临床科室病历质量评分标准.docx

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1、临床科室病历质量评分标准姓名：住院号：出院科室： 床号：出院日期： 年 月 日 检查专家：总评分:一、入院记录25分得分书写 项目目值 项分检查要求扣分标准扣分 分值扣分 理由目分般目 一项1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5做主诉21、简明扼要，不超过2()个字，能导出第一诊断主诉超过2()个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴 随症状与体

2、征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、rr鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1做5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况(饮食、睡眠、二便等)一般情况不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统 等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1顽2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1顽3、药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病 接触史及不洁性生活史缺个人史

3、、或遗漏与诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病 接触史及冶游史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或60岁以下患者未记录父母情况0.5做体格检51、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征(如头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大1/项查肝脾大等）必要时用图表示的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊 断有关的体检项目充分与

4、本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查 相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2做辅助检 查1记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日 期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病 在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后， 伴发病排列最后无初步诊断2主要疾病漏诊单项扣 分遗漏诊断1 /个仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺 陷12、有医生签名缺医生签名，无上级医师签名或主治及以上医师未按时修改及签

5、名，未签时间扣0.5分2顽3、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入 院后24小时内完成*无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执 业医师书写入院记录单项扣 分二、病程记录40分得分：次程录 首病记51、*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院8小时 内完成无首次病程记录或患者入院8小时内未完成单项扣 分2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病史特 点，要求重点突出、逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，调理不清13、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过 程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点 进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分

6、析讨论不够、鉴别诊断不够34、针对病情制定具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊 治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2级师 上医51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在入院后48小时内完成12、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现43、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊无分析讨论、无鉴别诊断3查房 记录断的分析）及诊疗计划和具体医嘱分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同1-34.上级医师查房记录应有对应标题及相应级别医师审阅 并签名上级医师查房记录无对应标题及相应级别医师审

7、阅并签名2常级师房录 日上医查诂51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分 析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。按规定书写主治医 师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1-3对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的（主治医师查 房每周23次）2/次2、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分 析及对诊疗的意见。疑难或危重病例一周内要有科主任 或副主任以上医师查房记录，按规定书写科主任或副主 任医师以上查房记录（每周至少二次）副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-3疑难或危重病例一周无科主任或副主任以上医师查房记录单项扣 分一般患者未按规定时间记录科主

8、任或副主任医师以上查房记录的 （科主任或副主任医师以上查房每周N2次）2/次3、对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行 疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员 姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、 内容简单，或记录内容有明显缺陷1-34、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周4次以上加1分副主任以上医师查房记录每周3次以上加1分常程录 日病记151、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地 观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无 分析及处理措施等，1/次1欢2、按规定

9、书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病 重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）？未按规定记录病程记录1/次3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理 意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及 效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说 明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其 意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填

10、写应完整并记录会诊申请理由及目的， 会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有 缺陷1/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9、*有创诊疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻完 成，应记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作 者姓名，无执业资格证的医师必须在上级医师指导下执 行操作，其操作记录要有上级医师签名缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成单项 扣分有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操 作者姓名、指导操作的上级医师签名1/次1（）、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包 括输血指征、输

11、血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次11、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成， 抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及 措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱与 抢救记录相一致无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成3抢救内容有缺陷，无主治或以上医师参与抢救并签字1/次开具抢救医嘱与抢救记录内容不一致212、交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间 内兀成无交、接班记录，转科记录、阶段小结3未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与转入记录雷同213、出院前应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出

12、院的记录114.疑难危重病例应有病例讨论（高级职称医师主持、讨 论时间、主持人、参加人员姓名职称和具体意见）疑难危重病例缺疑难病例讨论3疑难病例讨论有缺陷1/项15、进入临床路径的病例应有填写准确规范的临床路径 表单进入临床路径的病例缺临床路径表单或与实际执行内容不符316、其它病程书写有其它欠缺、缺项、漏项酌情 扣分手期录 围术记101、术前小结是经管医师术前对患者病情所作的总结。包 括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方 式、拟施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等12、*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 ,*除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院 患

13、者手术必须实施术前讨论，术者必须参加（视手术大 小、等级不同，记录形式不一样，如为常规的1、2级手 术，术前讨论记录可在病程录中体现，3级以上或新开 展手术则要另写术前讨论记录）。*择期中等以上手术无术前讨论记录单项 扣分3、应有手术者术前或术后24小时查看患者的记录无手术者术前或术后24小时查看患者的记录34、应有手术安全核查表记录无手术安全核查表15、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录26、手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括 一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、 手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的 情况及处理，

14、术中出血及输血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项 扣分非手术者或一助手书写的手术记录5缺项或写错或不规范05/项无手术医生签字（包括由一助手书写的）27、*麻醉记录由麻醉师术后即刻完成。包括患者一般及 特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻 醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特 殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等*无麻醉记录单项 扣分未记录麻醉中的病情变化和处理措施1/项缺项或写错或不规范05/项8、术后病程记录由术者在术后即刻书写完成，内容包括 手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要 经过、术后处理措施、术后特别注意观察的事

15、项等缺术后病程记录或记录不规范1/次缺项或写错或不规范05/项9、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后 三天内应有手术者查看患者的记录缺术后三天中某一天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1三、出院（死亡）记录10分得分：出院（死亡） 小结101、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括： 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求 外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间 具体到分*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完 成单项扣 分缺某一部分内容或记录有缺陷1/项出院记

16、录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求3-104、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内 完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专 业技术职务、讨论意见等缺死亡病例讨论记录2死亡病例讨论记录不规范1四、病案首页5分得分：病案 首页5项目填写完整、正确、规范，首页医疗信息未填写单项扣 分出院诊断未填写单项扣 分出院诊断的主要诊断选择有误或填写不规范3某项未填写、填写不规范、填写错误05/项五、知情同意书1

17、0分得分：知情 同意书101、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见 并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项扣 分2、手术、麻醉、输血及有创操作作知情同意记录规范， 内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、 患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范05/项3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书14、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名 的医疗文书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书15、非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书2非授权委托人签署知情同意书1六、医崛单

18、及辅助检查5分得分：医嘱单21、每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12、医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名1辅助 检查31、住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果12、*已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结 果记录*已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录单项扣 分3、手术病例术前完成常规检查（肝肾功、出凝血时间、 HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0.5/项4、辅助检查报

19、告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记15、化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16、住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单2七、基本书写原则5分得分：书写 基本51、*严禁涂改、伪造病例记录*有涂改或伪造行为单项扣分原则2、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日 期及修改人签名修改不规范1/处3、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不 得摹仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名1/处4、病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等）， 患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记

20、录有误45、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页面欠缺整洁，病历排序有误、缺页、少页1-26、病历内容应该客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾27、*病历中严禁拷贝错误*系拷贝行为导致的严重错误单项否 决系拷贝行为导致的错误05/项8、记录的时间要准确一致各种记录时问不一致05/项9.病历中转抄的辅查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致41（）.医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致4说明：1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。2、终末病历总评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76-90分，丙级病历W75分以下。3、运行病历总分85分，甲级病历77分，乙级病历65分-77分，丙级病历二65分。4、表中打“*”所列否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。