2023年医院巡查自查报告(3篇).docx

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1、2023年医院巡查自查报告(3篇) 书目 第1篇大型医院巡查自查报告范文 第2篇大型医院巡查反腐自查报告 第3篇关于大型医院巡查工作检验科自查报告 大型医院巡查自查报告范文 大型医院巡查自查报告 一、指导思想明确，组织制度到位 医院深化实行党的十八大精神和中共国家卫生计生委党组实行;的实施方法有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，根据深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际状况动身，接着把以病人为中心，保证医疗质量和医疗平安，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务

2、和医院管理水平，保障医疗平安。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长详细负责，刚好通报，刚好整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了主动探究。 二、工作重点突出，内容涵盖全面 （一）始终坚持反腐倡廉建设 1、医院反腐倡廉建设总体状况良好。医院建立了以劳威文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作安排，细化了工作目标和措施，将惩治和预防体系建设工

3、作纳入医院整体工作这中，制定了详细的工作安排和方案，统一部署落实，切实实行了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作 责任制、中共国家卫生计生委党组实行;的实施方法、中心八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并仔细实行；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣扬教化活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。 2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体探讨

4、确定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人干脆分管人事、财务、基建和物资选购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。 3、严防商业贿赂现象。主动在全院干部职工中开展纪律法制教化和警示教化，加强了对财务、基建、药剂、信息、选购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。 4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理

5、制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，主动开展满足度调查工作，定期收集社会评价看法反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。 5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。 6、创建了良好环境，大力宣扬典型，职工满足度高。制订了较为具体的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责支配住宿， 条件优越，环境美丽；大力宣扬和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满足度高。 （二）切实实行了“九不准” 将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全

6、院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，主动查处违反“九不准”规定的行为，目前未发觉全院各部门和职工有违反“九不准”状况。 （三）建立了医院管理科学长效机制 1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理方法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教化和患者随访、健康询问和义诊等多种形式的公益社会活动。 2、仔细落实了对口

7、技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并仔细落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，担当并精彩完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，2023年根据黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并精彩完成了任务。 3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量限制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，仔细开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行

8、了日间手术。 4、精彩完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，精彩完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了病原微生物试验室生物平安管理条例及相关规范。 5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作安排，2023年申报了三项省级科研课题，并主动实施探讨工作。 6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长

9、期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2023年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。 7、加强了领导班子实力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理学问培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。 8、加强了人才培育和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培育和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培育，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。 9

10、、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金安排实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员主动性；贯彻执行了社会保障制度，切实爱护了员工合法权益。 10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管 大型医院巡查反腐倡廉自查报告 依据黄冈市卫计委关于开展大型公立医院巡查工作的通知(黄冈卫生计生函20xx136号)文件精神，我院快速按黄冈市大型公立医院巡查自查表逐项绽开自查工作，将详细自查状况总结如下： 一、指导思想明确，组织制度到位 医院深化实行党的十八大精神和中

11、共国家卫生计生委党组实行;的实施方法有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，根据深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际状况动身，接着把以病人为中心，保证医疗质量和医疗平安，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗平安。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长详细负责，刚好通报，刚好整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立

12、医院管理体制也进行了主动探究。 二、工作重点突出，内容涵盖全面 (一)始终坚持反腐倡廉建设 1、医院反腐倡廉建设总体状况良好。医院建立了以劳威文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作安排，细化了工作目标和措施，将惩治和预反腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了详细的工作安排和方案，统一部署落实，切实实行了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、中共国家卫生计生委党组实行;的实施方法、中心八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中权、钱、人、项目等重点环节制定了完善的规定和实

13、施细则，形成了较为完备的制度体系，并仔细实行;有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣扬教化活动;完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。 2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了一把手末位发言制;建立并落实了三重一大事项集体探讨确定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人干脆分管人事、财务、基建和物资选购等违规现象;健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。 3、严防商业贿赂现象。主动在全院干部职工中开展纪律法制教化和警示教化，

14、加强了对财务、基建、药剂、信息、选购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理;全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。 4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，主动开展满足度调查工作，定期收集社会评价看法反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。 5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。 6、创建了良好环境，大力宣扬典型，职工满足度高

15、。制订了较为具体的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责支配住宿，条件优越，环境美丽;大力宣扬和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满足度高。 (二)切实实行了九不准 将医疗卫生行风建设九不准、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，主动查处违反九不准规定的行为，目前未发觉全院各部门和职工有违反九不准状况。 (三)建立了医院管理科学长效机制 1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服

16、务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、志愿者服务在医院活动，落实了医疗投诉处理方法、首诉负责制;坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教化和患者随访、健康询问和义诊等多种形式的公益社会活动。 2、仔细落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并仔细落实;对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，担

17、当并精彩完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，20xx年根据黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并精彩完成了任务。 3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量限制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，仔细开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标;推行了日间手术。 4、精彩完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，精彩完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作;严格执行了病原微生物试验室生物平安管理条例及相关规范。 5、开展了住院

18、医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培;制订了切实可行的科研规划和工作安排，20xx年申报了三项省级科研课题，并主动实施探讨工作。 6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20xx年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。 7、加强了领导班子实力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理学问培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。 8、加强了人才培育和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善

19、了卫生技术人才培育和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员三基三严培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培育，对学科带头人实行选拔和激励机制;建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进(临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上)，聘用和岗位管理负责相关规范。 9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金安排实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员主动性;贯彻执行了社会保障制度，切实爱护了员工合法权益。 10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建

20、立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全;实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。 11、主动开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力;医院建设与发展有亮点和新举措。 把维护人民群众健康权益放在第一位。主动参与无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事务紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。主动开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。限制医院特需服务的规模，到处为病人着想，主动推动临床路径及单病种质量限制等工作，到

21、年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗平安。医院依据国家相关法律法规，担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。 (二)医院历来重视人才的培育和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，赛马不相马始终作为医院选拔人才的座右铭。 (三)医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部安排机制，调动了

22、医务人员主动性。依据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。 (四)医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务实力和服务水平。主动探究适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，仔细组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与询问服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者

23、的合法权益，履行知情告知义务，爱护患者隐私。规范医院投诉管理，刚好调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。 (五)医院依法执业，根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断依据业务须要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例探讨、危重患者抢救、会诊、术前探讨、死亡病例探讨、 交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗平安。实行病历书写基本规范和电子病历基本规范，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应

24、用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;加强了其次类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床探讨和临床应用;加强对医疗技术临床应用状况进行规范化管理，特殊是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理;完善手术分级管理制度，严格依据江苏省制定的医院手术分级书目，严格根据规定对医师的专业技术实力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、运用药物和植(介)入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三

25、方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗平安(不良)事务。 (六)完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并仔细落实;实行中国国家处方集，制定医院处方集，并仔细组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并仔细落实处方点评制度;加强合理用药监测，仔细、刚好、精确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药刚好予以干预;规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师运用抗菌药物的处方权限，切实实行措施推动抗菌药物合理应用工作;以严格限制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用

26、和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特别药品的平安管理制度并仔细落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并仔细落实。 (七)接着推动与落实病人平安目标;落实各项查对制度，仔细做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的平安核查工作。主动开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题刚好发觉、刚好处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控;开展医院感染管理专兼职

27、人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控学问培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血平安。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，主动开展临床合理用血、科学用血的教化、培训和检查工作;临床科室依据用血规范和实际工作状况，制定月临床用血安排，并对医务人员用血状况开展评估;输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备安排，做好临床用血的储存、检测和发放;建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并仔细落实。 (八)加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的平安管理工作。建立定期

28、排查平安生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的平安隐患的工作机制，重点加强针对平安生产制度建设、平安管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的平安生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，仔细组织落实;加强对平安生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障平安运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动爱护用品的配备和运用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标记醒目，专人管理，设有消防预警系统;加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练;加强

29、对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的平安管理。加强医疗质量管理与限制，主动协作卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，依据反馈信息组织整改，改进医疗质量。 (九)加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为;维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬;细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工担当患者生活护理的局面;扎实开展优质护理服务示范工程活动。 (十

30、)财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持统一领导、集中管理的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内限制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与限制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产平安、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守政府选购法、招标投标法。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。 (十一)医院建立完善惩治和预反腐败体系。定期考核医院基层党

31、组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教化、人文素养培育和职业素养教化。增加院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创建良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满足度与社会对医院服务及质量的评价与满足度均做到了双丰收。 三、亮点与不足 (一)亮点：今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的确定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的状况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。 (二)不足：同

32、时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是须要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据江苏省大型医院巡查工作方案(20xx版)的精神，医院将保持已取得的成果，接着努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。 大型医院巡查反腐倡廉自查报告 关于大型医院巡查工作检验科自查报告 为了协作福建省卫计委开展大型医院巡查活动，依据福建省卫计委关于印发福建省大型医院巡查工作实施方案(20xx-20xx年度)文件精神，我院高度重视，结合我院实际状况开展了自查行动，现将医疗方面自查状况总结如下： 一、

33、各项工作开展状况 (一)切实维护人民群众健康权益。 1、推动医疗机构检查、检验结果互认。20xx年我院建立南安市xx医院临床检查结果互认制度，规定同级医疗机构检查、检验结果相互认可，削减不必要的重复检查，减轻患者经济负担。 2、合理检查、合理治疗、合理用药。20xx月，医院制定并下发了南安市xx医院药品管理制度，明确了我院药品引进、抗菌药物运用、基本药物运用等方面的详细规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检查、合理治疗、合理用药状况进行监督检查并现场点评，发觉问题刚好整改。医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比

34、，并将点评评比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理，临床用药管理委员会定期开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。 3、主动开展健康教化、健康询问和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教化，健康指导。对门诊病人进行健康教化，同时利用电视、公共宣扬栏、院报、义诊、医院网及微信公众号等形式对全民进行健康教化，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。 (二)支持和指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。 1、落实福建省深化城乡医院对口支援工作实施看法要求，对口支援乡镇卫生院。将卫生支农工作列入目标责任体制与医院年度工作安排，制定了南安市xx医院对口支援乡镇卫

35、生院工作实施方案，成立了以许建军院长为组长的卫生支农领导小组，完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动供应了医疗保障。20xx-20xx计参与了由市政府、市卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务;完成了南安市石博会、农博会等大型会议的医疗保障任务。参与了防汛医疗救援应急演练等公益性活动。与福医大附属其次医院结成协作关系，签订了双向转诊协议，福医大附属二院骨科每周派一名专家来我院坐诊，病人不出远门即可通过我院享受到三级医院专家诊疗服务，受到广阔患者的好评。 (三)开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量限制等工作。主动开展临床路径及单病种付费工作，20xx年依据

36、国家卫计委有关文件精神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止20xx月我院共制定临床路径78条，病种数100多个，每月定期对临床路径的实施进行分析评价。 (四)开展住院医师规范化培训工作。20xx年度共组织5人参与住院医师规范化培训。 (五)医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。 1、担当急危重症和疑难疾病的诊疗，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严峻创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急危重患者。 2、制定了南安市xx医院突发公共卫生事务应急预案，参与上级指派的医疗紧急救治

37、体系，接受政府指令性突发公共卫生事务紧急医疗救援工作等公共卫生服务。 (六)制定和实施人才发展规划，加强人才培育和梯队建设。建立了卫生技术人才培育实施方法，每年定期进行全院医务人员三基三严培训并考试，保证全员达标。 (七)围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者平安。 1、制定年度医院质量与平安管理工作安排、质量管理和持续改进方案，定期总结工作进展状况。20xx月份，我院成立质量限制科，由xx任质控科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查，各科室成立质控小组，定期对各科室质量限制状况上报，发觉问题刚好整改。 2、20xx年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者平安等相关学问培训6

38、次，20xx年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人都要进行健康宣教和平安教化，医务科不定期进行督导检查。 (八)加强临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。 1、制定了南安市xx医院重点学科和特色专科发展规划(20xx20xx年)，申请建立骨科、内科做为医院重点专科。通过加大对重点专科政策倾斜、设立独立病区、合理的科室布局、设置专项资金、购置医疗设备、培育人才等，在人、财、物方面赐予重点支持。 2、制定了南安市xx医院全面提升医院综合实力工作实施方案，预定利用20xx-20xx息化，全面提升我院综合实力。 (九)加强急诊绿色通道管理，刚好救治急危重症患者。 1、合理调配资源。抽调临床科室骨干

39、医师到急诊科轮转，增加急诊急力;急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。 2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者;完善科室与科室之间环流程，保证各环节服务接口连接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、合理，确保了急诊绿色通道的畅通。 3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，刚好救治同时上报务科或院总值班，根据救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或拖延救治状况发生。 (十)优化医疗服务系统与流程。 1、调整了检验科人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者供应了便利、快捷的检查结果查询服务。 2、20xx年我院平均住院日为9。79天，20xx月平均住院日为9。76天，较

40、上一年度缩短。 3、患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者供应入、出院手续办理及结算时间预约支配，削减患者等候时间。 4、我院实行增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊布局进行了调整，使就诊布局更加合理，便利患者就医。统一制作了科室标识，使其规范、清晰、醒目。医院为病人供应清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅等。创建条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，便利广阔患者就医。 (十一)维护患者的合法权益，履行知情告知义务，爱护患者隐私。 1、制定了南安市xx医院住院患者知情告知

41、制度，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，爱护医患双方合法权益。 2、在门诊诊室、治疗室等执行一室一医一患诊查制度，有效爱护患者隐私。 (十二)建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。 1、建立健全了南安市xx医院医患沟通制度，设立医患沟通办公室，规范了医患沟通的内容。 2、对全体医护人员和新进医护人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少进行1次，并在院报、宣扬栏等公开宣扬医患沟通的好处、技巧等内容，提高我院医护人员对医患沟通重要性的相识和医患沟通的实力。 (十三)持续改进医疗质量，规范诊疗行为。 1、切实落实医疗质量和医疗平安的核心制度。医务科通过每天的业务查房、医院半年

42、目标考核、定期培训考试等方式对全院医护人员落实状况进行督导检查，定期分析总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推动了合理检查、合理用药和合理治疗。 2、建立健全了全院医疗质量管理与限制体系，起草制定了南安市xx医院医务科目标管理与绩效考核评价细则，并打算试运行。 (十四)医务人员依法执业。 1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定时间内考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事全部医疗活动，全院无违反依法执业状况发生。 2、制定南安市xx医院会诊

43、管理制度，定期组织医务人员进行医疗相关法律法规学问培训，执行医师外出会诊管理规定，无违规违纪状况。 (十五)建立健全并严格执行医疗质量和医疗平安核心制度。 1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改看法，并监督落实。 2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量限制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。 (十六)加强医疗临床技术管理，实行医疗技术临床应用管理办严格落实医疗技术临床应用管理方法，已建立医疗技术书目，实行医疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。 (十七)医疗平安防范处理。 1、建立了重大医疗过失行为和

44、医疗事故防范预案，成立领导小组，并明确了各自分工职责，组织实施状况好。20xx年截止5月底发生医疗纠纷1去年同期发生3起，与去年同期相比削减。 2、建立健全了临床紧急值报告制度，明确紧急值报告流程和相关规定。 3、制定了患者身份识别、手术平安核查制度与流程，提高了患者识别精确性，有效改进医务人员之间沟通，削减医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。 4、制定了医疗事故责任追究制度，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。 (十八)主动报告医疗平安(不良)事务。 1、完善了南安市xx医院主动报告医疗平安(不良)事务制度和流程，对不良事务的定性和上

45、报流程，做出了详细规定，并督导实施。 2、完善了输血科输血不良反应上报制度。20xx年出现输血不良反应事 二、不足与措施 (一)不足1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程。 2、临床路径入住率低，不达标。 3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断实力。 4、医院没有省级以上临床重点专科，学科。没有担当省级以上项目。 5、没有学科带头人选拨与激励机制。 (二)措施 1、主动与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关制度及服务流程。 2、主动扩大路径覆盖面，制订新临床路径，修改不合理路径。加强医务人员培训，指导。使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。 3、对下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行。 4、主动制订学科带头人选拨与激励机制。 综合以上，依据福建省卫计委关于印发福建省大型医院巡查工作实施方案(20xx-20xx年度)的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的成果，接着努力，刚好整改工作中存在的不足，以更好地促进医院健康发展，保证人民群众健康权益，为全面提升医院综合服务实力不懈努力。 大型医院巡查工作检验科自查报告范文