上海XX中学学生健康状况承诺书.docx

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学生健康状况承诺书为保证学生健康安全地完成学业，请正确填写下表。学校将对信息进行保密。你是否曾患有下列疾病，请在卜.列选择项口中打V个人健康征询内容是否1.是否有癫痫病史2.是否有痣病病史3.是否有胃或十二指肠溃疡病史4.是否有糖尿病病史5.是否有甲亢病史6.是否有血液病病史7.是否有甲肝或乙肝病史8.是否有肺结核病史9.是否做过手术何时何种手术10.是否有哮喘病史最近一次发生哮喘的时间11.是否有高血压病史12.是否常有早搏13.是否有病毒性心肌炎病史14.是否有先天性心脏病病史15.是否有风湿性心脏病病史16.是否有先心手术史17.是否有急性或慢性肾炎病史18.是否有深度近视19.是否有精神疾病病史20.是否有骨折史何时何部位21.是否有残疾证22.是否有精神分裂史23.是否有重度抑郁症病史24.无任何以上疾病情况我保证以上填写情况正确无误。家长签名上海XX中学学生处2019年6月班级学生姓名此承诺书请于新生报到日当天由学生交给班主任。