让群众少跑腿。4、平稳过渡，让医保脱贫继续补短板。在巩固脱贫攻坚成果过渡

14、期内，我局及时调整完善医保 脱贫政策，相应调整脱贫人口资助参保政策，普惠保障基本 医保，分类适度倾斜大病保险保障政策，夯实医疗救助托底 保障，建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，确保巩固 拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接制度落到 实处。(1)全员参保、一人不落。2023年脱贫人口中的特困 对象907人、低保对象4366人、脱贫不稳定人口 127人、 脱贫人口突发严重困难人口 14人、其他脱贫人口 23588人、 普通特困供养323人、普通农村低保3759人,上述特殊人 群参保由财政给予资助，应参尽参，有效保障医保待遇。(2)政策调整、平稳过渡。按照省、市医疗保障局有 关文件要求，落

15、实好过渡期内脱贫人口各项医疗待遇，逐步 减小脱贫人口与普通居民医疗待遇之间差距。在参保方面， 对脱贫人口中特困人员给予全额资助、对低保对象给予90% 定额资助，乡村振兴局认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人 口，过渡期内享受定额资助政策，定额资助标准90%,其他 脱贫人口参保资助标准逐年递减，2023年定额资助90%, 2023 年 80%, 2024 年 70%, 2025 年 60%, 2026 年起不再 进行资助。在基本医疗保险方面，一是住院、普通门诊取消 基本医保提高待遇政策，实施统一的居民医保制度。二是规 范门诊慢特病保障政策，将原脱贫攻坚期农村贫困人口门诊 慢特病病种统一纳入统筹区居民

16、医保门诊慢特病病种范围， 起付标准、支付比例、最高支付限额按现行普通居民医保政 策执行。在大病保险方面，在全面落实大病保险普惠待遇政 策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付 线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜 保障政策。在医疗救助方面，一是普通门诊救助，经基本医 保、大病保险报销后，政策范围内个人自付费用给予医疗救 助，普通门诊在基本统筹报销的基础上在进行救助报销，即 门诊统筹达封顶75元后，进入医疗救助报销，不设起付线， 救助报销比例50%,封顶线每人每年500元。二是门诊慢特 病救助，经过基本医保门诊慢特病报销后，政策范围内个人 年自付部分超过1000元以

17、上的，按70%的比例进行救助， 年度救助累计限额不超过2万元，三是住院医疗救助，不设 起付线，救助比例80%左右，年度最高救助限额不超过7万 元，四是重特大疾病救助，对超过住院救助年度最高支付限 额以上的自付医疗费用，进行重特大疾病救助，对超出部分 按90%比例救助，年度最高救助限额不超过20万元。(3) 一站式结算、方便报销。截至2023年5月底， 共有2617人次脱贫人口享受到住院一站式报销结算服务 一重保障线一即基本医保，报销支出1254. 9万元，二重保 障线一即大病保险，报销支出65万元，三重保障线一即 医疗救助，报销支出333. 18万元，三重保障线合计报销支 出1653. 08万

18、元。脱贫人口医疗保障的各项政策全面落实到 位，有效地解决了脱贫患者的医疗负担。(4)监测预警、防止返贫。一是动态监测当年度医疗 费用报销后，脱贫人口自费9000元以上，非脱贫人口自费 18000元以上人员的预警信息报乡村振兴局，今年以来共向 乡村振兴局报送660人次预警对象，其中脱贫人口 144人、 普通居民489人、易致贫返贫人口 27人，为防返贫资助提 供数据支撑。二是对低保、特困和因大病重病发生高额医疗 费用造成家庭生活困难的人员，特别是边缘易致贫户、突发 严重困难户等重点人群，发挥医疗救助保障作用，有效实施 分类救助。5、先行先试，让医保改革创新显成效。(1)深入推进支付方式改革。20

19、23年，我县被确定为 邯郸市医联体按人头打包付费工作试点县。我局前期进行了 充分谋划准备，多方调研、周密分析、科学测算，以xx县 人民政府办公室的名义印发了关于开展县域医共体居民医 保按人头打包实际付费试点工作的通知，政府副县长姜艳 波主持召开了全县医共体居民医保打包支付试点工作会议, 对此项工作进行了全面的安排部署，正在有序推进。(2)积极推进民生工程落地。今年我局承担的民生工 程是推动医保定点医院、药店实现扫码、刷脸、刷身份证就 医、购药。我局积极推进民生工程落地落实，提前谋划，制 定了XX县医疗保障局民生工程方案，按照方案有序进度。 截至目前，我县已全部开通刷码支付，50家定点医药机构、

20、 286家乡村卫生室全部实现了医保电子凭证支付结算，全县 共有12.6万余人绑定了医保电子凭证，使用医保电子凭证 结算4.5万多人次，切实方便了群众就医购药。同时，与市 局沟通联系，申请列入全市第一批刷脸、刷身份证就医购药 试点，目前市局已列入计划，我局将继续加大力度对接，争 取尽快成为试点，尽早实现刷脸、刷身份证就医购药。6、集中采购，让药品器械降价不再难。我局站在降低药品和医用耗材价格、减轻群众看病就医 负担，遵循公开，公平、公正的和满足临床需求的原则， 积极推进全县药品和医用耗材集中采购工作。国家药品集中 采购目录、国家谈判药品目录、抗癌药品目录、河北两病采 购目录、三明联动采购目录、邯

21、郸市限价药品目录等价格低、 效果好的药品都能够在我县落地，国家集采耗材包括人工晶 体、冠脉支架、人工关节、一次性输液器、静脉留置针、弹 簧圈（颅内）、硬脑（脊）膜补片、疝补片集中带量采购有 序进行。截止6月底，全县医疗机构共采购药品订单26383 条，医保代结算8150642.57元。耗材集中采购231002条, 采购金额1134674. 76元，真正实现了药品和医用耗材的集 中线上采购。7、集中攻坚，让宇康职工感受到温暖。宇康改制，关系到当前我县的社会稳定，更关系到宇康 职工的切身利益。我局主动作为，集中攻坚，按照县委、政 府的安排，紧密结合实际情况，制定了切实可行的宇康职 工补缴医保费工作方案，牵头组成宇康职工补缴医保费工 作专班，抽调精干人员，积极推进档案资料整理、缴费信息 核算和确认、医保费征缴、信息录入等各项工作，及时解决 工作出现的各种问题，确保符合条件且有意愿补缴的宇康职 工切实参加职工医保，享受职工医保待遇。截至目前，共下 发测算数据1343人，已缴费并上系统222人，剩余13人因 外地参保、缴费月份少等原因待7月份核实后办理相关手续。