医疗核心制度学习感受范本与医疗核心制度自查报告及整改措施范文.docx

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1、医疗核心制度学习感受范本与医疗核心制度自查报告及整改措施范文医疗核心制度学习感受范本近年来，随着社会经济能力的提高，老百姓对身体健康的重视程 度与上个世纪相对照亦提高，这对于医务工作者来说无非是一个严峻 的考验。近几年，我们看到、听到或者见到网上爆料的医疗官司屡见不鲜， 其中大部份是针对医疗行业的“伤疤”所言。固然，我们不能因为自己 也是医务工作者就说是患者难伺候，进行主观判定是谁的对或者是谁 的错。在一年，可能由于“非典”的原因，在某种程度上医患关系才有 所缓解，但这是用血的代价所换来的，因为医务工作者的付出，才 让患者心底的天平趋于平和。由此可见，这个职业对于我们的要求是 越来越高，我自己

2、认为医疗可以简单的分为专业技术医疗与非专业技 术医疗的内容，其中后者最为重要的就是医患沟通。年，我们听 到了“医疗质量万里行”一词，一部把这作为重拳出击，要求每一名 医务工作者现目前应该把自身的份内事情做好，怎么样才干做好。 这其中之一的内容就是医疗核心制度。医疗核心制度，是为了确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为， 杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必 须遵守的工作规则。这是强制性的，也是善意性的。在一开始，我对 此并没有引起多少的重视，但随着干临床时间的增多、接触医疗纠纷 事件、医疗安全的漏洞后才发现这核心制度对于我们来说的的确确起 到了相当重要的作用7我们始终认为，

3、医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医 疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才干杜绝或者避免医疗安全事故， 是我院的医疗质量迈上新的台阶。第二篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（写写帮推荐） 市温江区人民医院医务科规范诊疗行为自查整改情况汇报按照省卫生和计划生育委员会规范医疗机构诊疗行为的 紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临 床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报 如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我 院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、 医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员

4、进行了医疗核心工 作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医 疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查， 对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科 室业务查房，医患沟通、知情允许等检查并提出整改措施，发现缺陷 及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗 核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人 过关。同时各科室以医疗质量安全专项管理为抓手，积极探索建立起 医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全第10页共22页 评价指标体系，

5、时常性考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情允许制度。医院高度重视医患交流和沟通工作， 要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须 主动向患者及家属或者患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、 手术风险、麻醉（范本）风险、自付费项目等内容，并由患方签署相 关医学文书，切实保障患方的知情权、允许权和选择权。同时因为术 中浮现手术方案重大调整或者浮现术前未预料的情况如需暂时增加手 术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或者患者授权代理人进行 沟通，征得其允许并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情允许 手续擅自增加手术项目等。同时要解决部份医师特别是外科医师重 治疗、轻

6、书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治 疗或者操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或者交待欠 完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的 问题。二、自查总体情况1医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重 视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管 理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对 涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、 死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、 院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负 责；危重病抢救有制度，重大抢救事

7、件有报告程序，抢救记录能 在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人 管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员 的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术第页共22页 医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗 技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高 度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、 输血等均能按要求与患方签署“知情允许书”，同时对于自费项目、自 费药品等严格按照要求签署自费项目，知情允许书，；输血管理规范， 输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。三、存在问题及整改落实情况

8、（一）三级医师查房制度；部份科室科室三级医师查房有时流于形 式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全 面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容 雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。（范本）整改措施：1 .提高重视、加大管理力度。要求科室三级医师的查房质量必须 思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度 落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2 .规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进 修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。（二）疑难病例讨论制度。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部 份科

9、室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达 到讨论病历以解决问题的目的，同时部份科室讨论记录中记录及审阅 签字不及时。整改措施。加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是 否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨 论的目的。（三）医患沟通制度与知情允许第12页共22页存在问题。部份患者医患沟通与知情允许书签字不规范情况。2整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，特别是危重 患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情允许书。医务科-04-053第三篇：医疗核心制度整改措施医疗核心制度整改措施我院全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对

10、存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情 况汇报如下：一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部份科室值班、交接 班制度执行不严的问题，我院即将加强了对在院医师的教育，严格加 强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线 医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班 室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联 系。针对“交接班本记录内容不全的问题，我院要求全体医护人员认 真学习了交接班制度，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日 期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院 人数、现有病人数，新入院、危重、术后病

11、人的人数和病情变化， 以及值班期间对浮现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医 师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗 安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求1、主治医师每日查房1次查房普通在8。00交班完后即将进行。第13页共22页2、新入院病人值班医师应即将处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者 并提出指导性意见。3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或者直接向科主任 提出，科主任安排暂时查房。4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。5、主任、副主任医师一周查房至少一次。

12、三、严格规范病历书写制度。我院根据省住院病历质量书 写规范要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部 出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。医务部、 护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进 行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室 的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督 促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合 规定，给与口头警告。第二次不符合规定医务科将在会上赋予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院赋予严肃处理。以此狠抓病历 书写规范，严格按照病历质量标准核查。四、进一步落实危重

13、病人抢救制度。由于我院是综合性医院，二、三级护理比例较大但我院认真贯彻了上级部门对我院提出 的要求，密切结合医疗核心制度中存在的问题进行了全院学习， 要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发 生的突发情况在最2短期内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把第14页共22页 关，认真整改，加大力度完善了手术病人核查制度，要求手术前 接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年 龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医 师、护土、麻醉（范本）师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻

14、醉（范本）方法及麻醉（范本）用药。术中用药遵照临床用药查对制 度执行，术后认真清点物品六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和 效果。根据本院分级护理情况，从患者人院时对其进行科学有效的评 估。对于一级护理我院要求严密观察病情变化，每530分钟巡视一 次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划， 做好护理记录。与此同时，对于一级护理患者我们要求值班护士、管 床护士熟练掌握“一级护理九知道即姓名、诊断、病情、护理问题、 护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测 病人的生命体征更细致的做好基础护理工作第四篇：医疗质量自查报告及整改措施泌阳县付庄乡卫生

15、关 于市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案的自查报告及整改措施根据泌阳县卫计委市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方 案通知的要求：我院召开了全体职工会议，认真学习贯彻市卫计委 专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出 问题进行了剖析，确定了整改措施，现制定整改方案及整改结果汇报 如下：一、总体要求认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求第15页共22页 是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，全面落实主体责任，着 力解决卫生院存在突出问题，分析原因，健全机制，完善管理，与两学 一做有机结合，努力形成党风严正、工作扎实、技术过硬、服务良 好、责任分明的良好态势。

16、二、自查中存在问题及整改措施：（一）抓党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问题、医院存在重视业务而轻蔑党风廉政建设知识的学习，部份医生为 提高业务量而使农合病人存在挂床现象。整改措施。按照修隹主管、谁负责”的原则，严格落实“一岗双责”全 面落实党风廉政建设，层层抓落实，重点管理新农合资金使用、杜绝挂 床、套取农合资金等现象发生，因此培训全体医务人员党风廉政建设 知识，加强医疗相关法律、法规、规章制度的认知。在今后的工作 中再发现此类的问题，住手医生新农合处方权，重者移交监察部 门。（二）、医院部份科室缺编：临床业务开展存在薄弱环节，无力发展外科、妇产科等科室 整改措施：付庄乡卫生院第五篇

17、：医疗质量自查报告及整改措施为加强我院医疗质量管 理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的盐津县卫生系 统一年综治维目标管理责任书之附件盐津县一年医疗业务管理 检查评分标准，同时以正在开展的一月安全生产月活动为契机，于 一年一月一日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整 改工作，现将我院一年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自 查整改工作情况汇报如下：第16页共22页一、存在问题(一)环境卫生问题：1、室内卫生方面的问题：(1)由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大艰难，不尽人意；(2)留有部份卫生死角长期不清理打扫，如病床床头柜角、 病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、洗手间

18、面盆擦洗不彻底 等；(3)住院病房由于部份患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄， 随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大艰难；(4)窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；(5)院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；(6)部份上墙制度有灰尘、粘胶脱落。2、室外卫生(1)一、二楼门面外张贴有电话或者纸制小广告；(2)空调机外壳一扫周期过长。(二)消毒方面存在的问题1、每日紫外线消毒记录登记不及时；2、个别科室消毒液更换周期过长；4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；5、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒 剂)制度执行不严；6、呼吸机罗纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气 湿化瓶、吸

19、引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；第17页共22页8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。(三)医疗文书方面存在的问题1、处方(1)处方的后记内容存在有缺项；(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或者不 清楚的现象；(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期，或者药品超剂量 使用未注明原因和再次签名的现象。2、病历(1)病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、 签字不及时，质控评分不认真;门诊病历存在不书写或者书写不完整, 不规范现象；(2)病程记录中

20、对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房 内容分析少，有的像记流水帐；(3)个别自费用药未签知情允许书;。(4)在院病人病历摆放顺序不规范。(范本)3、门诊日志(1)填写项目不全，特殊是家庭地址存在填写大地址现象；(2)有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在备注栏填写 户主姓名；(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在门诊 日志上标注疫情已报，同时有些存在缺少(_号码)。(四)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方 面的问题：第18页共22页1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。2、急救管理制度执行力度不足。二、整改措施：（一）加强学习，进一步提高医务

21、人员的业务素质认真学习医疗 卫生法律法规、有关条例及管理办法，学制度等及各级各类人员 行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规 范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬也、 乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期业务 学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础 理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取， 不断提高技术水平。同时，要结合开展安全医院、三好一满意等活动， 提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施 转化为医务人员的自觉行动。（二）建立健全规章制度，加强医院管理健全制度强化责任，认

22、真落实行政查房制度、业务查房制度、总值 班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊 医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术 前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。 要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制 度，加强医院规范化管理。（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工 作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给第19页共22

23、页在这一点上，我深有体味，特殊是前一段时间所发生的一件事情， 现在回顾起来仍然是记忆犹心。不管医疗核心制度的内容是14个也好, 还是12个也好，其目的是非常明确的，就是保证医疗安全质量。固然 最根本的原因是让患者得到更好的救治、使我们的医疗行为向制度化, 规范化、标准化的轨道靠齐，但间接原因我想却是医疗纠纷逐渐增多 迫使我们这样做才行。因此制定出切实可行的防范措施是非常重要也非常必要的。现我 就对核心制度的学习心得如下：1 .严格遵守医疗管理中的法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规， 恪守医疗服务职业道德。加强熟悉掌握常用的卫生管理法律、法规。 如执业医师法、医疗事故处理条例、传染病防治法、突

24、 发公共卫生事件应急条例等。加强医疗服务职业道德教育，增强 服务意识。医务人员具有自己的职业道德，是全心全意为患者服务的 首要前提，也是衡量一个医务工作者的起码标准，本院不是有“以人 为本的服务理念吗。与病人建立亲人般的医患关系，摆脱“医家至 上，病家求治的传统观念，在诊疗活动中尊重患者的意愿，向患者履 行告知义务，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息， 以行使患者本人对疾病诊治的相应权利，减少由于病人对医疗行为不 理解而引起的纠纷。遵守各项规章制度和诊疗护理规范、常规。 规章制度和诊疗操作规范、常规是医学实践长期经验的科学总结，是 医疗服务质量的重要保证，是评判医疗工作人员是否存在

25、过失的准则。 做到有章可循，有据可查，向制度化，规范化、标准化靠齐，不要自己 想固然的干，尽量减少、预防医疗纠纷的发生。2 .全面落实、合理执行，查对差错，团队协作。全面贯彻落实核 心制度，从接诊病人开始向来到病人的出院过程中，始终牢记首诊、第2页共22页予惩戒;3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪 律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练， 要时常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考 核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。月初，医务科要 一次技能考核，提高医务人员的操作水平；4、加强病案质量的管理要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制

26、定奖惩办法，保证 住院病历的及时归档和安全流转；5、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监 测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做 细，不能对付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每 个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技 术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院 感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；6、进一步加强抗菌药物的使用管理根据一部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神， 制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情 况。要进一步落实抗菌药物分级管理

27、制度，对门诊医生设置处方权限， 保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。（四）强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真 履行职责，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，加强培训、监 督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安 全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时第20页共22页 上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用 毒品、精神药品及品管理工作，保障临床用药安全。（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生， 营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关心，被尊重， 被接纳，需要了解

28、他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复， 同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需 要医护人员很好地了解，予以解决或者满足。首先，医护人员在接诊 时必须着装整齐、态度温和、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分 管的医生或者护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信 任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程 中才干主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗 过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息， 这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求 他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不

29、 能和患者及家属时常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满 足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。（六）充分利用现有设备，提高诊疗水平医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院 医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种 设备应及时进行保养维修，保证正常运转;要操作规范，确保检查结 果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，催促医务人员及时学 习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院 自建院以来在医疗质量工作中环绕质量、安全、服务、管理、绩效作 了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，第21页共22页 与兄弟医院相比还有

30、不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中， 我们将严格以盐津县卫生系统一年综治维目标管理责任书之附 件盐津县年医疗业务管理检查评分标准为蓝本，认真对照自 查自纠，持续质量改进，与时俱进，开辟创新，加强医疗质量管理， 保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群 众的健康服务。第22页共22页 值班、交接班的的责任，倡导认真执行核心制度，把关爱病人贯通于 整个医疗过程。合理执行三级医师查房、三级医师负责、分级手术、 分级护理及合理使用抗生素制度，把这些制度落实到位，通过病例书 写、病案管理体现术前讨论、疑难危重病例讨论及危重病人抢救的合 理性。认真执行核心制度，时时刻刻绷紧对与错

31、的弦，无论是诊断还 是医嘱治疗过程中用药、检查及手术等等每一个诊疗环节中，采取正 确地诊疗手段，实施正规的诊疗措施，有效防范医疗事故及差错的发 生。在急危重病人面前，认真执行危重病人抢救报告、急危值报告及 临床用血审核制度。做好常规会诊工作，强调急诊会诊要在10分钟 内到位。重要强调是三级以上手术一定要进行术前讨论。疑难危重病 人和死亡病例的讨论不可缺少，突出上级医师诊疗水平，集中诊疗优 势，科学利用现代科技医疗技术不断总结经验，认真吸取教训，以更 好地为病人服务。3 .提高病历及各种医疗文书的书写质量。病历是疾病的诊治经过 及疗效的原始记录，也是判断医务人员的医疗行为是否得当的法定证 据。它

32、不仅涉及到专业技术问题，还涉及日后可能发生的医疗纠纷赔 偿问题。如果发生纠纷后，病历将成为认定医院及其医务人员的民事 法律责任的一种重要依据。鉴于病历在医疗及法律诸多方面的重要作 用，当加强对病历书写基本功的训练，提高病历书写质量，确保病历 的客观性、真实性、完整性。这样无疑对防范医疗纠纷的发生起到初 步把关的作用，也对日后可能发生的医疗纠纷提供抗辩证据。但有一 点要明确，只要病例归档，不能对其进行改动。否则，很可能会要承 担严重的法律责任，法院仅凭提供虚据就可判定医方败诉。4 .加强医患合作，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生。第3页共22页医疗核心制度自查报告及整改措施范文-01-30

33、根据我关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠通知精 神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和 完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于年月一日在全科 开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量 与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位； 有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多 科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病 例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会 诊能按规定执行，会诊单审签为主治或者主治以上医师，全院性会诊 由医务处牵头负责；危重病抢救有

34、制度，重大抢救事件有报告程序, 抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并 实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交 接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基 本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能 开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审 核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟 通，新入院病人均能填写入院时知情告知书，特殊检查、特殊治 疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情允许书”；输血管理 规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。

35、对于此类问题，经过科 室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：第4页共22页一、首诊医师负责制2存在问题：L由于门诊患者众多，业务量大，不能每一个门诊病人都书写病历。2 .因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负 责到底。3 .如属他科疾病，部份医师未按照要求安排转诊。整改措施。科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、 业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对 于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首 诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写 的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或者不书写门诊病历而发 生的纠

36、纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题。对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内 容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的 分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。 上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或者反应 不出三级医师查房。整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量 必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格 制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2. 规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。 准备充分、准

37、时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自第5页共22页 始至终参预查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记 录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级 医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3 .促进医疗文3书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的,检 验医疗文书的真实性、规范性和及时性，催促临床医生按病历书写规 范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对浮现的不规范的行为赋予严 肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4 .强化业务学习，加速人材培训。通过业务学习强化基础理论知 识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专

38、 业现状和新发展，从而提高诊疗水平。5 .加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清晰自己的角色和 承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细 致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖 的病人。三、会诊制度存在问题。会诊单书写过于简单，特别是门诊病历，夜班会诊医 师资格不符合规定，多为低年资医师。整改措施。高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的 管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师 负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题。大部份疑难病历都做到了讨论制度，部份病历讨论过 程过于简单，程序化明显

39、。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解 决问题的目的。第6页共22页整改措施。做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨 论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度4存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情允许 书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情 允许书。整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，特别是危重 患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情允许书。六：分级护理制度存在问题。医师对常见疾病的护理级别合用范围都了解，学习情 况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不许。整改措施。通过加强

40、业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准 确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病 历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。整改措施。认真全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学 习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度存在问题。讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善， 对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施。明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意 患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇 特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科

41、室人员业务水平。第7页共22页九：死亡病例讨论制度存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或者 纠5纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工 作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部份医生对 抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工 作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累 经验。十：查对制度存在问题。护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意， 每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查 对较认真子细。主要问题是暂时医嘱的执行存在问题，有的没执行， 有的执行后

42、未签字。整改措施。加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护 理人员执行，责任到人。十一：交接班制度存在问题。交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无 内容交班者责令其改进。十二：医疗新技术，新项目准入管理制度存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制 定的风险防范计划，按步发展。逐步完善。主要问题是开展新技术的 人员培养艰难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术率先。整改措施。加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得第8页共22页 医院的支持。在技术上做到精益求精。6十三：临床用血审核制度存在问题。医师

43、对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要 是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血普通由患者 家人完成，此间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取， 不会执行查验工作。整改措施。尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血 由护理人员完成。十四：手术分级管理制度存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结 果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患 者，手术级别应相应提升一级。整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手 术范围。定期由科主任、麻醉（范本）医师及器械护士等共同参预手 术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。十五：病历书写制度存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是 病程打印不及时，病程签名不及时，特别是病历的非主管医师签名。 上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结 果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情允许书告 知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情允许 书。整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终 末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。第9页共22页