2023感染性主动脉瘤的诊疗进展（全文）.docx

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1、2023感染性主动脉瘤的诊疗进展(全文)感染性主动脉瘤(mycotic aortic aneurysms , MAAs )是一种少见 的特殊类型的主动脉疾病。1885年，Osler 1 首次报道了一例MAAs 的死亡病例，通过尸检发现患者患有细菌性心内膜炎合并主动脉瘤,主动 脉瘤为细菌感染破坏动脉管壁进展而来。Mycotic一词在现代特指真菌 性感染，存在一定的误导性，但在当时这个术语是指所有微生物相关的感 染。所以，MAAs沿用至今，用来描述所有受感染的主动脉瘤，不管其具 体的病原体和发病过程，现在也有许多学者使用infected aortic aneurysms来替代MAAs描述此类疾病本

2、文遵循传统统一使用MAAs。一、流行病学及发病原因MAAs的发病率全球报道有差异，在欧洲和北美其发病率约占所有主 动脉瘤的0.6%3.0% 2-7 e MAAs更容易出现在男性患者中，与非 MAAs相比，MAAs更容易破裂，危险性更大，死亡率高达15%60% 8-12 o过去认为MAAs常与A族乙型溶血性链球菌、肺炎球菌和流 感嗜血杆菌有关13,随着抗生素的普及，上述病原菌导致的MAAs 占比降低,现在MAAs越来越多见于血管腔内治疗和静脉药物滥用。致病 病原体以细菌最为多见，荟萃分析显示沙门菌及葡萄球菌最为常见，分别 占33.4% ( 322/964 )和15.6% ( 150/964 ),

3、其他病原菌还包括链球菌、 大肠杆菌、流感嗜血杆菌等毒力较强的细菌14 。病原菌存在地域性差 异，欧洲地区多为葡萄球菌，而东南亚地区则以沙门菌为主，这可能与不 同的生活和饮食习惯相关15-16 。其他可导致MAAs的微生物相对罕 生物移植材料，可以选择原位重建。腔内手术可用于病情危重且不宜行开 放手术的患者。具体手术方案的选择还需要根据实际的医疗条件和技术决 定。目前MAAs的治疗手段和效果并不理想，未来新型抗菌材料的研发和 应用将为MAAs的治疗带来新的思路。参考文献：略见，如结核分枝杆菌、梅毒螺旋体。结核感染主动脉壁后主要表现为内膜 结核播散、结核性内膜息肉样变、结核损伤全层管壁及主动脉假性

4、动脉瘤 17四种类型。前三种病变常无主动脉症状，难以发现，多于普通结核 患者尸检中发现,故结核性MAAs常表现为假性动脉瘤18 e梅毒感 染也可导致主动脉壁增厚，同时破坏血管壁的完整性，出现主动脉瘤样扩 张，常见于升主动脉口9 。MAAs的危险因素包括主动脉粥样硬化、主 动脉创伤、先天性主动脉异常及免疫力低下13。绝大部分的MAAs 患者合并低免疫相关的疾病，如糖尿病、慢性肾衰竭、慢性类固醇使用疾 病和其他慢性疾病，如类风湿性关节炎和淋巴瘤13。主动脉壁感染的过程主要有两种途径20 : ( 1 )主动脉壁病变基 础上出现感染。主动脉壁病变包括医源性、夕M为性或者自身退行性变。细 菌几乎不能通过

5、完整健康的动脉内膜而定植于主动脉，但较容易通过和定 植于受损的主动脉壁，例如主动脉粥样硬化斑块、主动脉溃疡或已存在的 主动脉瘤病变。感染来源包血液内细菌、细菌性心内膜炎的菌栓脱落、医 源性或外伤性带入的细菌。(2)主动脉周围组织或器官的感染，蔓延累 及主动脉壁。感染源包括肺部感染、泌尿系感染、脊柱感染等。主动脉滋 养血管被认为是感染主动脉的关键因素，由于主动脉滋养血管较细小、血 流慢,细菌更容易定植并最终导致主动脉壁的感染和破坏21 。也有学 者认为，外来的感染源可直接穿透或通过淋巴途径进入邻近的主动脉，导 致MAAs形成22。主动脉壁被感染后出现急性炎症反应，中性粒细胞浸润管壁，激活胶原组织

6、与弹性组织溶解酶23 ,导致动脉管壁在血流高压的冲击下形成 囊状扩张，最终破裂。该过程导致的MAAs比普通的主动脉瘤进展快，且 容易破裂。二.诊断由于MAAs发病率低，临床症状无特异性，早期诊断存在一定困难。 MAAs最常见的临床表现包括发热、疼痛、休克，但多数患者起病隐匿， 需通过辅助检查加以排查24 。目前还没有针对MAAs的特异性实验 室检查指标，大部分MAAs会伴有白细胞增多及炎性标志物升高，如血沉、 C反应蛋白、降钙素原、白介素-6升高等。50%66%的MAAs患者血培 养可呈阳性，并检测出致病菌,部分隐性患者需要反复进行微生物培养以 提高检出率7 。由于抗生素的应用，临床上高度怀疑

7、MAAs的患者, 血培养也可表现为阴性。另外，外科手术过程中获取的动脉壁组织标本及 瘤腔内容物细菌培养也可能得到阴性结果。由于MAAs的临床表现和实验室检查结果的非特异性，影像学检查在 MAAs的快速诊断中起着重要的作用。CTA是最常用的影像学检查，可表 现为偏心性囊状结构的动脉瘤，动脉瘤周围组织模糊和液性暗区，如出现 气体影像、椎体破坏及腰大肌脓肿均高度提示为MAAs 25O 18F-脱氧 葡萄糖-正电子发射断层显像(18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography , FDG-PET )检查对MAAs也有诊断价值，可表 现为感染部位的高

8、代谢征象,与非感染性动脉瘤相比,MAAs有较大的摄 取标准值，其最大标准摄取值通常大于4.5 26 。三、治疗（一）抗感染治疗抗感染治疗为MAAs的基础治疗，患者一经确诊，应立即使用抗生素, 足量有效的抗生素可以明显改善患者的预后口2。抗感染药物的选择通 常根据微生物培养及药敏结果来进行选择，早期没有培养物或培养结果为 阴性时，可给予广谱抗生素。因为抗生素的使用可使得培养物表现为阴性, 所以对于怀疑MAAs的患者在抗生素使用前就需要及时行血培养检查，以 便提高检出率。目前没有针对抗生素使用疗程的共识，但现有的文献都建议延长抗生 素使用时间，术后抗生素至少使用6周7 ,术后抗感染治疗半年以上 可

9、以显著降低远期动脉瘤相关死亡率14 。有研究显示，术前抗生素使 用可改善患者预后术前使用抗生素3d以上可明显降低患者死亡率27 ; 有学者建议在病情允许的情况下，使用抗生素26周后再行手术15。 在抗生素使用期间，应定期复查感染相关指标，如血常规、降钙素原、C 反应蛋白等，同时定期复查CTA , 了解病变部位及周围组织的感染情况， 及时调整抗生素种类和剂量。当患者出现感染复发或者移植物感染时，可 能需要再次手术干预，或考虑终身口服抗生素。文献报道的结核性MAAs均为继发性，常见的原发性结核病灶包括肺 结核、椎体或椎旁结核28 。故结核性MAAs需常规使用抗结核药物 治疗。结核性MAAs的抗结核

10、治疗最佳持续时间目前尚不确定，主要取 决于治疗反应、药物不良反应和患者的依从性。目前纳入结核性MAAs病例（61例）最多的荟萃分析显示中位抗结核治疗时间为9个月（范围：418个月）18。（二）手术治疗MAAs极易破裂，有文献显示单纯药物治疗的MAAs患者，破裂死亡 率高达60%-100% 2,29-33 ,因此，对于MAAs患者，不论其动脉 瘤的大小均需考虑手术干预。结核性MAAs进展迅速，容易破裂,且抗结 核药物对已破损的动脉瘤瘤壁的作用有限，故一旦发现，应尽早手术治疗， 避免因先行充分抗结核治疗而错过手术时机34 。手术方式主要包括开放手术（解剖外血管重建或原位血管重建）和血 管腔内修复术

11、。具体哪种手术方式更具优势目前尚无定论，需根据患者病 情和术者条件综合考量。1 .外科手术：治疗原则包括：（1 ）控制出血；（2）清除感染灶；（3 ） 重建动脉；（4）术中组织标本微生物培养和药敏试验；（5）通畅引流； （6）围术期抗生素使用。动脉重建包括解剖外旁路重建和原位重建两种 手术方式。解剖外旁路重建一般用于肾下MAAs ,如腋动脉-双股动脉旁 路，大的优点是远离感染灶重建血管，可降低移植物感染风险,且吻合口 建立于正常动脉，减少了吻合口破裂的风险。但是，由于皮下隧道长，旁 路血管存在闭塞的风险,同时，主动脉残端承受高压血流的冲击，存在残 端破裂的风险。随着抗生素的迭代以及移植物材料学

12、的改进，在感染巢内 进行原位血管重建的成功率有所提高，术中用大网膜覆盖在移植物表面， 有利于控制感染并吸收毒素35 。相较于解剖外重建手术，原位重建的 远期并发症如截肢、主动脉残端破裂、盆腔缺血等风险较低，同时原位重 建比解剖外旁路重建更适用于胸段MAAs和肾上型MAAs便于重要分支 动脉的重建。原位重建的主要缺陷是潜在的移植物再感染风险，有报道显 示原位重建与解剖外旁路重建相比，死亡率和并发症发生率差异无统计学 意义30 , 8 , 36 。新的指南报道了原位重建与解剖外旁路重建患者的 死亡率分别为5%49%与24%50% ,而这两种方法的感染并发症发生 率均约为20% 37 o对于优先选择

13、何种重建方式，指南建议应根据医 疗团队的能力和经验、医院的平台设备、可获得的移植材料及患者的具体 状况选择个体化手术方案37 。一般来说，在低级别感染（无脓液）的 情况下优先选择原位重建，在主动脉瘤内存在脓液和（或）主动脉周围组 织存在严重化脓性感染时，可选择解剖外旁路重建36 ,而随着技术进 步，新型抗菌移植物的出现，越来越多医生优先选择原位重建手术38-39 。目前，原位重建材料包括但不限于利福平浸泡的涤纶血管、银离子涂 层人工血管、牛心包材料、自体静脉及冷冻保存的同种异体移植物等。在 一项跨度为10年包含6个国家的关于生物移植物的多中心研究中，56例 腹主动脉MAAs患者原位重建术后1年

14、生存率为83% , 5年生存率为 71% ,且无再感染发生，生物移植物有良好的抗感染性、耐久性和生存率 40o研究中使用的生物移植物包括自体股静脉、新鲜的动脉同种异体 移植物、冷冻保留的动脉同种异体移植物、冷冻保留的静脉同种异体移植 物及牛心包自制血管40e不同医学中心可获得的移植物存在差异，- 般来说，优先使用生物移植物，其次是有抗感染预处理的人工血管移植物， 最后选择普通人工血管移植物。2 .血管腔内手术：随着血管腔内治疗技术的进步和器械的发展，探索 覆膜支架治疗MAAs成为新的研究方向。其最大优点是及时控制出血， 手术创伤小，使患者迅速脱离生命危险。结合烟囱技术、开窗技术或杂交 技术，腔

15、内手术还可用于治疗累及主动脉弓上动脉或内脏动脉的MAAs。 但是，血管腔内手术未能清除感染灶，术后感染相关并发症发生率和再干 预率高,为了控制感染，往往需要长时间使用抗感染药物41-42 o瑞 典一项52例腔内治疗胸主动脉MAAs的研究显示,30d生存率为92% , 3个月生存率为88% , 1年生存率为78% , 5年生存率为71% ;感染相 关并发症9例（17% ），其中6例死亡（67% ） , 80%发生在术后第一年 内；手术再干预9例（17% ）；他们认为血管腔内手术治疗胸主动脉MAAs 具有可接受的短期和长期生存率，但也存在感染相关并发症发生率及再干 预率高的缺陷43 o一项欧洲多中

16、心回顾性研究显示16个中心的123 例MAAs患者均采用腔内手术，在1、12、60及120个月后的生存率分 别为91%、75%、55%及41 % ;感染相关死亡23例（19% ）,再次手 术干预6例（5% ） 44 。该研究认为腔内手术治疗MAAs是可行的， 对大多数患者来说是一个较好的治疗选择，但后期容易出现致命性感染， 需要长期抗生素治疗和随访44 。血管腔内手术没有清除感染灶，同时，覆膜支架又阻隔了抗感染药物 对动脉瘤的直接作用，且细菌容易在支架的膜上定植而加重感染，在一定 程度上违背了彻底清创、控制感染的外科治疗原则。所以，有学者采用一 些辅助措施预防和治疗感染，以改善血管腔内治疗的效

17、果，包括移植物在 植入前使用抗生素浸泡，经皮穿刺放置引流管及杂交手术清创病灶45-46 。也有学者研究新型抗生素药物支架来治疗MAAs ,将可降解 的万古霉素纳米纤维加载于主动脉覆膜支架上，高浓度万古霉素在局部持 续释放，进入主动脉壁病灶时间可长达8周，可实现病变部位(动脉瘤囊 和主动脉壁)的抗生素长时间和高浓度状态，以达到充分的抗感染效果。 同时，纳米纤维加载支架表现出良好的生物相容性，纳米纤维在第一周开 始逐渐消失，第三周出现内皮细胞，第八周形成完整内皮47 。3.外科手术与血管腔内手术的比较：2000年以前,MAAs的治疗以 外科开放手术为主，近年来血管腔内手术逐渐增多。瑞典一项132例

18、 MAAs(包括开放手术62例，腔内手术70例)大宗队列研究显示，2000 年前全为开放手术，2001年至2007年两种方案数量大致相同，在2008 年以后更多采用腔内手术；腔内手术组3个月生存率显著优于开放手术组 (96%比74% , P0.001 )旦腔内手术组和开放手术组1年生存率 (84% 比 73% ,P=0.054 )、5 年长期生存率(58% 比 60% ,P=0.771 )、 感染相关并发症发生率(24%比18% , P=0.439 )及再手术率(24%比 21% , P=0.650 )的差异均无统计学意义12o另一项纳入了 963例 MAAs的荟萃分析显示血管腔内手术与开放手

19、术相比，常见的肾下型 MAAs 3090d死亡率(3%9%比5%23% )腔内手术具有较高的短 期生存率，两者远期生存率及感染相关并发症率无明显差别，作者认为血 管腔内手术早期优于开放手术，远期无明显劣势，是一个可接受的替代方 案14。也有学者认为开放手术的中远期效果优于血管腔内手术，一项纳入了 43例MAAs的研究显示，虽然开放手术组与腔内手术组相比，30d死亡 率（8.7%比5%尸=0.999 ）、1年总生存率（78%比75%尸=0.2% ）、 5年总生存率（69%比41% , P=0.210 ）差异无统计学意义，但在中远 期随访中，开放手术组较血管腔内手术组存在明显优势。开放手术组出院

20、后累计住院时间更短（26.8014.1 ）d 比（42.7321.22 ）d 尸=0.026 ）, 再住院率明显更低（0.61比1.30 , P=0.037 ） , 3年感染相关再手术率更 少（16.25%比36.44% , P=0.018 ）,差异有统计学意义，表明开放手术 组患者中远期医疗负担明显更少48 o还有研究者认为开放手术和血管腔内手术各有利弊，一个纳入了 38 例MAAs的研究显示血管腔内手术的中位生存时间比开放手术显著延长 （747.0d比507.5d , P=0.02 ）,且血管腔内手术组的围术期并发症明 显较少（43%比80%尸0.01 ），但是，血管腔内手术组中4例（19.1%） 出现再感染，8例出现再干预（38.2% ）,而开放手术组无再感染及再干 预患者49e他们认为开放手术的围术期并发症多，但耐久性好,而腔 内手术的早期存活率高，但远期并发症多。对于不能忍受大型外科手术的 患者或者动脉瘤破裂的患者，血管腔内手术优于开放修复，对于基础情况 良好的患者，开放手术可能是一个更好的治疗选择48-49 。综上所述，MAAs的诊断和治疗尚存在许多的困难和争议，找到致病 菌并进行抗感染治疗是基础，但单纯药物治疗的死亡率极高，应尽早行手 术治疗。对于可耐受手术的患者,原则上尽量选择外科手术,如果病灶严 重化脓，应避免采用原位重建，如果患者瘤体周围没有脓肿，且有合适的