2023年深圳市菜篮子基地认定申请书.docx

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1、附件22023年深圳市菜篮子基地认定申请书基地名称基地地址申请单位（盖章）基地负责人联系电话/手机企业联系人联系电话/手机电子邮箱申请日期年 月 日深圳市市场监督管理局编制填表承诺书本单位承诺遵守深圳市菜篮子基地认定、监测与考评管理 办法等相关文件规定，并自愿作出以下声明：1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整 性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位法人同意将本申请材料向依法审批工作人员和评 审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市市 场监督管理局免予承担责任。3、本申请材料仅为申请深圳市菜篮子基地认定制作并已自 行备份，不再要求深圳市市场监督管

2、理局予以退还。特此承诺。单位名称：（加盖单位公章）法定代表人签字：办公电话：移动电话：一、企业基本信息 单位名称单位地址注册所在地注册时间统一社会信用代 码经营范围 （按营业执照）企业总资产万元企业净资产万元上年营业收入万元其中：农业收入万元二、基地情况基地地址：*省*市*区（县）*镇*村*片区/地块基地类别基地规模建设总投入万元上年利润万元场地使用期年 月一年 月场地性质上年 产量/产值 （吨/万元）其中：销售深圳市场 产量/产值 （吨/万元）主要品种深圳市场销量（吨）销售方式1/数量销售方式2/数量基地场所使用证明三、生产管理执行的标准管理规范和 技采规程生产记录档案四、质量安全管理检验机

3、制五、基地规划和环境基地规划基地图片基地生产环境证明六、合作联营证明七、其他佐证材料（佐证材料名称）（佐证材料名称）（佐证材料名称）填表说明本申请书一式2份1 .填报的数据主要反映上一年度的数据。2 .基地地址应具体到村。3 .基地类别按照深圳市菜篮子基地认定、监测与考评管理办法划分的蔬 菜水果基地、畜禽蛋奶基地、水产基地、农产品加工配送基地或农产品流通基地 填写。4 .基地规模按不同的基地类别填写，并注明计量单位，分别是：（1）蔬菜水果基地（基地面积*亩）；（2）畜禽蛋奶基地（生猪养殖年出栏*万头、肉牛（羊）养殖年出栏*头、 肉禽养殖年出栏*万只、蛋禽养殖年产蛋*吨、奶牛养殖年存栏*头）；（

4、3）水产基地（以池塘、网箱养殖为主的面积*亩或工厂化养殖水体*立方 米）；（4）农产品加工配送基地（农产品年初级加工配送量*吨）；（5）农产品流通基地（农产品年交易额*亿元）。5 .建设已投入指基地基础及配套设施等固定资产方面的建设投入。6 .场地使用期指基地场地使用期的起止年月。7 .场地性质指基地使用的场地为自有、租赁、与市外企业合作或联合经营等。8 .上年产量/产值指基地的总产量和产值。9 .如基地产品品种较多，应将销深最多的前五种产品列出品名、数量和主要 的销售方式，分别对应填表。10 .基地场所使用证明指基地产权证明或租赁合同等场地所有权或使用权证 明复印件。1 L执行的标准指企业生

5、产所执行的标准、规程等，列出标准、规程名号即 可。12 .管理规范和技术规程指企业内部制定并执行的农产品质量安全管理制度、 操作规程复印件。13 .生产记录档案指基地农产品生产记录档案样本复印件。14 .检验机制扼要填写企业自设检测室的人员、设备等配置，及运行机制情 况；委托第三方检验机构的应注明机构名称、委托期限等。15 .附上基地范围布局图，以及场容场貌图片和说明。16 .基地生产环境证明按不同的基地类别提交，分别是：（1）生产基地提供符合国家法律法规、农产品质量安全强制性标准的产地 环境检验报告（包括但不仅限于土壤、水质、产品检验报告）复印件；（2）畜禽基地提供动物防疫合格证复印件；（3）水产基地提供水产养殖使用证复印件。17 .与市外企业合作或联合经营的基地，提交与对方签订包含农产品质量安 全管理措施在内的合作协议复印件。18 .其他佐证材料指基地及其产品获得的各项认证证书或荣誉证书文件、无 公害认定证书等材料复印件。