2023年科室质量管理制度(5篇).docx

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1、2023年科室质量管理制度(5篇) 书目 第1篇医院科室质量管理制度 第2篇科室质量平安管理小组管理方法 第3篇科室质量与平安管理小组职责 第4篇皮肤科职工在科室质量平安管理工作履行职责 第5篇医院科室质量平安管理职责分工 医院科室质量管理制度 医院科室质量管理的制度 我科是胃肠胰疝科,病种多、病例杂,医疗、护理工作繁重,质量不过关,简单造成对患者损害、服务质量下降,及社会效益下降。质量管理可以提升服务的技术,内涵,增加病人对医疗环境的平安感,质量管理可以督促青年工作做好、做细。特制定以下制度: 科室三级质控网:三级质控(护士长/科室护理质量限制与持续改进小组)二级质控(护理组长)一级质控(责

2、护士) 3、科室三级质控组织职责: 三级质控(护士长/科室护理质量限制与持续改进小组):通过监察核心制度、工作标准的落实以及行政查房、信息报告、非惩处性不良事务报告制度/rca/专项调查、护士培训教化、质量分析等,实现质量限制。 不断完善科室质量限制小组的岗位职责。 不断完善专科护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 仔细组织对各项质量标准的学习、并落实。 仔细履行职责,按安排定期进行各项护理质量检查。 质量限制小组刚好将检查结果汇总,并上报护理部。 每月定期召开评估会,反馈信息,针对检查发觉的问题进行分 析,查找缘由,并提出改进措施,做好追综记录,持续改进。 二级质控(护理组长):通过监控本

3、组护士执行核心制度、工作标准的落实以及组织查房对护士进行指导,实现对责任护士的质量监察。 1)帮助护士长和护理组长做好病区管理工作。 2)督促本组护理人员严格按各项规章制度和技术操作规范工作,对护理不良事务刚好上报。 3)全面负责科室危重病人的治疗、护理工作,确爱护理质量。 4)刚好记录、检查、修审下级护士的护理记录。 5)组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理睬诊和护理个案探讨。 6)担当实习或进修护士临床教学任务。 7)完成本职称范围接着教化,参加护理科研。 8)担当二线值班。 一级质控(责任护士):护士遵循技术规范和工作指引,正确执行医嘱护嘱及核心工作制度,落实工作职责,实现

4、护士自身质量限制,成为质量管理的主体。 1)严格根据医院及科室制定的工作制度及工作流程指引进行工作。 2)严格遵守科室专科护理工作指引及流程,按护理质量标准完成护理工作。 3)参加临床教学工作;帮助高级责任护士指导实习护士或进修护士完成临床教学任务;参加并指导助理护士完成相应的护理工作。 4)娴熟完成各项基础护理和部分专科护理工作。 5)按要求完成病情视察及护理记录。 6)参加急重危病人抢救协作,娴熟地保养、运用各种急救器材及药品。 7)参加常规性护理查房、护理教学查房,参加重危病人护理睬诊和护理个案探讨。 8)参加病区管理,确保病区环境整齐、舒适、宁静;为病人制订平安防护措施(如防坠床、防跌

5、倒、约束等)。 9)按时完成护士规范化培训安排;完成本职称范围接着教化;完成院内在职培训。 科室质量平安管理小组管理方法 为进一步完善医院质量与平安管理长效机制,加强对科室质量与平安管理,充分发挥质量与平安管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用,实现质量管理部门与临床一线之间质量与平安信息的有效传递和沟通,全面提升科室的质量管理水平,结合本院状况,制定本方法。 一、适用范围 本方法适用于全院各临床、医技科室。 二、科室质量与平安管理小组(统称“科室质控小组”) 各科室质控小组成员人数视科室详细状况自行确定。科主任是科室质量与平安管理第一责任人,担当科室质控小组组长,成员包括:科室副主任、护士

6、长、副护士长、科室质量与平安管理联络员及其他有质量管理实力且责任心强的人员。 三、质控小组工作职责 1、科室是质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室质量的第一责任者。 2、科室质控小组在医院质量与平安管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与平安管理工作,对本科室质量进行实时监控。 3、依据医院质量与平安管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定本科室质控小组年度活动安排和年终总结,制定并完善科室质量与平安管理相关制度并督促落实。 4、科室质控小组活动至少1次/月,全面排查和梳理质量与平安隐患,查找漏洞、薄弱环节,检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度各级人员岗位职

7、责的落实状况,对存在的问题提出整改看法,依据检查状况确定科室工作人员的奖惩,实现持续改进。 5、依据医院下达的质量管理目标,收集、整理和分析科室质控相关指标与数据,并驾驭和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 6、结合本专业特点及发展趋势,根据国家诊疗规范,完善本科常见疾病诊疗、技术规范、药物运用规范并组织实施,责任到人。刚好通报质量管理信息,提高医疗质量,保障患者平安。 7、仔细落实医院质量与平安的相关要求,落实相关法律法规及各项核心制度,对科室医护人员进行医疗质量与平安教化,提高医护人员的质量与平安意识和质量管理实力。 8、每月由科室主任主持科室质量与平安管理探讨活动会,分析探讨

8、科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好记录。 9、科室质控小组活动状况每月上报相关职能部门与质管办。 四、科室质控小组活动内容及要求 (一)活动的时限:科室质控小组除对科室的质量与平安日常管理外,定期召开质量与平安管理活动探讨至少1次/月。 (二)活动的形式:运用pdca方法持续改进质量管理工作,实行现场评估、暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 (三)活动的主要内容: 1、质量与平安监测指标(日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合理运用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等); 2、核心制度执行状况(医疗、护理核心制度); 3、患者平

9、安目标管理; 4、病案质量管理; 5、合理用药、合理用血、合理检查; 6、临床路径及单病种管理; 7、医疗平安(不良)事务管理; 8、医院感染管理; 9、急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过30天患者的管理、大额医疗费用患者的管理等。 (四)活动记录及报告要求: 1、各临床医技科室的质量与平安管理小组活动,必需严格根据三级综合医院评审标准(2023年版)中有关本科室的各项评价标准要求,仔细组织开展实施。 2、科室质控小组活动探讨的时间必需提前一天报告质管办以便督导或参加。 3、质控活动探讨记录格式及字体、字号排版严格根据要求统一排版(详细要求详见附件) 五、建立质量与平安管理联络员机制

10、 (一)联络员产生:由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟识科室各项业务、责任心强的医师(技师)和护师担当本科室质量与平安管理联络员,并报相关职能部门和质量管理办公室备案。 (二)联络员的培训:各科室主任、护士长负责对科室联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训,质管办及各相关职能部门每年度组织1-2次全院科室质量与平安管理联络员业务实力培训,培训内容包括质量与平安理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。 (三)联络员的职责: 1、在科室主任、护士长的领导下开展工作。 2、帮助科室主任和护士长,做好本科室各项医疗相关统计数

11、据和指标的收集、汇总、分析工作。 3、帮助科室做好医院和本科室对质量与平安检查状况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。 4、帮助科室做好上级卫生行政部门医疗质量与平安检查的迎接打算、协作实施和检查状况反馈的整理、记录工作。 5、参加质管办组织的相关医疗质量与平安检查工作,刚好将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与平安管理的看法或建议反馈给质管办。 六、奖惩方法 (一)科室质量与平安管理小组活动状况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。 (二)对于科室管理规范,科室各项质量与平安管理指标完成状况良好,综合质量目标管理考核成果突出,职能部门检查成果突出,年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医

12、疗差错,科室质量与平安管理小组活动开展和报送刚好、内容充溢且紧扣质量与平安主题的,每年全院评比3名“优秀科室质控小组”和质控联络员,并予以相应嘉奖。 (三)对于科室管理混乱,各项质量与平安管理指标完成较差,综合质量目标管理考核成果排名靠后,职能部门检查成果较差,年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的,科室质控小组活动开展和报送不刚好,甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元,取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员年度评优评先资格,撤销科室质量与平安管理联络员资格,由科主任、护士长重新指定。 科室质量与平安管理小组职责 一、临床科室 科主任是科室质量与平安管理小组第一责任人,全面负责

13、科室质量与平安管理工作,科室质量与平安管理小组成员帮助科主任对科室医疗质量与平安的管理工作。 (一)依据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与平安措施、管理制度。 (二)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规。 (三)仔细学习全院医疗质量与平安的规定并组织实施,监督核心制度落实,做好医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。 (四)做好本科室医疗质量与平安的日常自查自纠工作,包括核心制度落实状况、各种医疗文书(如病历、处方、申请单、知情同意书)等的书写状况,并做好质量检查记录。 (五)负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量平安学问的培训学

14、习,强化医疗质量与平安意识。 (六)每月至少召开一次科室质量与平安管理小组活动会议,探讨总结本科室的医疗运行状况,对病历质量、医疗质量、抗菌药物应用、临床路径及单病种质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和探讨,针对所发觉的制度和流程上存在的问题,提出改进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。 二、医技科室 科主任是科室质量与平安管理小组第一责任人,全面负责科室质量与平安管理工作,科室质量与平安管理小组成员帮助科主任对科室医疗质量与平安的管理工作。 (一)依据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与平安措施、管理制度。 (二)结合本专业特点及发展趋势,制定

15、及修订本科室诊疗操作常规。 (三)仔细学习全院医疗质量与平安的规定并组织实施,督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。 (四)做好本科室医疗质量与平安的日常自查自纠工作,包括核心制度落实状况、各种操作的规范性,各种仪器的标准校正、维护是否刚好、性能是否正常等;督促和落实医疗文书的规范书写,做好质量检查记录。 (五)负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量平安学问的培训学习,强化医疗质量与平安意识。 (六)每月至少召开一次科室质量与平安管理小组活动会议,探讨总结本科室的医疗运行状况,对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和探讨,针对所发觉的制度和流程上存在的

16、问题,提出改进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。 皮肤科职工在科室质量平安管理工作履行职责 1、仔细学习专业学问,严格根据各类工作人员岗位职责进行工作。 2、仔细学习相关法律、法规、规章制度,强化平安意识。 3、帮助皮肤科质量与平安管理小组圆满完成皮肤科质量与平安管理工作。 4、发扬主子翁精神,爱科如家,为皮肤科质量与平安管理工作献计献策,使皮肤科各项工作稳步发展。 医院科室质量平安管理职责分工 医院科室质量与平安管理职责分工 科室: 组长副组长医疗质量限制员病案质量限制员医院感染管理员护理质量管理员 组长:由科主任担当,为科室医疗质量与平安管理的第一责

17、任人,全面负责科室医疗质量与平安管理工作。 副组长:协作组长工作,分管科室护理管理工作,负责医疗平安会议记录本及医疗事故争议登记本的记录与保管。 医疗质量限制员:帮助科主任制定本专业及科室sop,并有安排开展修订工作,负责本科室医护人员的医疗卫生法律法规、医德医风与职业道德、质量与平安意识教化及死亡病例探讨记录本、疑难、危重病例探讨记录本、非安排再次手术/入院监测本的记录与保管。 病案质量限制员:分管科室病历质量工作,严把病历出口关,负责业务学习记录本的日常记录与保管。 医院感染管理员:分管院感的上报、登记及管理,科室紧急值上报、处理,各种应急预案的制定及落实工作的核查,并负责院内感染登记本的记录与保管。 护理质量管理员:负责基础护理、危重病人护理、平安管理、科室财产、药品管理、护理书写质控、急救器械、药品、物品、消毒隔离质控。