医院各科室管理制度汇编全套制度.doc

《医院各科室管理制度汇编全套制度.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院各科室管理制度汇编全套制度.doc（123页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、目录第五部分 护理第一章 护理管理规章制度（3）1、护理人员管理制度（3） 2、护士执业准人制度（3） 3、护理人员劳动纪律管理制度（7） 4、护理人员工作着装管理制度（7） 5、护理人员值班管理制度（8） 6、分级护理制度（8） 7、疑难重症护理查房、讨论制度（9） 8、急危重症抢救制度（10）9、护理会诊制度（10） 10、护理查对制度（11） 11、晨会集体交班制度（12） 12、口头、床边交接班制度（12） 13、书面交接班制度（13） 14、病房物品、器材、药品和被服交接班制度（13） 15、护理三级查房制度（13） 16、护士长夜查房制度（14） 17、节假日护理查房制度（14）

2、18、护理教学查房制度（15） 19、一般消毒隔离制度（15） 20、传染病消毒隔离制度（16） 21、护理缺陷、事故报告及管理制度（16） 22、护理缺陷、事故防范措施（18） 23、护理缺陷、事故处理办法（19） 24、护士安全行为准则（19）25、十不查对、十不执行(20) 26、护士交接班“十不交、十不接” (20) 27、抢救及特殊事件报告制度 (20) 28、职业安全防护管理制度(21) 29、各项护理操作前告知制度 (22) 30、输血安全管理制度 (22) 31、药物过敏实验管理制度 (23) 32、预防各类导管脱落管理制度 (23) 33、预防患者坠床、摔伤的管理制度 (24

3、) 32、压疮管理制度 (24) 33、健康教育管理制度 (25) 34、护患沟通管理制度 (26) 35、护理新技术、新业务准人管理制度 (26) 36、护理文件书写基本规范与管理制度 (27) 37、护理质量管理及持续改进方案 (28) 38、护理人员培养考核制度 (28) 39、护理新职工岗前培训制度 (29) 40、护理科研管理制度 (29) 41、人院、出院、转院、转科制度 (29) 42、物品、药品、器材管理制度 (30) 43、治疗室工作制度 (31) 4l、急诊科护理工作制度 (32) 45、供应室工作制度 (32) 46、分娩室工作制度 (33) 47、注射室工作制度 (33

4、) 48、换药室工作制度 (34) 49、手术室工作制度 (34) 50、门诊工作制度 (35) 51、病区管理制度 (35)第二章 供应室制度 (37)1、供应室查对制度 (37)2、供应室安全管理制度 (37)3、供应室消毒隔离制度(38)4、供应室物资管理制度 (38)5、供应室沟通协调制度 (39)6、供应室仪器保养维修制度 (39)7、供应室监测制度 (39) 8、供应室质量追溯制度 (40)9、供应室一般工作制度 (40)10、供应室质量管理制度 (40)ll、供应室去污区工作制度 (41)12、供应室检查包装及灭菌区工作制度 (41) 13、供应室无菌物品存放区工作制度 (41)

5、14、供应室办公生活区工作制度 (42)15、供应室下收下送工作制度 (42)16、供应室一次性使用无菌医疗用品管理制度(42) 17、供应室值班制度 (43)18、供应室参观接待制度 (43)19、供应室物品召回制度 (43)20、供应室缺陷管理制度 (44)第三章 血液透析室制度 (45) 1、血液透析室工作制度 (45)2、血液透析室管理制度 (45)3、透析器复用室工作制度 (46)4、复用室消毒隔离制度 (46)5、透析液配置与管理制度 (46)6、治疗室消毒隔离制度 (46)7、血液透析医疗区消毒隔离制度 (47)8、血液透析室消毒隔离制度 (47)9、血液透析室医院感染消毒隔离制

6、度 (48)10、透析液和透析用水质量监测制度(49)1l、血液透析室病人登记制度 (50)12、血液透析室库房管理制度 (50) 13、透析设备消毒管理制度 (50)第四章 产房制度 (51)l、产房工作制度 (51)2、待产室工作制度 (52)3、产房清洁卫生制度 (52) 4、待产室清洁卫生、消毒隔离制度 (52) 5、围产期保健工作制度 (53) 6、爱婴医院工作制度 (53) 7、妇幼保健信息管理制度 (54) 8、产科安全管理制度 (54) 9、母婴同室安全管理制度 (55)10、危重孕产妇抢救讨论制度 (56)11、产前宫缩剂使用管理制度 (56)12、产房与病房孕产妇转接制度

7、(57)13、产房与病房新生儿转接制度 (57)14、产房与新生儿室患儿转接制度 (57)15、产儿科合作制度 (58)16、孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度(58)17、出生医学证明管理制度 (58)第六部分 药械第一章 药剂科制度 (63)第一节 药剂科管理制度 (63)1、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (63)2、药剂科工作制度 (63)3、药剂科管理制度 (64)4、药剂科考勤制度 (65)5、药剂科安全管理制度 (65)6、药房值班工作制度 (66)7、交接班管理制度 (66) 8、药品质量管理制度 (67) 9、药品质量监控制度 (68) 10、药品效期管理制度 (68)

8、 11、临床用药管理制度 (69) 12、急救药品管理制度 (71) 13、临床科室急救备用药品管理制度 (71) 14、诊疗区药品使用管理制度 (71) 15、住院病人自备药品管理制度 (72) 16、药剂科首问(首接处方)责任制 (72) 17、外包装相似药品管理制度 (73) 18、温、湿度记录管理制度 (73) 19、中药安全性监测管理制度 (74) 20、药品不良反应监测管理制度 (75) 21、药品不良反应报告管理制度及程序 (75) 22、处方点评制度 (76) 23、贯彻国家基本药物制度及药品备案采购实施方案 (77) 24、药剂科业务学习及业务活动制度 (78) 25、煎药室

9、工作制度 (79) 26、药学人员在职教育培训制度 (79) 27、中药饮片处方用名和调剂给付的规定 (80) 28、关于临扇毛退药有关规定 (85) 29、临床抗菌药物使用管理实施细则 (86) 30、开展抗菌药物临床应用监测工作活动方案 (99) 3l、临床超权限使用抗菌药物管理规范 (101) 32、抗菌药物目录外抗菌药物临时采购制度及程序 (103)第二节 药剂科供应部门的管理制度 (104) 1、药库管理制度 (104) 2、药品采购管理制度 (105) 3、药品退货管理制度 (105) 4、药品验收和保管制度 (106)5、药品养护管理制度 (106)6、中药饮片采购制度 (107

10、)7、中药饮片验收制度 (108)8、滞销药品通报制度 (108)第三节 调剂部门工作制度 (108) 1、住院药房工作制度 (108) 2、发药差错登记报告处理制度 (109) 3、领药核查制度 (110) 4、门诊药房工作制度 (1lO) 5、中药房工作制度 (111) 6、中药调配工作制度 (112) 7、毒性中药的调配规定(113) 8、中药饮片调剂制度 (114)第四节 临床药学工作制度(116) 1、临床药学室工作制度 (116) 2、药学情报室工作制度 (117) 3、药剂科资料室图书借阅管理制度 (117)第五节 实验室管理制度 (118) 1、标准品管理制度 (118) 2、

11、实验室工作人员管理制度 (118) 3、实验室安全管理制度 (119) 4、实验室仪器设备管理制度(119)第六节 特殊药品管理制度 (120) 1、二类精神药品管理规定 (120) 2、放射性药品管理制度 (120) 3、高危药品管理制度 (121) 4、麻醉药品、精神药品管理制度- (122) 5、医疗用毒性药品管理制度 (124) 6、手术室麻醉药品管理制度 (125)第二章制 剂室制度 (127)第一节制 剂室管理制度 (127)l、制剂室工作制度 (127)2、档案管理制度 (128) 3、人员培训管理制度 (129)第二节 质量管理制度 (130)1、产品质量档案管理制度 (130

12、)2、质量“三检”制度 (131)3、质量分析会议制度 (131)4、质量否决权制度 (132)5、质量奖惩制度 (132)6、质量事故处理制度 (133)7、包装材料质量管理制度 (133)8、不合格品管理制度 (134)9、不合格品销毁管理制度(135)10、药品不良反应监测管理制度 (135)11、用户访问管理制度 (135)12、药品生产环境洁净区监控管理制度 (136)13、粉碎、过筛岗位检查规定 (136)14、制粒岗位检查规定 (137)15、外包装岗位质量检查规定 (137)16、物料进出洁净区检查规定 (137)17、原辅料供应档案管理制度(138)18、物料检验合格放行管理

13、制度 (138)19、中间产品审核放行管理制度 (139)20、成品放行审核制度(139)2l、产品合格证(装箱单)的发放管理制度 (140)22、物料监控管理制度 (141)23、成品监控管理制度 (142)24、产品制造过程监控管理制度 (143)25、生产过程质量控制点监测管理制度 (144)26、包装过程监控管理制度 (145)27、原料及成品稳定性试验制度 (145)28、原辅料、包装材料的贮存期复验规定 (146)29、原料药、半成品、成品检验制度(147)30、清场检查细则 (147)31、检品复检制度 (147)32、成品留样观察制度 (148) 33、检品留样观察制度 (14

14、9) 34、检验编号的编订管理制度 (150) 35、各级检验人员的管理、培训及考核办法(150) 36、检验分析用对照品管理制度 (151) 37、滴定液、标准溶液管理制度 (152) 38、化学试剂贮存管理制度 (154) 39、检验结果复核制度 (155) 40、标准品管理制度 (155) 4l、质量检验记录管理制度 (156) 42、批记录审核管理制度 (157) 43、分析仪器、设备维修、保养、管理制度 (157) 44、容量玻璃器具的校验和管理制度 (158) 45、纯化水监测管理制度 (159) 46、洁净区尘埃粒子监测制度 (159) 47、QC剧毒物品管理制度 (159) 4

15、8、化学试剂配制管理制度(161) 49、化学试剂使用管理制度 (161) 50、检验后剩余检品、出厂成品留样管理制度 (162)第三节生产管理制度(163)1、产品批号的制定及管理制度 (163)2、生产部定置管理制度(164)3、洁净区人员控制管理制度(164)4、非生产人员出入生产车间管理制度(165)5、工艺查证制度 (165)6、生产记录管理制度(166)7、原始记录填写制度 (166)8、计算与称量核对制度 (167) 9、复核制度 (167) 10、物料平衡制度 (168) 11、生产过程偏差处理规定 (169) 12、清场管理制度 (170) 13、生产部技术人员培训与考核制度

16、 (172) 14、新产品投产管理制度 (172) 15、上岗证发放管理办法 (173) 16、纯化水日常监控及检测管理制度 (173) 17、传递柜(门)管理制度 (174) 18、制剂配制管理制度 (175)第四节物料管理制度(176) 1、物料采购管理制度(176) 2、物料(含机器设备)采购合同的签订及管理制度(177) 3、物料编码管理制度(178) 4、物料定置管理制度(179) 5、原辅料验收、贮存、发放管理制度(179) 6、包装材料的验收、贮存、发放管理制度(181) 7、标签、说明书的设计、印刷过程管理制度(182) 8、标签、说明书验收、贮存、发放管理制度(182) 9、

17、不合格品管理制度(183)10、仓储管理制度(184)11、仓库危险品管理制度(185) 12、仓库温、湿度监测制度(186) 13、物料的储存、养护管理制度(186) 14、物料贮存期及复检制度(187) 15、库房盘存管理制度(188) 16、剩余物料退库管理制度(188) 17、物料、中间产品、产品报废管理制度(188) 18、仓库安全管理制度(189) 19、仓库卫生管理制度(189) 20、仓库防虫、防鼠管理制度(190)21、成品验收、贮存、发放管理制度(190) 22、易燃易爆危险品、毒性药品验收、贮存、保管、发放制度(190)第三章医疗设备制度(193) 1、医疗设备科工作制度

18、(193) 2、采购管理制度(193) 3、调剂管理制度(194) 4、验收管理制度 (194) 5、购置审批制度(195) 6、信息档案管理制度(196) 7、操作使用管理制度(196) 8、计量管理细则(196) 9、一次性卫生材料管理制度(198) 10、植人性材料管理制度(199) 11、报废报损制度(200) 12、损坏事故处理制度(200) 13、大型医疗设备论证制度(200) 14、医疗设备不良事件报告制度(201) 15、压力容器使用单位管理制度(202) 16、医疗设备科大型设备档案管理制度(203) 17、外请专家来我院交流、讲学所带卫生材料管理制度(204) 18、医疗设

19、备更新制度(204) 19、医疗设备科会计管理制度(205) 20、医疗设备科消防安全制度 (205) 21、计量器具周期检定制度(205) 22、计量标识管理制度(206) 23、计量保障制度(206) 24、计量标准器具管理、使用、维护分类制度(206) 26、计量管理制度(207) 27、一次性使用无菌医疗设备购进、验收、使用管理制度 (208) 28、医疗器械、卫生材料采购管理制度(208) 29、关于三类骨科植入器械的管理制度(210)30、医疗设备科库房管理制度（211）31、医疗设备、仪器维修保养制度（212）32、医疗设备报废、淘汰制度 （212）33、医疗专用设备折旧管理制度

20、（212）34、医疗设备应急保障制度（214）35、中心供氧系统维修保养制度 (214)36、医疗设备科物流管理制度（215）第五部分 护理第一章护理管理规章制度护理人员管理制度 1、聘用护士管理：试用期半年，试用期内实行轮转制，由所在科室的科护士长和护士长组织考核，每月一次。试用期满，由护理部组织综合考核，考核合格者方可留用。合同期内，由护理部组织年度考核。考核结果作为晋升晋级的依据。 2、护士轮科制：为了加强护理人才的培养，满足患者的健康需求，促进护理业务的发展，5年以内的护士实行轮科制，5年之后根据考核情况相对固定科室。 (1)借调护理人员管理：护理人员因工作需要借调到院内非护理岗位或院

21、外工作，必须经所在科室、护理部、人事处同意，报分管副院长审批，借调时间不得超过6个月； (2)护理岗位内部调整管理：年龄45岁以内的护理人员相对固定在病房从事夜班护理工作；45岁以上者护理部根据工作需要和护士健康状况安排在非夜班护理岗位工作。3、护理人员转岗管理：年龄在45岁以内的护理人员原则上不得调离护理岗位(医院组织的竞聘岗位除外)。根据工作需要离开护理岗位，且护龄在20年以上者，方可享受护士待遇。 4、护理人员调动：首先由用人单位提出书面申请(说明岗位情况和条件要求)，报人事处会同相关部门进行协商后报院领导审批，护理部根据人事处会审意见提供备选人员，最后由人事处和用人单位协商，呈报领导审

22、批。护士执业准入制度 l、夜班护士准入制度 (1)注册护士； (2)在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上； (3)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护土层级与特殊岗位培训小组制定夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (4)由医院专科护理管理委员会确定夜班护士准人条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇； (5)具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处

23、理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力； (6)具有良好的慎独精神； (7)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 2、急诊科专业护士准入制度 (1)经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验； (2)已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力； (3)具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作； (4)掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规； (5)熟悉各种抢救仪器的工作原理

24、、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容； (6)掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能； (7)每年获得规定的专业继续教育学分数； (8)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (9)由医院专科护理管理委员会确定急诊专业护士准人条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和院前急救能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准人后，方可独立从事急诊专业护士工作，并享受急诊专业

25、护士的有关待遇； （10）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。3、重症医学科专业护士准入制度 (1)接受36个月Icu专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验； (2)掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力； (3)熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等； (4)掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持；(5)每年获得规定的专业继续教育学分数；

26、(6)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定ICU专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (7)由医院专科护理管理委员会确定ICU专业护士准人条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇； (8)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 4、血液透析专业护士准人制度 (1)在血液透析室实习满三个月，经过血液透析的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有五年以上临床护理工作经验； (2)掌握肾病及血液透析理论

27、知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施； (3)每年获得规定的专业继续教育学分数； (4)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定血液透析专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (5)由医院专科护理管理委员会确定血液透析专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事血液透析专业护士工作，并享受血液透析专业护士的有关待遇； (6)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。5、手术室专业护士准入制度 (1)经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护

28、士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并会对自我情绪进行调节和自控； (2)掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理； (3)了解层流手术室的管理，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用； (4)熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法； (5)熟练掌握手术时各项基本操作(包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。)及专科手术的配合； (6)掌握手术标本的固定、登记及

29、固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单(接送病人记录、术中护理记录单)； (7)每年获得规定的专业继续教育学分数； (8)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定手术室专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施；(9)由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准人条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇； (10)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。6、产科助产士准入制度 (1)取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册； (2)参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的助产士证书及婴儿抚触证； (3)掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识； (4)在医院护理部导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定产科专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (5)由医院专科护理管理委员会确定产科专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进