2023髌骨下极骨折手术治疗方式（全文）.docx

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1、2023眼骨下极骨折手术治疗方式(全文)骸骨下极是骸骨远端在骸韧带牵拉下形成的骨性延伸，其表面没有软骨 覆盖不参与馥股关节构成被内、外侧副韧带以及脂肪垫等结构包绕， 周围分布骸下血管环，血供丰富，远端表面附着馥韧带。馥骨下极骨折 是一种较为少见的骨折类型，占所有需要手术治疗的骸骨骨折的 9.3%22.4%, 2018年国际内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA )分型标准将其划为34-A1型，属于关节外骨折。骐骨下 极骨折后周围软组织通常破坏严重，在骸韧带间接牵拉和外界暴力直接 作用下骨折块多呈粉碎样。作为馥韧带的附着点，馥骨下极承担了很大 一部分加强股四头肌力臂的作用，是伸膝活动中不可

2、缺少的一环，因此 临床治疗时恢复骨折块位置关系、重建骸韧带连续性和稳定性尤为必要。 现对骸骨下极骨折手术治疗相关研究进展作一总结，以期为临床研究提 供参考。骨折特征骸骨下极是馥韧带起始部位 应力较为集中加之骨性成分均为松质骨， 故受到猛烈外力作用时容易发生骨折。常见致伤机制为膝关节处于较大 角度屈曲位时，相对锁定的骸骨受到以直接冲撞力、外界反作用力以 及股四头肌收缩力为主的多个内、外力协同作用后发生骨折。因此，骸 骨下极骨折多呈粉碎小骨块。Lazaro等对41例骸骨骨折患者X线片 和CT图像分型结果进行比较，发现66%患者基于CT的分型结果与基 于X线片的分型结果不一致，而且CT提示88%患者

3、表现为骐骨下极 粉碎性骨折，而X线片中仅有44% ,最终49%患者基于CT分型结果 重新制定治疗方案。由此可见，CT对于骸骨骨折术前分型以及辅助手 术方案制定具有重要临床意义。手术治疗原则由于承担着重要的生物力学功能，绝大多数骸骨下极骨折需手术治疗。 手术旨在恢复伸膝装置连续性和完整性，同时进行坚强内固定，以保证 患者早期功能锻炼。骸骨下极骨折手术指征包括：骨折块之间移 位3mm ;开放性骨折；粉碎性骨折；伸膝装置破坏，并伴伸 膝功能丧失。目前，根据馥骨切除与否，手术方式分为骸骨下极切除联 合骐韧带止点上移术和切开复位内固定术两大类。前者通过将骸骨完全 或部分切除，髓韧带止点上移，达到重建伸膝

4、装置连续性的目的旦同 时也造成骸骨高度丢失，破坏了伸膝结构完整性，因而容易出现一系列 并发症，如创伤性骸股关节炎、膝关节疼痛、屈膝困难等。后者则通过 植入内固定物使骨折块之间紧密连接，即保留骸骨原本高度，实现骨折 断端间骨性愈合，从而恢复伸膝装置连续性和完整性，这也是目前临床 上主流手术方式。骐骨下极切除联合骐韧带止点上移术馥骨下极切除术相较切开复位内固定术操作更简便，但因其产生的并发 症较多，且患者术后膝关节功能恢复不够理想，临床应用已逐渐减少。但对于骸骨下极粉碎严重、内固定物植入难度大的患者，仍可以将其作 为最终治疗术式。切开复位内定术1张力带技术张力带技术是治疗髓骨骨折最经典方法，对于横

5、形骨折尤为适用。虽然 早在20世纪70年代就有使用张力带技术治疗馥骨骨折的文献报道， 但其生物力学特性一直缺乏理论支撑，直到1997年Carpenter等的 生物力学试验证实了 2枚平行空心螺钉联合张力带治疗馥骨横形骨折 的优越性。传统张力带技术是借助2枚贯穿骸骨纵轴的空心螺钉或克 氏针，用钢丝在骸骨前方张力侧打一8字结，收紧的钢丝可以将骨折 断面前侧张力转化为纵向压力，从而促进骨折面生长。但张力带技术也有其内在缺陷。Smith等应用克氏针张力带技术和空心 螺钉张力带技术治疗骸骨骨折，内固定失败率高达22%。近期有文献 报道，对于部分粉碎严重的馥骨骨折，张力带技术不能提供足够的稳定 性,翻修率

6、高达21 % 58%。Zhang等认为骸骨下极粉碎严重且下极 骨折块很小时，空心螺钉很难实现理想固定效果，况且2枚空心螺钉 平行植入并不能覆盖骸尖，因此张力带技术不适用于所有馥骨下极骨折, 需要把握相对适应证。随着对骸骨下极研究的不断深入，学者们逐渐将张力带技术与其他技术 相结合，形成一套新的治疗体系。Lu等提出了一种张力带和“渔网缝 线结合的模式，并采用有限元分析方法将其与传统张力带技术、篮网钢 板技术、带线锚钉技术进行对比，发现这种新型固定模式具备更稳定的 生物力学特性。随后，他们将这种技术应用到临床上，术后1年随访 患者关节功能评级均为极好，无内固定失败发生。Zhu等使用张力带 联合迷你

7、钢板治疗17例骸骨下极骨折患者，术后平均Bostman膝关 节功能评分为28.1分，平均膝关节活动度为128.4。，均未发生内固定 失败。Ga。等在克氏针张力带技术基础上联合Krachow缝合以及Nice 结治疗16例骸骨下极骨折，结果显示骨折平均9周即达骨性愈合,15 例膝关节Bostman评分为优良，无复位丢失、内固定失败等并发症发 生。该方法将锁边的缝合线和Nice结巧妙结合，产生类似口袋的包 裹效应，可以有效拼接体积较小的粉碎骨折块。2钢板内固定模式克罗地亚学者MatejtiE等针对骸骨下极粉碎性骨折形态研发出了篮网 钢板,其外形和骸骨下极相匹配，正下方有2个钉孔，两侧各有2个 斜向钉

8、孔，前上方和前下方各对称分布有3爪和7爪，整套装置可以 提供多方向、全方位把持力，尤其适用于骸骨下极粉碎性骨折。Krkovic 等的一项生物力学研究显示，篮网钢板虽然能提供较大固定强度，但最 大问题在于多个钢爪插入会损伤骸韧带以及破坏局部血供，因此馥骨下 极粉碎严重骨折才是篮网钢板内固定最佳适应证。近年来，骸骨骨折钢板内固定技术一直在发展与创新，国内外也涌现出 了不少针对骸骨下极粉碎性骨折的新型钢板内固定模式。Du等设计了 一种锚环钢板，通过有限元分析和临床回顾性研究比较了其与克氏针 张力带联合钢丝环扎技术的生物力学特性和临床疗效差异。有限元分析 结果显示在500N载荷下，锚环”钢板组发生的应

9、变和应力均显著小于 张力带组，生物力学稳定性更佳；临床应用方面锚环”钢板组手术时 间更短，患者术后膝关节活动范围更大，术后并发症发生率也更低 (4.8%vs14.3% )。Ma 等使用 HPS ( Hand Plating System )新型内 固定模式治疗30例馥骨下极骨折，所有骨折均实现骨性愈合，随访期 间没有内固定失败及复位丢失情况发生。该系统包括T形和Y形两种 锁定钢板，其结构与骸骨主体相贴合，可以将骨折表面张力转化为断面 压应力,从而产生张力带效应。止匕外，钢板远端锁定螺钉可以有效限制 骨折块移位，12。的锁定范围保证了对多个方向骨折断面进行加压，拓 宽了固定范围。Fan等使用双纽

10、扣钢板治疗3例馥骨下极粉碎性骨折, 平均手术时间55min ,平均住院时间8d。他们认为该固定方法有效降 低了手术难度，能实现早期功能负重，但由于钢板附着面积较小，且研 究样本太少，临床效果有待进一步探究。He等使用边缘锁定钢板治疗 4例骸骨下极骨折,平均手术时间58.8min，术后811周膝关节即 可恢复自由活动，患者膝关节功能Cincinnati改良评分均为优。该钢 板以骸骨下极形态为模板塑形，能够很好地贴合骸骨中下缘，将骨折块 聚拢在一起。Jang等提出的Hammock钢板同样以边缘钢板为主力固 定结构，但其固定收紧过程完全依靠贯穿骨隧道的金属钢丝线，可以有 效减少软组织剥离和血供破坏。

11、3带线锚钉技术 Kim等使用带线锚钉技术治疗21例粉碎性骸骨下极骨折患者，术后平 均随访25个月，末次随访时患者平均膝关节活动度为134平均简 明健康调查量表（SF-36量表）评分为72分、平均膝关节损伤与骨关 节炎评分（KOOS ）为66.7分，1例出现切口感染，总体而言临床疗 效较满意。但需要注意的是，该组2例骨折块较大患者联合使用了克 氏针张力带。由此可见，带线锚钉单独使用时，其自身固定强度不能完 全满足所有馥骨下极骨折治疗需求，因而需要与其他内固定技术相结合。 如何利用恰当缝合方式恢复馥韧带连续性以及骨折块完整性，是带线锚 钉技术治疗骸骨下极骨折的关键。Yu等比较了带线锚钉双滑轮技术或

12、 独立垂直钢丝环扎技术治疗的48例骸骨下极骨折患者，两组患者关节 功能评分、Insall-Salvati指数差异均无统计学意义，但双滑轮技术组 手术时间更短且没有术后并发症发生，而钢丝环扎组有2例发生钢丝 断裂。带线锚钉双滑轮技术通过在馥韧带正中贯穿缝线，两侧提拉骐韧 带，达到恢复骸韧带连续性目的，降低了手术难度，提高了韧带与骨面 之间的稳定性。Xie等分别采用带线锚钉Krachow缝合技术和克氏针 张力带技术治疗骸骨下极骨折，术后两组患者膝关节活动度差异无统计 学意义，但克氏针张力带组翻修率高达16.7%愈合不良率也有11.1%, 明显高于前者。Gaines等针对骸韧带严重撕脱需要进行加强缝

13、合的患 者设计了 Krachow-Bunnell缝合方式。该缝合方式共使用4根缝线， 中间2根缝线以Bunnell缝合形成8字交锁，两侧2根缝线则分别进 行Krachow锁边缝合 通过外侧Krachow缝合首先恢复骸韧带长度， 再通过内侧Bunnell缝合对其进行加强。4银钛聚醺器操钛聚骐器由上方2个爪和下方3个爪构成，又称骸骨爪。该内固定 器采用操钛记忆合金制备，具有记忆功能。术中使用前需将其浸泡于 。4P生理盐水中，使5个爪形结构舒展开来；然后将其贴合于复位 的骸骨表面，使5个爪能附着于骸骨上、下极，此时再用4050生 理盐水纱布热敷，骸骨爪则会恢复初始刚度，从而牢固固定骨折块并加 压，维

14、持骨折复位状态。螺钛聚骸器适用于绝大多数骸骨下极骨折，但 术中操作较复杂在复位骨折块的同时需兼顾骸骨爪塑形等问题。此外, 若型号选择不当还容易产生骸股关节损伤和软组织激惹等一系列并发 症。因此，术者在选择该方法时需综合骨折形态、软组织破坏程度等因 素进行多方位考量。5独立垂直钢丝固定技术（SVW ）2003年zYang等通过生物力学试验和临床研究评估了 SVW治疗骸骨 下极粉碎性骨折的有效性。生物力学试验显示SVW失效载荷为250.1 N , 显著高于使用尼龙线的对照组（69.7N ）。临床研究中纳入了 25例骸 骨下极粉碎性骨折患者，在平均22个月随访过程中，所有患者无钢丝 断裂、切口感染发

15、生，平均Bostman膝关节功能评分为29.5分，优 良率达100%。然而，一项生物力学研究表明，正常情况下股四头肌全 力牵拉骸骨时可产生高达316N的拉力，故使用SVW固定时仍需要严 格控制膝关节的活动强度。2014年，Song等对SVW进行了改良。他们认为部分下极粉碎严重的 小骨折块本身就已经很脆弱，不能给附着面积较小的垂直钢丝提供足够 把持力，因此将环扎钢丝应用到SVW中，对其进行加强。生物力学试 验显示，改良后的SVW失效载荷从241.1 N增加至340.8N。然后他 们临床应用该改良技术治疗20例馥骨粉碎性下极骨折，术后平均随访 25个月,末次随访时患者平均膝关节活动度为138。、平

16、均Bostman 膝关节功能评分为28.1分。但需要注意的是，随访过程中仍有4例发 生钢丝断裂，因此尽管总体临床疗效可以接受，但高达20%的内固定 失败率不能证明该改良技术的优越性。近年来，有学者对SVW联合环扎钢丝技术进行了改良，指出将环扎钢 丝穿过近端骨折块可以增加固定强度,并进行了两项样本量分别为20 例和11例的临床研究,平均手术时间分别为45.7、43.5min ,术后均 无内固定失败、复位丢失、切口感染等并发症发生，说明了改良SVW 联合环扎钢丝技术的稳定性和简便性。结论髓骨下极骨折是一种临床相对少见的骨折类型，由于其骨折块体积小且 多呈粉碎样，故手术治疗难度较大。目前，临床手术治疗方式多样，各 有优劣，多种内固定联合方法较为多见，但尚无业内广泛认可、临床疗 效确切的金标准。基于近年研究进展和自身临床经验，我们认为当骨 折块体积较大且以横形分布为主时，选择以张力带技术为主的联合固定 方式可实现患者早期功能锻炼和下地负重，并发症相对较少，膝关节功 能恢复好；当骨折块粉碎严重且体积较小时，以缝合固定为基础的综合 固定方式能达到紧密拼接骨折块、加强缝合馥韧带的目标，患者术后功 能恢复效果佳。