2023不良肿瘤征象临床处置技术路径（全文）.docx

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1、2023不良肿瘤征象临床处置技术路径（全文）肿瘤患者常伴发癌因性疲劳、抑郁焦虑症、高凝状态、癌症疼痛、发热、 消化道梗阻、胸腹水及皮下水肿等临床不良现象。控制好这些不良征象是 肿瘤营养代谢内科临床的组成部分。为提高患者生存质量、发现和修复肿 瘤患者营养不良相关不良临床现象、缓解并发症发生风险本路径推荐营 养代谢技术处置肿瘤临床诸现象的甄选对象、药物应用方法和疗效评估及 随访。防治肿瘤相关癌因性疲乏（CRF 1心理障碍、血液高凝状态（HB 癌性疼痛（CP ）、发热、胸腹水、恶性肠梗阻（MBO）及皮下水肿等临床 不良征象。CRF是肿患者在疾病进程中出现的长久的、患者主观感受到疲劳感，包括 劳累、虚

2、弱和缺乏精力等。临床呈现无精力、虚弱、懒散、冷漠、思想不 集中、记忆力减退、沮丧等表现形式；HB系多种原因引起的机体血管内 皮细胞损伤、纤溶、凝血、抗凝系统功能异常，血液凝固性增加，从而有 利于形成血栓的病理状态；CP系恶性肿瘤及其相关性病变、抗肿瘤治疗 所致疼痛，与实际或潜在组织损伤相关，不愉快的主观感觉和情绪体验； 荷瘤机体炎症因子及神经递质谷氨酸水平过量，各种肽类物质和细胞因子 活性改变，致患者出现失眠、烦躁。促炎细胞因子与抑郁症病理生理学中 神经递质代谢、神经可塑性和神经内分泌功能的异常有关。血浆和脑脊液 中谷氨酸盐浓度高，能导致神经元退化，干扰突触形成，致认知和行为障 碍，即抑郁焦虑

3、症（Depression and anxiety ）;原发和/或转移性肿瘤阻 塞淋巴管，原发和/或转移性肿瘤侵袭胸膜、腹膜、肠壁或心包，致使血管 内皮细胞受损，血管通透性增加。肿瘤释放促炎症因子使毛细血管再生和 通透性增加；患者伴低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低和水钠潴留，致使 发生胸腹水及皮下水肿：恶性胸腹水；MBO系原发性或转移性肿瘤造成 肠道完全性和不完全性肠梗阻。肿瘤直接引起癌性机械性肠梗阻（MMBO） 和肿瘤及其治疗相关功能性肠梗阻（FIO ）两类。肿瘤患者机体发生蛋白质代谢异常，出现骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗、瘦 组织群下降，低蛋白血症、蛋白质合成减少和分解增加。系肿瘤组织导致 患者炎

4、症因子及蛋白降解诱导因子等过表达，触发泛素蛋白酶体途径亢进, 患者机体细胞内蛋白质过度分解代谢致患者机体负氮平衡状态（NNB ）0 肿瘤组织以有氧糖酵解增强方式获取热量，葡萄糖氧化和利用降低，糖异 生增多。源自胰岛细胞癌、肺癌、嗜铝细胞瘤等产生胰高血糖素、肾上腺 皮质激素、促性腺激素、异源生长激素等胰岛素拮抗激素，诱发胰岛素抵 抗、糖代谢异常，以及抗肿瘤治疗对胰岛B细胞损伤等。应对NNB营养疗法联合抗肿瘤药物治疗和减症治疗。满足热量补充的前提下补足蛋 白质（口服）或氨基酸（静注），实施代谢调理治疗。注意患者的热量营 养素补充。蛋白质补充量因营养不良程度不同而不同，并需要补充充足的 支链氨基酸和

5、必需氨基酸。有氧运动。肿瘤组织葡萄糖代谢异常应对建议减少静脉途径的葡萄糖输注和经口摄入的碳水化合物和游离糖的供 给量。推荐提高脂肪能量来源比率，占非蛋白能量50%。甘油每克产热 4.32千卡，甘油部分取代葡萄糖。胰岛素促糖原、脂肪、蛋白质合成，应 用葡萄糖时联合应用适量胰岛素，并注意补钾。CRF治疗营养疗法+积极治疗原发疾病+CRF因素针对措施：对因治疗包括疼痛、 心理障碍、贫血、睡眠不佳、营养不良的治疗；对症治疗包括低、中等强 度有氧运动。中枢兴奋剂仅用于重度CRF非老年患者。类固醇皮质激素可 短期缓解患者症状。应对抑郁焦虑症医院焦虑和抑郁量表(HADS )和患者健康问卷抑郁自评量表-9(

6、PHQ-9 ) 评估患者，实施药物、心理和物理等综合治疗。中重度抑郁焦虑以药物治 疗为主。治疗HB患者D-二聚体增高正常值上限5倍者或发生重度感染时，行预防性抗凝治疗。并注意进食膳食纤维和有氧运动；长期不能下床活动者，辅助患者 做被动的功能训练。应对癌症疼痛评应遵循常规、量化、全面、动态”的原则，药物止痛治疗及非药物治疗。 治疗五项基本原则：首选口服给药；按阶梯用药；按时用药；个体化给药； 注意具体细节。非药物治疗包括介入治疗、放疗、针灸、经皮穴位电刺激 等、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。放疗用于控制骨转移或者肿 瘤压迫引起的癌痛。应对发热感染性发热需积极抗感染治疗，粒细胞减少性发热治

7、疗需及时做好消毒隔 离，保持口腔及肛周清洁，应用广谱抗生素控制感染，升白细胞治疗。药 物热一旦明确后立即停用，给予物理降温、解热镇痛药处理，严重者给予 肾上腺皮质激素治疗。肿瘤热需积极治疗原发肿瘤,肿瘤控制后肿瘤热会 消失，一般以物理降温为主。处置食管贲门梗阻失去手术机会者，局部放疗、食管狭窄扩张、放置食管支架。使用糖皮质激素和利多卡因消除水肿。无法咀嚼吞咽者给与管饲喂养甚至肠外营养支 持。应对M B0禁食、胃肠减压、灌肠促排便、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。择合适营 养方式干预改善患者营养；中效糖皮质激素、甘油果糖消除消化道管壁组 织间水肿；生长抑素类似物抑制消化道腺体分泌；镇静止吐、止痛；实

8、施 抗肿瘤药物治疗并监测不良反应；监测症状体征变化，及时评效并及时调 整方案。治疗浆膜腔积液及皮下水肿以缓解症状、改善生活质量为目的。原发病治疗基础上的综合治疗。处置浆膜腔积液控制钠和水的摄入量。积液为渗透液患者，联合使用保钾和排钾利尿药, 浆膜腔内注药抗血管生成抑制剂。实施全身性抗肿瘤药物治疗。腹腔用药 不建议应用除上述提及的药物以外的任何药物，不建议应用腹腔热灌注技 术治疗。处置皮下水肿 对于淋巴管受阻引起的水肿，尽可能减轻水肿、预防感染，一经诊断积极 治疗、维持终生。降低充血的治疗（CDT ）是金标准治疗方法。深静脉肿 瘤压迫引起的水肿，治疗原发病是根本。低蛋白血症者静脉补充人体白蛋 白联合利尿，注意补充蛋白质或氨基酸。深静脉血栓导致的水肿，需应用 抗凝药物治疗。针对患者营养状况、症状体征、心理因素、肿瘤负荷行系统评估。血常规、 电解质、肝肾功能、IL-1、IL-6、CRP等炎症因子、白蛋白、前白蛋白血 液水平、血清内毒素、二胺氧化酶、D-乳酸水平等肠屏障功能，每周检测 12 次。营养状况及心理状态、肿瘤学评估：人体测量参数、人体成分分析、生活 质量评估、体能评估、症状体征评估、心理状态、肿瘤病灶评估。每48 周评估一次。定期（至少每3个月一次）到医院或接受电话随访，给予建议及调整治疗 方案。参考文献【略】