绍兴市中医院门急诊病历评分标准2023年版.docx

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1、绍兴市中医院门（急）诊病历评分标准（2023年版）项目标准 分值基本内容扣分标准评分主诉15主要症状（或体征）+时间，与现病史相 对应。缺一项扣3分，与现病史不一致扣5分，描述 有缺陷扣2分。病史201 .现病史应重点突出，且能体现出疾病 疾病的发生演变、诊疗过程。2 .既往史、过敏史、个人史、外伤史、 家族史、月经生育史完整规范。1.重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣3 分，不能体现出疾病疾病的发生演变、诊疗过 程扣3分。现病史记录不完整、不规范扣3分。 2.既往史、过敏史、个人史、外伤史、家族史、 月经生育史（女性患者）缺项，每项扣1分。体格 检查20有一般情况，专科查体应记录阳性体征及

2、 有助于鉴别诊断的主要阴性体征；中医四 诊完整。缺专科查体记录扣5分，无重要阳性体征及有 助于鉴别诊断的阴性体征扣3分；有中医类诊 疗，无中医四诊扣5分，中医四诊不完整扣3 分。诊断101 .有诊断或初步诊断。“待查”则应有进 一步的处理措施。2 .中医证候类型，治则治法完整一致。3 .连续三次门诊不能确诊者，应请上级医 师会诊协助诊治。1 .无诊断扣5分；有治疗措施，缺西医诊断扣 5分；“待查”无措施或建议扣3分。2 .缺中医证候类型和治则治法扣5分，缺其中 一项扣3分，证候类型与治则治法不一致扣2 分。处理121 .处理正确、及时。2 .治疗（含门诊手术、操作）及处理意见 均有记录。3 .

3、必要的辅助检查。1 .无治疗处理意见扣3分。2 .药品使用方法错误扣2/项。3 .重要检查阳性结果未记录扣2分。4 .缺手术（操作）记录扣5分，记录不规范扣3分。其他121 .急、危重者必须有生命体征、意识状态 及诊断和抢救措施。2 .抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应 有死亡日期及时间、死亡诊断。3 .病情危重的抢救病人，应记录病情、告 知情况及患方签名。4 .特殊检查及操作、转科、转院必须有记 录。1 .急、危重病人无生命体征记录的，扣1/项。2 .缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊 断扣3/项。3 .无告知情况扣2分。4 .缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5/ 项。病历 书写81 .项目填写齐全、准确，文字简练，医 疗术语正确，无错别字。2 .使用结构化门诊病历。有中医类别治疗，未使用结构化门诊病历扣5 分，医学术语不规范，语句不通扣3分，错别 字扣1/处。医师 签名3经治医师签名字迹清楚，使用电子签名认 证。医师签名不清楚扣1分，未使用电子签名扣3 分。注：90分级以上为合格病历。