循证医学重点整理.pdf

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1、循证医学重点整理 By 猫小黑 axs 1 / 6 循证医学重点整理循证医学重点整理 前言 考试以课本为主，主要考课本中的要点。 基本上是问答题，56 个左右（非最后确定） 循证医学循证医学：是一门临床实践的科学，指医生在自己的临床实践中，针对病人的具体临床问题，谨慎、确切和明智的采用目前最佳的证据对病人的诊治做出科学的决策，从而取得最有效的治疗效果。这样做既能有效地解决病人的临床问题，促进病人康复，同时也会推动临床医疗水平的提高和临床医学的进步。 第一章第一章 系统评价系统评价 一、概念 系统评价系统评价（systematic review）是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题，

2、系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。 二、为什么要进行系统评价 1. 应对信息时代的挑战 全世界每年 200 多万篇文献 2 万余种生物医学杂志 内科医师每天 19 篇本专业文献。 2. 及时转化和应用研究成果 大规模的 RCT 消耗大量人力、财力和时间。 3. 提高统计效能 系统评价不是根据阴性或阳性研究的个数多少来决定哪种治疗措施有效，而是综合考虑了各个研究的样本量大小及其研究质量。 三、系统评价的过程 制定计划书：内容包括系统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策

3、略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方案等。 四、常见偏倚及处理方法 1、选择偏倚（selection bias） ：发生在选择和分配研究对象时，因随机方法不完善造成组间基线不可比，可夸大或缩小干预措施的疗效。采用真正的随机方法并对随机分配方案进行完善的隐藏，可避免发生。 2、实施偏倚(performance bias)：发生在干预实施的过程中，除待比较的措施不同外，所提供的其他措施也不同。采用标化治疗方案和盲法干预可避免实施偏倚。 3、 随访偏倚(attrition bias)：在试验随访过程中，试验组或对照组因退出、失访、违背治疗方案等造成人数或其他情况不一致而产生

4、的系统偏差。应尽量搜集失访者的信息以及对失访人员采用恰当的统计学方法处理，如意向治疗分析（ITT）等，减少影响。 4、 测量偏倚(measurement bias)：试验组和对照组的结果测量方法不一致所造成的系统偏差，特别容易在主观判断研究结果时出现。采用统一、标化测量方法以及对研究对象和结果测量者实施盲法，可避免。 5、 报告偏倚(reporting bias)：文章中报告的结果与实际分析结果间存在的系统偏差，如有选择性地报告结果。 五、系统评价与普通综述的区别 特 征 叙述性文献综述 系统评价 研究的问题 涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题 原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为

5、多渠道 检索方法 常未说明 有明确的检索策略 原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准 原始文献的评价方法不统一 有严格的评价方法 循证医学重点整理 By 猫小黑 axs 2 / 6 评价 结果的合成 多采用定性方法 定量、定性方法均可 结论的推断 有时遵循研究依据 多遵循研究依据 结果的更新 未定期更新 定期加以更新 第二章第二章 M Metaeta 分析分析 一、概念概念：meta 分析是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的一类方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排出标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上专指系统评价中的定量分析。 二

6、、meta 分析的基本过程（详见课本） 1、 数据提取：广开渠道，确保数据全面完整；同时，采取有效的质控措施，防止选择性偏倚；最后对数据资料自身的真实性也要进行严格评价。 2、 数据类型及其效应量的表达 1） 二分类变量资料： 相对危险度 （RR） 、 优势比 （OR） 、绝对危险度（AR） 、NNT 2） 数值变量/连续性变量资料：均数差值（MD） 、标准化均数差值（SMD） 3） 等级资料/有序多分类变量资料：较多分类同连续性变量资料；较少分类转化为二分类变量资料。 3、 异质性检验：检验多个研究结果之间的一致性。 1） Q 检验及I2指数： 发展 H 检验 （利用纳入文献数对 Q 值进行

7、校正） I2指数为 0%40%，表明异质性可以忽略不计；I2指数为30%60%， 表明存在一定程度的异质性；I2指数为 50%90%，表明纳入研究的效应量存在较明显的异质性；I2指数为 75%100%，表明异质性明显，需要探讨异质性来源，考虑进行亚组分析、meta 回归等，甚至放弃 meta 分析。 2） 图形法：如森林图、标准化 Z 分值图、radial图、LAbbe 图等。 4、 合并效应量估计及其假设检验 1） 估计合并效应量及其 95%可信区间 2） 合并效应量的假设检验（z 检验） 5、 固定效应模型与随机效应模型的选择 1） 固定效应模型： 2） 随机效应模型 三、meta 分析的

8、意义（课本无，贾崇奇课件） 1、增加统计学检验效能 通过对同类课题中多个小样本研究结果的综合，能达到增大样本量、改进和提高检验效能的目的。 2、定量估计研究效应的平均水平 当多个同类研究的结果在程度和方向上不一致时，通过 Meta 分析可以得到研究效应的平均水平，对有争议甚至相互矛盾的研究结果得出一个较为明确的结论，而且使效应估计的有效范围更精确。 3、 评价研究结果的不一致性 由于研究水平、 研究对象、试验条件、样本含量等不同，多个同类研究的质量可能有较大差异。通过 Meta 分析可以发现单个研究中存在的不确定性，考察研究间异质性的来源，估计可能存在的各种偏倚。 4、寻找新的假说和研究思路

9、通过 Meta 分析可以探讨单个研究中未阐明的某些问题，发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和研究方向。 5、探讨现有文献发表偏倚的程度。 （找已发表和未发表的不同） 6、发现某些单个研究没有阐明的问题。 （如针对极值进行的分析） 第三章第三章 临床路径临床路径 一、概念概念 临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者，针对某个 ICD 对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 二、临床路径中变异的处理 临床实际与

10、标准临床路径相比出现的偏离称为临床路径的变异变异。 临床路径一旦发生，首要的是记录变异，然后给予相应的处置，对于不影响后续临床路径实施的变异，可以在处理后继续使用当前临床路径，否则需要退出临床路径。 临床路径执行人员需要定期对变异进行分析，分析变异的来源、 变异的频次、 对变异的处理， 如何避免变异等。 三、临床路径是如何提高医疗质量的 1、改变医学模式： 临床路径是以病人为中心的医疗模式。临床路径需要各个部门通力合作，从临床、护理、检验、手术室等各个部门根据患者入院后进入的临床路径，落实路径表中各个时间点安排的各项工作，使工作有条不紊，病人能最大限度的收益。 2、革新管理模式：传统的病人管理

11、模式过度依赖医生的经验和个人喜好，病人何时进行手术，后续治疗如何安排，往往只有主管医师本人知道，没有流程和具体的时间表。临床路径给医疗带来的革新之处在于有详尽的流程，并且能根据病情变化过程随时调整。 3、实施标准化及规范化治疗：进入临床路径的病人，循证医学重点整理 By 猫小黑 axs 3 / 6 从开始就得到标准化的管理，各个环节均有明确的时间点。临床路径最大限度减少了不同医生在管理病人上的差异，并且使得新医生能够尽快熟悉临床病人管理程序，减少患者住院管理时的各种变异情况，避免医疗处置失当。 4、控制医疗费用：临床路径的诞生是基于 DRGs，即医疗方从减少支出上所做的努力。相较于传统的治疗方

12、法，同一个疾病，同一种病情，不同地区、不同医院的不同医生可能有不同的方案，进而导致不同的临床结果和费用。临床路径的规范化管理减少了实践的差异及额外支出，因此减少了病人的医疗支出。 第四章第四章 临床指南临床指南 一、概念 临床指南临床指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)是以循证医学循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。 是针对特定临床问题特定临床问题， 经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和病人临床医生和病人做出恰当决策的指导性文件 二、临床指南的用途 1、提高医疗质量，改善临床结局 2、概述研究发现的结果，使临床决策透明化 3、减少医

13、疗机构和不同临床医师医疗实践中的不恰当差异 4、促进卫生资源的合理高效利用，从而减少患者的医疗费用 5、区分医学研究结果的优先次序，作为医疗保险的凭证 6、有利于医务人员的终身继续教育 三、如何理解和应用临床指南 1、 临床实践指南的应用原则（详见课本） 1） 个体化原则 2） 适用性原则 3） 患者价值取向原则 4） 时效性原则 5） 后效评价原则 2、 应用技巧 了解指南的制定方法，循证指南非循证指南 阅读证据水平与推荐意见强度对照表的解释，判断推荐意见的可靠程度 根据推荐意见强度确定临床应用 消除指南的实施障碍 3、对临床实践指南的正确理解 临床实践指南是指导性文件，不是法规文件，推荐不

14、强制，避免盲目教条应用指南 指南和临床实践存在差距，既要遵守，强调灵活性 相似性和匹配性（问题、人群对象、医疗条件、技术、患者经济） 可行性（技术、经济、医疗报销） 患者和家属的价值观和意愿，尊重患者选择 临床决策分析， 综合考虑 （预后、 效果、 副作用等） 第五章第五章 论文写作及评价论文写作及评价 一、简述临床科研论文的评价指标有哪些? 答案: 1. 核心期刊论文 2. 三大数据库（CPCI、EI 、SCI）收录论文 3. SCI 影响因子 4. SCI 期刊分区 5. 引用次数 6. H 指数 7. ESI 基本科学指标 8. F1000 9. Altmetric 10. RG Sco

15、re 二、论文撰写要点 （一）临床科研论文撰写的原则 1、科学性 取材要确凿可靠、客观真实 科研设计严谨、周密、合理 实验方法要先进和正确 结果要忠于事实和原始资料 实验数据全面、精确可靠，符合统计学要求和进行统计学处理 论点、论据、论证有客观性和充分的说服力 讨论、分析、推理和结论即要有事实根据，又要符合辩证逻辑原理 2、创新性 指所选课题或发表的论文具有先进性和新颖性，或者是前人未研究过、发表过的创造、发明。 新见解、新发现、新发明、新技术、新材料、得出新结论。 做到仿中有创、推陈出新，有自己独到见解，即从新的角度阐明老问题的新发现和新见解。 3、实用性 好的社会效益和经济效益 可指导临床

16、实践和推广应用 有助于解决疾病诊断防治中某个技术问题 有助于阐明某个疾病的发病机制 4、可读性 结构严谨 层次分明 用词准确，语言简明、完整、通顺 循证医学重点整理 By 猫小黑 axs 4 / 6 准确表达本意 正确使用标点符号 5、规范性 就是对科研或做学问要有严格的要求 学术研究的态度要务实、求真 论文的语言规范及格式的规范 6、其他几项应遵循的原则 知识产权 是否有泄密行为 是否有侵权行为 是否有滥用著作权行为 著作权与署名权 引文 伦理问题 （二）一篇完整的临床论著的书写格式 题目、作者、摘要、关键词、前言、对象与方法、结果、讨论、结论、致谢、参考文献 四段式前言 （introduc

17、tion） 、材料与方法 （material and methods） 、 结果 （results） 和讨论 （discussion） ，国外简称 IMRAD。 三、论文撰写各部分要点（根据个人理解选择性使用） （一）题目： 1、写作要求 准确、贴切 简洁、明了 简单、质朴 鲜明、醒目 新颖、有特色 2、应注意的问题 文题中间不用标点，文题末不用句号 尽量少用“的研究”、“的探讨”、“的观察”等非特定词 用词应有助于选定关键词和编制题录、索引 应尽量避免使用非公知公认的缩略语、字符、代号等 英文题名应与中文题名含义一致 3、常见的问题 文题不符 含意笼统 题目过大 不易认读 成分缺如 过于怪癖

18、 用词不规范 （二）作者署名 1、署名作者必需具备的三个条件 参与课题的选题和设计，或资料的分析和解释者； 起草或修改论文中关键性理论或其他主要内容者； 能对编辑部的修改意见进行核修，在学术界进行答辩，并最终同意该文发表者。 2、署名要求 真实姓名，不宜用笔名 写明作者的工作单位、通讯地址、电话和电子邮箱等联系方式 国内作者外文署名用汉语拼音，写全名，不能用缩写，顺序是姓前名后。 ZHANG Weimin（张卫民） WANG Jie（王杰） 3、常见问题 署名作者过多 争署名、争排名、争第一作者 搭车、主动奉送署名 被动署名 （三）摘要与关键词 1、摘要(abstract，summary) 是

19、论文正文前附加的短文，是对论文内容的高度概括和浓缩，包含有论文的主要信息。 摘要的撰写类型 提示性摘要 结构式摘要 （1）提示性摘要（指示性摘要） 常用于文献综述、述评、病例报告等医学论文摘要的写作； 主要起提示作用，重点介绍主题范围、目的等； 一般不需要写具体数据、方法、结果和结论； 提示性摘要字数一般限制在 100200 字以内 （2）结构式摘要 常包含“目的、方法、结果、结论”四个要素 目的(objective)：简要说明研究的目的、定义及其重要性。 方法(methods)：简述课题的设计、研究对象（材料）与方法、观测的指标、资料的收集处理以及统计分析方法 结果(results)：简要列

20、出主要的、有意义的研究结果。 结论(conclusion)：表达经过科学分析、论证所获得的观点或见解，研究的理论意义或实用价值，以及可否推广应用。 字数一般控制在 200300 字。 （3）注意事项 不用图、表、公式、化学结构式、参考文献及非通用的符号、术语或缩略词等，要用规范专业术语和循证医学重点整理 By 猫小黑 axs 5 / 6 命名。 在摘要中不作讨论 摘要一般采用第三人称 文字不分段落，连续排写。 摘要字数要适当 英文摘要格式应与中文一致 2、关键词(key words) （1）概念：关键字是论文中最能反应主题信息的特征词汇、词组或短语。 我国医学期刊大多采用美国国立医学图书馆出版

21、发行的Index Medicus中所列的主题词（MeSH） 每篇文献关键词数量为 38 个 （2）关键词选取和标引中的常见问题 不能反映论文的主题 不是名词或名词性词组 排序不当 标注太少或太多 中英文不一致 （四）前言 前言(introduction)，也叫引言、导言或研究背景 介绍研究的背景资料、以及研究现状和存在问题，说明本研究开展的依据、 理由、 与前人工作的关系，以及拟解决的问题、研究的目的和意义。 回答“研究什么”与“为何研究” 1、写作要求 开门见山，紧扣主题 言简意赅，突出重点 评价要恰如其分，实事求是 内容一般应与结论相呼应 不需加小标题，不用插图和列表等 文字一般以 200

22、400 字为宜 2、常见问题 过于简单 冗长繁杂 未紧扣文章主题 使用让读者产生困惑的缩略语或英文缩写 不切实际的自我评价 结果、结论或方法出现在引言 （五）材料与方法(material and method) 材料是体现研究主题的实物依据 方法是指完成研究主题的手段 回答“怎样研究”的问题 反应论文的科学性、先进性、创新性、真实性和可信性等 为读者重复此项研究或解决相同的临床问题提供详细资料 1、以动物为受试对象的写作要求 实验条件： 实验动物的来源、 种系、 性别、 年龄、 体重、健康状况、选择标准、分组方法、麻醉与手术方法、标本制备过程以及实验环境和饲养条件等。 实验方法： 所用仪器设备

23、及规格、 试剂、 操作方法。常规试剂只需说明试剂的名称、生产厂家、规格、批号，新试剂还要写出分子式和结构式。 2、以患者为受试对象的写作要求 研究对象 研究对象的来源：医院或社区 随机抽样的还是连续就诊的样本 诊断标准及纳人和排除标准 研究的样本量和分组方法 3、研究设计 临床试验研究可用随机对照试验”、“非随机对照试验”、“交叉对照试验” 病因研究可用“病例对照研究”、“队列研究” 预后研究应使用“前瞻性队列研究”、“回顾性队列研究” 描述性研究可用“病例分析”、“普查”、“抽样调查” 4、试验的干预措施 用于患者的治疗试验的药物，应详细说明每日使用的剂量、次数、用药途径、疗程、根据治疗反应

24、作剂量调节或停药的指标等。 5、测量指标及判断结果的标准 痊愈、致残及死亡等指标的诊断标准与方法。 要注明所应用的试剂、来源、质量标准、批号，实验仪器的名称、来源、型号、标准，实验的操作法、精确度等。 属特殊检查的图像性资料，亦应注明检查的方法和结果判断及其一致性检验的方法，以确定资料的可靠程度。 6、质量控制 凡涉及有关偏倚及防止的对策，应在论文中反映出来。 7、资料统计分析 应对论文中涉及的资料分析内容、使用的统计方法、以及变量的定义与赋值均交代清楚。 （六）结果 1、回答“发现什么” 它反映了论文水平的高低及其价值 是结论的依据 是形成观点与主题的基础和支柱 2、结果叙述要注意的问题 围

25、绕主题，重点突出 资料真实、数据可靠 循证医学重点整理 By 猫小黑 axs 6 / 6 数据处理 层次清楚，逻辑严谨 使用表和图 避免就其意义、价值等问题发挥和议论 不要引用参考文献 （七）讨论 1、应包括的内容 进一步陈述研究的主要发现，说明和解释其理论依据以及临床使用前景。 与国内外相关研究的结果进行比较，分析异同点及原因， 并进行评价， 提出自己的观点、 见解和建议。 对本研究的优点和不足分析和解释。 提出今后的研究方向、展望、建议和设想。 根据研究结果已证实或不能证实的问题，做出恰如其分的结论。 2、注意问题 讨论必须详尽确切，有据有证 论证具有说服力，要符合逻辑 详略得当，突出新发

26、现 实事求是，客观公正 文献切忌引用过多 避免简单重复前言、结果中的内容 （八）结论 措辞要严谨、表达要准确 要突出新见解 评价有根据 （九）致谢 对课题研究或论文撰写过程中给予某些指导、帮助、支持、协作的单位和个人等表示谢意。 致谢一般单独成段，放在正文之末和参考文献之前。 （十）参考文献 1、引用参考文献的要求 亲自阅读过的最新公开发表的文献 以原著为主 一般引用 10 条左右 引文的论点必需准确无误，不能断章取义 采用统一的书写格式和标注方法 2、书写的格式 （1）期刊的书写格式：顺序号 作者. 文题. 刊名，出版年份，卷次（期号） ：起始页 1 杨功焕，马杰民，刘娜等中国人群 2002

27、 年吸烟和被动吸烟的现状调查 中华流行病学杂志，2005，26（2） ：77-83 2 Dole N, Savitz I, Hertz-picciotto, et al. Maternal stress and preterm birth. Am J Epidemiol, 2002, 157(1): 14-24. （2）书籍的书写格式：顺序号作者. 书名. 版次 （第1 版可省略）. 出版地：出版社, 出版年份. （：起页-止页）. 1 陈维清. 筛检. 见：李立明主编. 流行病学. 第 6版. 北京：人民卫生出版社，2007: 164-179. 2 McDowell I, Newell C. Measuring Health. A Guide to Raring Scales and Questionnaires (2nd ed). New York: Oxford University Press, 1996: 227-229. 特别感谢海底珊、 神、 蕾蕾、 晓琳老师的帮助 O(_)O