小作坊生产许可申请文件示范文本.docx

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1、小作坊生产许可申请文件（示范文本）申请单位：兴隆台区*申请日期： *年*月 *曰生产加工场所平面图（仅供参考，以实际为准）5米楼梯加工区成品区12米销售区（一楼平面图）楼梯2.5米大门2.5米楼 平 面 图库房2.5米更衣室卫生间餐厅主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称数量使用场所1*2*3*4*5*6789101112131415161718申请人基本条件和申请生产加工食品情况表申请人 基本条件小作坊名称兴 隆台区*食品小作坊 生产许可证编号（延续、变更时填写）生产场所地址盘锦市兴隆台县（市、区）丝乡镇（街道）壁（社区）负责人姓名*身份证号XjX XTX XTX Jx xjxXTX联系电

2、话zTs zTsxTs手机XjS ZlS z?s zTs专（兼）职质量安全 负责人姓名*手机*营业执照编号XIX X7SXTX XTX有效期至从业人数*人直接从事食品 生产加工人数*人生产加工场所面积* m2产品包装形式口预包装散装年产量暂估*只年销售额*万元申请生产加工食品情况食品类别食品品种明细*ZTs zjs xTx yTx zTs食品生产加工小作坊生产许可行政审批告 知承诺书行政审批事项名称：食品生产加工小作坊生产许可申请人： .负责人姓名：联系方式： 委托代理人：委托代理人姓名:编号:证件类型：联系方式： 行政审批机关: 联系人姓名： 联系方式：_申请人的承诺申请人就申请审批的行政审

3、批事项,现作出卜列承诺：、申请人已认真学习了食品安全各项法律法规规章和 嫌猿性文件，熟知了食品生产加工小作坊生产许可的有关规 定标准要求，并自愿遵守执行。二、生产加L环境、生产条件.从业人员等已达到我省 规定的食槁生产加工小作坊生产许可的条件和标准要求，建 立并落实保障食品安全的相关制度。三、对产品质量负费.主动接受社会各界监督，枳极配 合食品安全监管部门的监督检套、产品检验。四、逐步改进生产加工条件和食品安全管理水平.五、以上承诺其实有效，是本人立实意思的表示.并 严格履行以上承诺.如有违反.愿意承担相应的法律贡任. 并接受处罚.申请人（委托代理人）：行政审批机关签字.二（前章），年 月I日

4、年，月 日式两份）除上述文件还需提供：1、营业执照复印件2、经营者及从业人员的身份证复印件（反正面）3、经营者及从业人员的健康证复印件（反正面）办理小作坊应当提交的材料1 .食品生产加工小作坊生产许可证申请书；2 .营业执照（可实现在线检验的审批机关无需要申请人 提供营业执照）；3 .生产加工者身份证明；4 .从业人员健康证明；5 .生产工艺流程；6 .拟生产的食品品种说明（食品名称、执行标准、散装 食品配料表、所使用的食品添加剂成分及含量明细表等）；7 .生产加工场所的平面图；8 .保证食品安全的管理制度（至少包括食品原料、食品 添加剂以及食品相关产品进货查验制度、批发销售记录制 度；食品添

5、加剂使用记录制度等）。9 .辽宁省食品生产加工小作坊生产加工食品分类目录。10 .申请人委托他人办理食品生产加工小作坊生产许可 申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明 文件o申请材料一式三份，均须由负责人签名，复印件应当注 明“与原件一致，。辽宁省食品生产加工小作坊生产加工食品分类目录食品类别食品品种明细1.粮食制品口谷物加工品（口大米、口小米、口高粱米、口黑米、口养麦米、口豆类等）口谷物碾磨品（口小麦粉、口玉米粉玉米磴、口糯米粉等）口谷物粉制品（口挂面切面、口面皮等）2,食用油类大豆油口花生油口葵花籽油口芝麻油核桃油口苏籽油口食用动物油脂口其他3,调味品口酱类（大酱、黄豆酱等）

6、口固态调味料（花椒面、辣椒粉等）口半固态调味料（花生酱、辣椒酱等）口酱油口醋口其他4.肉类制品口酱卤肉（猪头肉、猪蹄、酱驴肉等熏烧烤肉（烤鸡、烤鸭、熏兔等）血类制品（血肠、猪血、鸭血等） 口香肠 口猪牛羊等下水加工 口其他5.饮料饮用水鲜榨果汁口调配饮料口其他6.方便食品口磴子 口冷面口其他7.冷冻饮品冰淇淋口雪糕口冰棍口其他8.糖果制品口果冻 口糖果口其他9.酒类口固态法发酵的酒类口其他10.蔬菜制品口酸菜（口坑腌）口辣白菜 口酱菜咸菜口凉拌菜口山野菜口食用菌（蘑菇等）口干制蔬菜（干豆角等脱水菜）其他n.水果制品口蜜饯 口糖葫芦草莓山药 口其他12.炒货类烘炒类（榛子、口瓜子、口花生、口栗子

7、等）；油炸类（花生米等）13.蛋制品咸鸭蛋口咸鹅蛋口卤鹤鹑蛋口毛蛋口其他14.水产制品腌制类（螃蟹、虾等）口干制类（贝类干、蜕子干、觥鱼丝等）口水产调味品（虾酱、蟹酱等）其他15.淀粉制品口粉条 口粉皮 口炳子 口凉皮 口其他16 .糕点烘烤类（面包、月饼、口蛋糕等） 油炸类（口麻花油条、口辣条等） 口蒸煮类（口粽子、口元宵、口馒头包子等）17.豆制品大豆腐口干豆腐口腐竹口豆浆口调味豆制品口油炸豆制品口卤制豆制品口其他18.蜂产品口蜂蜜 口蜂王浆 口蜂花粉 口其他19.其他食品口饼干 口膨化食品（口爆米花等）口冷冻食品（玉米、粘豆包、饺子等）口其他辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书申 请

8、加工食 品 类别*申 请人名 称兴 隆台区*生产场所地址 楷锦市兴 隆台区*负责人*固定电话*手机号码*申请日期 * 年 * 月 *曰首次口延续口变更口负责人签字：*辽宁省食品药品监督管理局监制食品安全管理制度清单序号食品安全管理制度名称1食品生产加工卫生管理制度2食品辅料进货查验管理制度3批发销售记录管理制度4不安全食品召回制度5食品添加剂使用管理制度6食品生产企业质量安全承诺书7食品安全事故处置方案89注：食品小作坊应建立各项规章制度主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称数量使用场所1XTX XT ZTS*2XTS*3XjX xjx xjx xjx*4X7 XTX XTX TX ZTS*

9、5%z%fz#j%*6vlIX xTx xTx xTs*7*Jx7 Tx XTX XTX*89101112131415161718申请人基本条件和申请生产加工食品情况表小作坊名称兴 隆台区*食品小作坊 生产许可证编号（延续、变更时填写）生产场所地址盘锦市兴隆台县（市、区）*乡镇（街道）* （社区）负责人姓名xlx xrx身份证号slz xlxsix slz slz*JzXTX ZTX X1X TS XT X7S XjS TS专（兼）职质量安全 负责人姓名vlx xi手机slz slz营业执照编号lx six six six six si*six slzxjx Tx1 xlx xTxx 有效期至从业人数*人直接从事食品 生产加工人数*人生产加工场所面积*11*zTs zTszr%产品包装形式预包装散装年产量暂估*只年销售额*万元申请生产加工食品情况食品类别食品品种明细xTx xrs zjs xjs xjswxXTS XTS XT XTX XTS XjS ZTS X7S XjX xTx xTx zTx zTs生产工艺流程*VVV*v一*生产的食品品种说明食品名称执行标准配料表食品添加剂*