：肝活检的意义、禁忌证与操作要点.docx

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1、最新：肝活检的意义、禁忌证与操作要点病理学是研究肝脏疾病不可缺少的重要手段。尽管近年来肝脏影像学及分 子生物学检测技术飞速发展，但是肝脏病理检查仍占据中心地位。随着对 肝脏疾病认识的加深及治疗的进展，肝活检在临床实践中发挥越来越重要 的作用。本文对肝活检的目的、禁忌证以及方式和操作要点进行总结，供 读者学习参考。一、肝活检目的肝活检的主要目的：确定病变性质，明确诊断；明确病变严重程度, 判断预后及疗效；辅助制订治疗方案。第一，确定病变性质，明确诊断。一些疾病可以通过形态学判断病因，肯 定或否定临床推断，鉴别临床表现相似的疾病，发现预料外和确定有重要 意义的病变，使过去不甚了解的疾病得到认识。第

2、二，明确病变严重程度，判断预后及疗效。探索疾病发生发展规律，找 出影响预后与促进病变恢复的主要因素和环节。目前已公认组织学变化是 衡量慢性肝炎炎症活动度及纤维化程度的金标准，对判断患者预后具有 重要预测作用。第三，辅助制订治疗方案。对于病因不明的患者，肝活检可以帮助明确诊 断后制订治疗方案；对于已经明确诊断的患者，行肝活检有利于辅助及时 调整或修正治疗方案，如对自身免疫性肝炎患者，可根据肝脏穿刺检查汇 管区界面炎程度，判断能否激素减量和（或）停用免疫抑制剂治疗，以减 少疾病复发。二、肝活检的禁忌证禁忌证的界定主要根据患者的病情，并部分取决于操作者的水平和当地的 医疗资源状况，因此很多禁忌证是相

3、对禁忌。在临床实践中，需要特别注 意的禁忌证主要包括：患者不配合、较多腹水、某些特殊的肝脏占位性病 变、凝血功能障碍等。1、患者不配合：对不配合的患者行肝活检，有增加肝活检术后并发症的 风险。必要时，可在镇静下行经颈静脉肝脏穿刺。2、腹水：腹水患者行肝活检出血风险是否增加目前尚不清楚。对中等腹 水的患者，可在治疗性放腹水后即刻行肝活检。对于合并凝血功能障碍的 患者，可行经颈静脉肝脏穿刺。3、某些特殊的肝脏占位性病变：尽管在实时超声或CT引导下对占位性病 变行肝活检较为安全，且比细针抽吸提供更多的组织学信息，但仍应有一 些特殊情况需要注意。首先，对血管性病变（如怀疑血管瘤者）应尽量避 免肝脏穿刺

4、活检；其次，恶性肿瘤(特别是靠近肝包膜)肝活检有引起肿 瘤播散的风险；此外，对感染性病灶行穿刺活检虽然一般较为安全，但也 有例外，如对棘球物囊肿进行穿刺有可能发生致死性的过敏反应，故一般 认为包虫病的棘球蜘囊肿是肝活检的禁忌证。4、凝血功能障碍：凝血功能障碍的程度与肝脏穿刺后出血的发生目前尚 无明确的相关性。通常认为血小板低于60x109/L,凝血酶原活动度小于 60% ,为肝活检的禁忌证，因此对伴有异常实验室凝血指标的患者行肝活 检，要充分权衡利弊。三、肝活检的方式及操作要点目前常用方法是经皮肝活检，另外还有经颈静脉肝活检、经腹腔镜肝活检 及开腹手术肝活检，分述于下。(-)经皮肝活检1、体位

5、：取仰卧位，身体右侧靠近床边，右臂上抬弯曲垫于枕后。2、定位：经B超选右腋中线到锁骨中线第7 9肋间，肝切面较大处，避 开胆囊、胆管及大血管。3、消毒：局部碘酒、酒精消毒。4、麻醉：2%的利多卡因，在穿刺点依次麻醉皮肤、肋间肌及肝包膜。应充分麻醉肝包膜，以减少患者疼痛。经皮肝活检肝脏穿刺针有三种，即夹式针、吸式针及切割式针。1、夹式针肝活检：夹式针又称分叶式针或分叉式针。夹式针肝活检成功 率较高，所取组织块大，但步骤较复杂，损伤面大，故目前临床已很少应 用。2、吸式针肝活检：穿刺针直径1 2 mm，壁厚90 pm ,长13 cm ,针尖成45。，在针芯后部放入平头活塞，以防止肝组织吸入注射器内

6、破碎。可将穿刺针直接安装在吸有生理盐水的1020 ml注射器上，由术者一人 操作完成穿刺；也可将穿刺针用10cm的胶管连接到注射器上，由助手抽 吸注射器保持负压配合操作者两人完成穿刺。进针达肝外缘后，后退1 2 mm ,以免划伤肝脏，推出1 2 ml生理盐 水，使针芯通畅；令患者呼气后屏气，抽吸注射器，保持负压3 5 ml , 快速将穿刺针推进肝内2 3 cm ,然后立刻拔出。将针芯内组织推出，放 入固定液。此法方法简单、迅速、损伤小，成功率93%。失败原因多为未达肝边缘即 开始负压抽吸，造成结缔组织、脂肪组织堵塞针头。3、切割式针肝活检：此种方法目前较为常用。此针分手动式及枪式两种。 手动式

7、由一个互锁式套管针和针芯组成。针芯带有2cm长的凹槽，可在 套内滑动，对肝组织产生切割作用。穿刺时套针与针芯一起进针，将针芯 推入肝实质，固定针芯，再推入套管针，切下槽内肝组织，拔出针芯及套 管针，取出标本。另一种为枪式肝脏穿刺针，操作简单，进针方法同手动式，达肝实质后, 只需按动操作按钮，针芯与套针先后快速进入并迅速切割肝组织，然后立 刻拔针，整个过程只需12 s ,由于此种针可调节穿刺肝组织长度，成功 率高，患者痛苦小。此针操作时间短，取出标本长，成功率高，标本不易 破碎，适用于肝硬化患者。另外，手动切割式针及夹式针均可用于栓塞式肝活检。此法与切割式针肝 活检一样，只是在取出肝组织后在穿刺

8、部位注入明胶海绵，一边退针，一 边将明胶海绵注入肝实质内。此法适用于有明显凝血障碍的患者。术后处理：穿刺点用碘酒、酒精消毒后用纱布覆盖、胶布固定。可用多头 腹带紧束肋部及上腹部，加压包扎。卧床24 ho监测血压、脉搏，术后2 h每15 min测一次,以后每2 h测一次，直到12 ho并发症：约6%发生在术后2 h ,约96%发生在术后24 h内。并发症的发 生率和病死率分别为5.9%和0.0088%0.3%。(1 )局部疼痛：一般为钝痛，少有剧痛，多不超过24 ho(2)出血：是最危险的并发症。多发生于有凝血功能障碍者，或与穿刺 动作造成肝脏深而长的划伤等有关。(3)胆汁性腹膜炎：多因划破高度

9、梗阻性黄疸的肝脏，或刺破变异的胆 囊所致。(4)气胸：多因穿刺点过高，或于吸气状态下刺破肺脏所致。(5)感染：可因消毒不严格引起，但穿刺后脓毒血症罕见。肝脏及胆道 内已有感染病变者(肝脓肿、化脓性胆管炎等),穿刺后可引起感染扩散。(6 )肝门静脉或动脉支-胆管支屡形成：导致胆道内出血，胆囊内积血, 剧烈右上腹痛及失血性休克表现，发生率低但需要紧急止血。(7)休克：多为失血性休克,亦可为疼痛和过敏性休克。(二)经颈静脉肝活检经颈静脉肝活检是一种相对安全，可取深部肝组织且可重复多次取肝组织 的方法。此方法对于有大量腹水和严重凝血功能障碍的患者是首选方法, 其他适应证包括暴发性肝衰竭、肥胖、肝移植术

10、后肝活检、需评估门静脉 压力梯度及拒绝经皮肝活检或经皮肝活检失败的患者。经颈静脉肝活检取 材较经皮肝活检细、容易破碎，影响镜下观察，操作者需格外谨慎。常用的穿刺针有切式和吸式两种。步骤：一般选右侧颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉进入肝静脉,多选右肝静脉，然后沿导管插入肝脏穿刺针,穿透肝静脉壁，穿取肝组织。此法并发症多较轻，发生率为1.3%6.5% ,多为穿刺部位出血或包膜下血肿引起的胀痛。研究报道成人死亡率小于0.1 % ，儿童约为0.1%。(三)开腹或腹腔镜肝活检在开腹手术或行腹腔镜手术同时做肝活检，可行穿刺针取材或行楔形肝组 织切除，但后者因距离肝包膜较近，可能会导致肝纤维化程度被高估

11、；开 腹手术损伤较大，目前很少采用该途径活检；腹腔镜肝活检取材准确、损 伤小，可在直视下止血，适用于疑难病例的诊断。参考文献：1 Khalifa A, Roc key DC. The utility of liver biopsy in 2020. Curr Opin Gastroenterol. 2020;36(3):184-191.2 Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD; American Association for the Study of Liver Diseases. Liver biopsy. Hepatology. 2009;49(3):1017-1044.3 Diehl DL. Top tips regarding EUS-guided liver biopsy.Gastrointest Endosc. 2022;95(2):368-371.4 Bruzzi JF, OConnell M, Murray JG. Liver biopsy. N Engl J Med. 2001;344(26):2030.