2023内窥镜联合肾内手术 ECIRS（全文）.docx

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1、2023内窥镜联合肾内手术ECIRS (全文)ECIRS是2008年首次使用的首字母缩写词，用于内窥镜联合肾内 手术,标准化了使用刚性和柔性内窥镜对大型和/或复杂尿路结石进行逆行 和顺行联合手术的方法。这种进行经皮肾镜取石术(PNL)的方法尽 管很少被描述m并保留用于尿石症的特定临床情况长期以来一直不 是很流行，被集中在特定地理区域的相当有限数量的泌尿科医师使用。相 反，在过去的六年中，ECIRS已变得更加被接受和传播，正如关于该主题 发表的论文数量不断增加所表明的那样，通过其在欧洲泌尿外科协会 (EAU)指南中的介绍，在泌尿外科教科书和培训计划中。2011年，全世 界只有不到20%的PNL患

2、者采用仰卧位手术，不到10%的患者采用 联合入路;2014年，美国10%的PNL是在仰卧位进行的，12%是采 用顺行-逆行联合入路；2017年，拉丁美洲泌尿科医生实施ECIRS的比 例从32%到45%不等。无石率对于ECIRS，所选研究报告的SFR通常80%通过单次经皮入路, 大多数情况下，范围从61%到97%。标准通路和较小结石的SFR最 高，而用于治疗高负荷尿石症的小型化方法的SFR最低。并发症发生率根据Clavien-Dindo分类，几乎所有选定的研究都进行了 CR报告。 范围为5.8%-44%，与管道大小或穿刺指导无关，但主要与较大的鹿角形 结石和较长的手术时间相关。大多数并发症为1级

3、和2级，没有或非常 罕见的3级4级，并且没有5级。出血风险似乎相当低，正如术后血 红蛋白下降有限（0.8-2.1 g/dL）和0.5%-3% TRs所证明的那样,无论 管道大小如何。发热（体温38。（：）和全身炎症反应综合征（SIRS）的报 告率（可能演变为尿脓毒症/感染性休克）也变化很大，从3%到40%不 等。在所有选定的论文中，ECIRS对多通路的需求明显减少：一些外科 医生在100%的病例中通过单通路进行ECIRS ,而其他一些外科医生在 必要时采用了额外的通路，但仅在1.6%-10%的情况下。在ECIRS中， 手术时间有时被认为更长，但通常比传统PNL更短，低至70分钟,包 括患者体位

4、。住院时间从5.1天到9.8天不等（但在14篇所选文章中 有5篇未指定此参数ECIRS显然意味着对辅助程序的需求较少，是一 种多功能程序，即使在结石负担很大的情况下也能一步完成解决方案。初步逆行输尿管镜检查并不耗时，是一种非常有用的工具，可用于评估下 尿路和上尿路的特征，然后根据个体临床情况调整PNL的步骤。在所有 研究中,除一项外，均报告了输尿管通路鞘（UAS）的插入。Endovision 穿刺包括独特的机会，可以通过内窥镜引导和检查所选花萼的经皮穿刺 （图2和的3个）.随后在直视下监测通路的形成（即检查球囊扩张和Amplatz工作鞘的推进）可最大限度地降低实质组织扩张不足的风险（可 能导致

5、出血并需要重新扩张）道）或相反，过度扩张（可能损伤收集系统 并引起出血）ECIRS的概念超出了逆行输尿管镜检查的诊断作用，很可能包括在结 石准备、清除和治疗中的积极作用。位于输尿管或与经皮道平行的肾盏中 的结石可以逆行到达而无需第二次穿刺，可以装在篮子里并重新定位以通 过刚性或柔性肾镜进入,甚至可以通过Amplatz鞘进行传球动作。在 这种情况下，可降低输尿管软镜损坏的风险。此外，如果结石卡在目标肾 盏或其漏斗部，逆行秋激光碎石术可通过结石钻出通道，供输尿管镜显露 目标肾盏，并可视化穿刺或下行导丝和自由流动冲洗。逆行软性输尿管镜 与顺行硬性、软性肾镜的配合，结合肾盂造影，大大改善了对所有肾盏的

6、 最终探查，1,13 使完成结石碎片去除成为可能，提高SFR ,减少二 次手术，甚至避免术后计算机断层扫描(CT)扫描。并发症发生率PNL单一疗法显示出极其可变的CR ,从10.5%到42%不等，根据 Clavien-Dind。在考虑标准通路和多束的可能性时主要分类为13级。 4f8 CR在某些系列的标准PNL中可高达83% ,主要发生在1.1% 和7%之间,28 在小型化方法中低至15%-19%。25 - 27 此外, 已知多个经皮道会增加出血风险。同样，ECIRS显示的CR变化很大, 从5.8%至!J 42%不等，但同样主要是低品位。当然，在传统的PNL和 ECIRS中,结石特征的不同复杂

7、性、收集系统的解剖结构和患者的因素/ 合并症可能导致CR如此异质，以及泌尿科医生的经验范围和完整性可用 的内窥镜设备。CR也可能受到填写数据库时繁琐的影响，我们可以从 我们的经验中证实这一点：事实上，在我们的第一个127个ECIRS病 例系列中，我们报告了 38.6%的CR ,包括3.9%临床上无意义的血尿 （没有血红蛋白下降，没有临床意义，也没有额外的措施）和26%的短 暂发烧（还包括体温短暂升高高达37.排除这些事件，CR大约为10% , 事实上，后来310ECIRS的新案例系列显示7.4%的CRe ECIRS的出 血风险降低通过有限的血红蛋白下降和减少的TRs证明,0.5%-3% 对比标

8、准俯卧PNL的6.1 %-7%和仰卧位的4.3% -是显而易见的并 且完全可以理解，因为它被执行大多数时候通过单一的通道。5,34,35 , 37尽管微型通路降低了出血风险JECIRS中的出血显示与管道大小没有 明显的相关性（很难相信24 F通路（相当于7.92毫米）肯定比18 F通 路（相当于5.94毫米）导致更多的出血相反，穿刺技术（乳头状或 非乳头状）的作用38 - 40 以及术中扭矩40 的实体可能代表影响出 血率的其他因素，这在很大程度上取决于外科医生的技能和经验。特别是, 在ECIRS中，通过使用灵活的范围，隐含地减少了对刚性肾镜施加扭矩 的需要，另外有助于安全的乳头穿刺。PNL的

9、感染性并发症包括发热（根据EAU指南为10.8% SIRS和尿 脓毒症（0.5% ,死亡率高），发生率从3%到40% ,特别是在菌尿和尿 路感染、糖尿病或神经源性膀胱等合并症、肾脏异常、多通路、较大结石、 延长手术时间和高冲洗流量压力的情况下。PNL期间肾内压力的作用可能 是相关的。有人可能认为30F PNL根据定义应该具有最佳冲洗流出量， 但事实是许多因素,包括俯卧位Amplatz护套的垂直反重力定位或工作 护套与肾镜之间的不利比例，可能会增加工作肾内压力。多年来，人们已 经认识到通路大小与所用肾镜直径之间比率的重要性，并且至少4F的差 异与保证连续和低压灌溉流出有关。在受感染的收集系统环境

10、中，小通路 会产生高肾内压和终末器官细菌播种的更高风险，这表明在临床环境中感 染并发症的可能性更高。根据4F规则使用微型ECIRS实际上会导致并 发症的发生率特别低。最后，定期应用预防感染性并发症的方案实际上可 能会消除感染风险。技巧和窍门初步逆行输尿管镜检杳不是特别耗时（就像将泌尿科医生的眼睛放 在逆行应用的输尿管导管的尖端，另外减少X射线暴露）并且有利于泌 尿科医生可以获得信息，特别是关于石头的动态解剖和收集系统。同时, 它不会对范围造成风险，因为主要用于诊断，在学术环境中也可以成为非 常好的教学工具。如果无法进行逆行输尿管镜检查，则表明是为了避免强 迫情况并导致不顺应输尿管的长期损伤。U

11、AS应用不是ECIRS的必要步骤，因为通过Amplatz护套的常 规灌注流出量充足且肾内压低。逆行泌尿科医生必须只记住在不利时刻停 止冲洗，例如当内部只有导丝时或扩张期间。UAS可能在小型化通路中 或在预期逆行入路的长期活跃作用时变得有用。内窥镜穿刺不是绝对义务 （万一出现鹿角状结石或漏斗部阻塞不要用力，有损坏输尿管镜的风险I 逆行方法可以简单地加强从视野下方的灌溉，从而加强钢丝的水路，然后, 使用冲洗机制和运输技术，通过Amplatz护套的向下定向增强石块的自 发排水仰卧位和改良仰卧位，持续排出双侧冲洗液和结石碎片。在可能的 情况下，Endovision检查肾穿刺以尽量减少出血。在视觉下检查

12、经皮通路的所有步骤的可能性使我们能够减少患者和手术 室工作人员的X射线暴露。这也是我们的经验，可以通过注意并在非绝 对必要时最大限度地避免透视来进一步改进。事实上，在2008年，我们 报告的平均透视时间为8.7分钟；后来，在Endovision辅助的ECIRS 中变为3.3分钟，在ECIRS中变为5.5分钟，在此期间无法进行 Endovision控制的经皮通路。通过逆行输尿管镜取回贯穿导丝可确保ECIRS期间的最大安全性和 肾脏的稳定性，从而在仰卧位时更加灵活。2,3 或者，在临时导丝盘绕 在收集系统中以创建通路后，逆行导丝可以用篮子或银子从带肾镜的 Amplatz护套中取出,从而消除手术过程

13、中无意中失去通路的风险.逆行 输尿管软镜在ECIRS期间的积极作用可能性很小，但偶尔有助于解决问 题或完成结石清除（膀胱中钙化的JJ支架、输尿管结石或狭窄、与输尿 管平行的肾盏内的结石或在即使使用柔性肾镜也难以顺行到达的肾盏中， 通过结石移位的球技术或原位激光碎石术）。对所有肾盏的最终探查对于 改善SFR至关重要，并且还可能减少术后成像与相关辐射暴露的使用。最后，ECIRS的创新作用在13份排除的病例报告中进行了概述, 强调了 ECIRS在去除结壳支架和治疗单肾难治性鹿角形结石、鳞状细胞 癌和肾盏憩室中的阻塞性结石、栓塞肾脏中的鹿角形结石方面的多功能性, 以及涉及儿童正常输尿管和回肠输尿管的复

14、杂肾输尿管结石。总之，目前的证据表明，大块和/或复杂尿路结石患者可能受益于软性 肾镜和输尿管镜对硬性PNL的辅助治疗。特别是，PNL期间的逆行输尿 管软镜具有诊断和主动双重作用，允许根据患者、尿路结石和集合系统的 解剖结构调整手术，并优化PNL的有效性和安全性。这就是ECIRS :PNL 的更新、完整和多功能版本。要点ECIRS代表内窥镜联合肾内手术,是针对大型和/或复杂尿路结石的联合 顺行和逆行方法，同时使用刚性和柔性范围。ECIRS实现了高结石清除率和低并发症发生率，根据Clavien-Dindo分 类，主要是低级别。在ECIRS中，许多提示和技巧提高了安全性和有效性，包括初步诊断逆 行输尿管软镜检查、经皮通路的内窥镜控制、贯通导丝的应用、具有最佳 视野的双侧冲洗和碎片引流、逆行在结石制备、清除和处理方面的合作。