吐酸病胃食管反流病中医临床诊疗方案.docx

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1、吐酸病胃食管反流病中医临床诊疗方案概述:胃食管反流病（GERD）是指由于食管下端括约肌（LES）功能失调，或幽门括约肌的关闭功能不全，引 起胃和（或）十二指肠的内容物非一过性地反流入食管，经 过长期、反复的刺激而引起食管黏膜的充血、水肿、糜烂和 纤维化等病变。本病以反酸、烧心、胸骨后或心窝部烧灼样 疼痛及间歇吞咽困难等为其主要症状，多数患者可与胃炎、 十二指肠溃疡或食管裂孔疝等并存。胃食管反流病可分为三 种类型，非糜烂性反流病、糜烂性食管炎（也称反流性食管 炎）和Barrett食管。在中医上，本病属于“吐酸”、“食管 瘴”、“胸痞”等范畴。二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照2009

2、年中华中医药学会脾胃病 分会胃食管反流病中医诊疗共识意见。目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归 属于“吐酸”、“食管瘴”等范畴。2 .西医诊断标准：参照中华医学会消化病分会中国胃 食管反流病共识意见专家组中国胃食管反流病共识意见 （2006年,三亚）。(1)临床症状当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、暧气等典型症状，或同时出现咽喉不适、咳嗽等食管外症状时， 可考虑为胃食管反流病。如能证实存在食管黏膜炎症和/或 反流，则能明确诊断。(2)内镜检查内镜检查可明确有无反流性食管炎(RE)及Barrett食管 (BE)oRE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订 的LA分

3、类法。A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5inin；B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm,但破损间 无融合现象；3 级：超过2个皱裳以上的黏膜融合性损伤，但小于7 5%的食管周径；4 级:黏膜破损相互融合范围累积至少75%的食管周径。BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检 查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查 证实时，即可诊断为BE。(二)证候诊断1 .肝胃郁热证：烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃脱灼痛, 脱腹胀满，暧气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉 弦。2 .胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，月完胁胀痛，胸痛背 痛，反酸，暧气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红

4、苔黄腻， 脉弦滑。3 .中虚气逆证：反酸或泛吐清水，暧气反流，胃脱隐 痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便澹薄，舌淡苔薄, 脉细弱。4 .气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，暧气 或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦 滑。5 .瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或 黑便，烧心、反酸，暖气，胃院隐痛，舌质紫暗或有瘀斑， 脉涩。以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1 .肝胃郁热证治法：疏肝泄热，和胃降逆方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡、枳壳、黄连、 吴茱萸、延胡索、白芍、丹皮、燧瓦楞、香附、焦山桅、旋 覆花、代赭石、甘草。2

5、.胆热犯胃证治法：清化胆热，降气和胃。方药：柴苓温胆汤加减。柴胡、黄苓、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘 草。3 .中虚气逆证治法：健脾和胃，疏肝降逆。方药：六君子汤合四逆散加减。党参、白术、茯苓、柴 胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生 姜。4 .气郁痰阻证治法：开郁化痰，降气和胃。方药：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。旋覆花、代赭石、 苏叶、苏梗、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、川茸、香附、陈皮、 砂仁、甘草。5 .瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气通络。方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川 茸、生地、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。（二）其他

6、疗法根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨 疗法、循经重灸、穴位贴敷疗法、药穴指针疗法等治疗方法。1、针灸：穴位取足三里、中月完，依次施针补泻，必要 时加灸。2、穴位注射：足三里方法选用阿托品注射液穴位注射, 每次每穴1-2毫升,每2日1次，3次为1疗程。3、灸法：处方：中院，足三里，神阙，气海，关元。方法：艾条温和灸或雀啄炙，每次30min,关元可施行 艾炷隔姜灸，神阙宜隔盐灸，每次每穴5-7壮，每日1次， 适于胃寒、脾气虚。4、外治法：磁贴穴位覆贴。(三)预防调摄1 .情志调摄胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所 以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心

7、态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。2 .饮食宜忌(1)对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减 轻体重。(2)减少高脂肪膳食的摄入。(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。(4)禁烟、酒。长期大量摄入酒精。(5)避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以 防疼痛症状加重，导致病情反复。3 .用药指导 避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物。4 .起居调摄(1)由于反流易发生在夜问；睡眠时应抬高床头15- 20cm。(2)睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3 小时，以减少夜间食物刺激泌酸。(3)每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促 进食物排空，避免剧烈运动。难点之一：本病易复发

8、本病经治疗后可暂治愈，但由于引起胃食管反流的基本 因素仍存在，故易复发。如何防治本病的复发，成为本病的 最大难点。理想的治疗是从根本上恢复食管和胃的动力，达 到治病求本目的。中医药在这方面具有优越性。西医学目前 已观察到强力抑酸对胃排空及胆囊动力有抑制作用，在顽固 的重度胃食管反流病患者长期予以质子泵抑制剂，但完全抑 酸对胃动力及胃内细菌增生有影响，不宜长期使用。因此目 前最理想的治疗是通过中医学的辨证施治来改善胃食管的 动力。本病中医的病因病机关键是气机升降失调，胃气上逆。 故适当选择疏肝解郁、健脾化痰、和胃降逆等治法，可逐渐 改善LES的动力，达到根治的目的。难点之二：风、跨、鼓、膈是中医

9、四大顽证，故属于“膈” 的胃食管反流病中医治疗也较棘手。解题思路：其一，不能 见炎消炎，一味使用清热之品，应强调辨证施治。治疗上紧 抓脾虚肝郁气滞、脾胃不和的病机关键，着重调理脾胃、疏 肝解郁，注意调摄患者情志。其二，在抑制胃内容物反流 时.可用旋覆花、代赭石，并配姜竹茹、清半夏等。其三， 解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸。可重用煨瓦楞、海蝶峭、 白及等。胸膈不畅，可用威灵仙、鹅管石畅膈。五、疗效评价(一)评价标准参照2009年中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流 病中医诊疗共识意见进行评价。1 .疗效评价标准(1)主要症状(反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、暧气 反流等典型反流症状)的记录与评价。显效：原有症状消失。有效：原有症状改善2级者。进步：原有症状改善1级者。无效：原有症状无改善或原症状加重。(2)主要症状综合疗效评定标准痊愈：症状消失。显效：症状改善百分率980%。进步：50%W症状改善百分率80%。无效：症状改善百分率50%。恶化：症状改善百分率负值。