咸阳市“众创空间”孵化基地申请书.docx

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1、咸阳市“众创空间”孵化基地申请书空间名称：运营主体名称：详细地址：空间联系人：手机号码：咸阳市科学技术局制（盖章）咸阳“众创空间”孵化基地申请表众创空间名称组织机构代码或统 一社会信用代码空间创办时间孵化方向或领域所属市区县详细地址运营主体名称运营主体性质空间负责人负责人手机联系人联系人手机是否在国家 高新区内是否在省级 高新区内众创空间总面积（平方米）管理办公使用面积（平方米）其中：入驻团队和企业使 用面积（平方米）1.自有面积（平方米）公共服务面积（平方米）2.租赁面积（平方米）其他面积（平方米）运营机构意见（盖章）年 月 日市区县科技主管部门意见一、众创空间专职管理团队姓名身份证号码性别

2、学历职务负责内容二、投融资概况在孵企业及团队获得股权投资数量（家）企业及团队获 得银行贷款数 量（家）众创空间对自 身孵化项目投 资总额（万元）在孵企业及团队获得股权投资总额（万元）企业及团队获 得银行贷款总 额（万元）三、众创空间创业导师姓名单位职务专长领域及方向四、众创空间开展创新创业活动情况序号活动名称活动地点时间参与人数五、成立以来累计孵化项目信息序号企业名称成立时间行业领域入驻空间时间序号团队名称成立时间行业领域入驻空间时间申报材料附件目录1、营业执照复印件（盖章）。2、众创空间基本情况介绍。3、平台运营管理方案及制度规定（服务对象遴选入驻、日 常管理与服务、毕业退出等工作制度）。4、场地使用证明材料（产权证明或场地所属单位同意使用 场地的文件）；房屋租赁合同。5、服务体系及孵化特色介绍。6、目前取得成效介绍（2000字以内）。注：1.以上纸质材料一式五份，复印件需加盖申请单位公章。材料真实性承诺书咸阳市科学技术局：我单位（公司）向贵局提交了市级众创空间认定申请材 料（申请书及有关附件）。现郑重承诺：申请材料中所涉及的文件、证件及有关附件是真实有效 的，复印件与原件是一致的，并对因申请材料虚假所引发的 一切后果承担全部责任。申请单位：（盖公章）XXX义年X月X日