铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 年版).docx

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1、铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）【摘要】铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，由于其 耐药严重和易形成生物被膜，特别是近10多年来碳青霉烯类耐药株的出现， 使其治疗更为困难；同时新的治疗药物和治疗 策略不断问世，有必要加以评估 以指导临床合理应用。中华医学会呼吸病学分会感染学组在铜绿假单胞菌下 呼吸道感染诊治专家共识（2014年版）的基础上进行更新，并以临床诊治和预 防的思路和技术为重点，以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感 染提供切实可行的参考。铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa, Paeruginosa, PA）是临床常见的

2、革 兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，可在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械 甚至消毒液，具有易定植、易变异和多耐药的特点。PA下呼吸道感染的种类 主要包括肺炎、支气管扩张症（简称支扩）合并感染和慢性阻塞性肺疾病（简称慢 阻肺）急性加重，由多重耐药 PA （multidrug resistant P aeruginosa, MDR-PA）引起 的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。中华医学会呼吸病学分会感染学组于2014年发表了 “铜绿假单胞菌下呼 吸道感染诊治专家共识” 1 ,对规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗发挥了 积极作用。近年来，PA的流行病学、耐药情况不断发生变化，相关临床研究不 断深入，

3、新型抗菌药物研发上市，需要重新认识PA下呼吸道感染。感染学组 组织以呼吸与危重症医学为主的多学科专家对2014版共识加以修订，在病原 检测、诊断、抗菌药物、耐药菌治疗策略、综合治疗以及感染预防控制方面进 行了较大的更新，以期更好地指导临床实践。一、PA的微生物学特点假单胞菌属为需氧革兰阴性杆菌，与不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食 单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等同属不发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病 菌，尤其是医院感染的主要病原菌之一。PA是假单胞菌属的代表菌株，占所有 假单胞菌属感染的70%以上。PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5 1.0 药性增加，导致治疗失败的几率增加，而针对XDR/PDR

4、PA的新型抗菌药物品 种很少；另一方面，PA易在结构性肺病患者的下呼吸道定植及形成生物被膜， 导致病原体难以清除，反复引起下呼吸道感染。（一）PA下呼吸道感染的治疗原则1 .治疗目标：包括清除病原体、消除炎症、缓解症状和保护肺功能等。 治疗终点应基于患者的基础疾病、临床表现、实验室和影像学检查以及病原体 检查等指标进行综合判断37-40 o对于PA引起的CAP和HAP等急性感染， 治疗目标包括症状和体征缓解或消失，实验室检查基本恢复正常，感染部位的 病原菌清除，后期影像学随访病灶明显消散。对于PA引起的慢性下呼吸道感 染，治疗目标除了改善症状、尽可能清除PA以外，还包括减少后续的急性加 重风险

5、，维持或改善肺功能和生活质量。2 .总体原则：（1 ）基于临床特征和药敏检测结果，选择抗PA活性强的抗 菌药物，进行单药或联合治疗20, 41-42 o对于MDR-PA下呼吸道感染如存 在敏 感药物且其肺内药物分布充分，可予以单药治疗，否则应选择抗PA活性 较强的药物联合治疗。对于DTR PA感染或结构性肺病的PA慢性感染，吸入 抗菌药物可作为静脉或口服治疗的补充。（2 ）根据药代动力学 （pharmacokinetics, PK）/药 效 学（pharmacodynamics, PD ）理论选择 充分的给药剂量、频次和恰当的用药方式。治疗PA感染的抗菌药物剂 量通常高于治疗其他革兰阴性菌感染

6、的剂量。在达到治疗目标的同时，尽可能 减少抗菌药物的不良反应和附加损害，避免形成定植菌，减少产生治疗相关的 耐药菌。（3）在抗PA治疗过程中，应动态评估疗效和PA耐药状况，并根据疗 效和耐药性的变化合理调整抗菌药物。（4 ）重视气道廓清、改善氧合、营养支 持和保护脏器功能等抗感染以外的综合治疗。（5）纠正引起PA感染的危险因素, 避免再次发生PA感染。（二）具有抗PA活性的抗菌药物1 .抗PA B -内酰胺类：临床常用的药物包括青霉素类、头抱菌素类及其与 酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类，属于时间依赖性抗菌药物，TMIC%与临 床疗效密切相关，此类药物需日剂量分34次给药，可以延长药物暴露时间，

7、 加强杀菌作用，提高临床疗效。（1）抗人青霉素类及其与B-内酰胺酶抑制 剂复合制剂：包括哌拉西林、美洛西林、哌拉西林/他哇巴坦、替卡西林/克 拉维酸等，其中最具代表性的药物是哌拉西林/他噗巴坦，具有较强的抗PA活 性，是治疗PA感染的基础用药之一，常用剂量为4.5 g, 1次/68h,静脉滴注。 主要不良反应为过敏反应、肠道菌群失调。（2）抗PA头抱菌素类及其与B-内 酰胺酶抑制剂复合制剂：包括头抱他咤、头抱哌酮、头抱口比月亏、头抱哌酮/舒巴 坦，以及近年来新 上市的头抱他碇/阿维巴坦、头抱洛扎/他嘤巴坦43 、头 抱地尔44 o常用剂量为（均为静脉滴注）：头抱他咤，2 g, 1次/8h；头抱

8、哌 酮，2 g, 1次/8h；头抱哌酮/舒巴坦，3 g（2 ： 1剂型），1次/68h；头抱毗 月亏，2 g, 1次/812h；头抱他咤/阿维巴坦，2.5 g, 1次/8h；头抱洛扎/他噗 巴坦，3 g, 1次/8h；头抱地尔，2 g, 1次/8h。此类药物主要不良反应为过 敏反应、肠道菌群失调、肝酶升高等。（3）抗PA碳青霉烯类及其与B-内酰 胺酶抑制剂复合制剂：包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南，及近 年来新上市的亚胺培 南-西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦45 ,后两 者已被批准用于HAP/VAP,复杂尿路感染和复杂性腹腔内感染41, 46 。常 用剂量为（均为静脉滴注）：

9、亚胺培南，0.5 g, 1次/6h；或lg, 1次/68h；美 罗培南，lg, 1次/68h,对DTR-PA感染可用至2 g, 1次/8h,输注时间3 h 20 ；比阿 培 南，0.30.6g, 1次/68 h；亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦， 1.25g, 1次/6h；美罗培南/法硼巴坦，4g, 1次/8h。此类药物主要不良反 应为肠道菌群失调。（4）单环B呐酰胺类：氨曲南一般不单独用于PA下呼吸 道感染，应与其他抗PA有效药物的联合应用。多用于对青霉素类及头抱菌 素类过敏者以及产金属酶PA感染者。常用剂量为2 g, 1次/68h,静脉滴 注。常见不良反应为静脉炎、皮疹、胃肠道反应。2 .抗P

10、A氟喳诺酮类：主要有环丙沙星、左氧氟沙星和西他沙星，属于浓度依赖性抗菌药物，AUC/MIC 与临床有效率相关性最高。 日剂量单次给药可提高临床疗效，但其毒性亦 具有浓度依赖性。左氧氟沙星因半衰期较长，推荐日剂量单次给药，对于细 菌负荷升高或者MIC较高的菌株，可增 大日剂量并一日两次给药，常用方案 为0.50.75 g, 1次/d,静脉滴注；重症感染可用至0.5 g, 1次/12h,静脉 滴注47。环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂 量单次给药会明显增加不良反 应，故采用日剂量分23次给药，常用方案为0.4g, 1次/812h,静脉滴 注。 西他沙星推荐100 mg, 1次/d,中重度复杂感染可

11、增加至100 mg, 1次/12h, 静脉滴注48 o此类药物常见不良反应为胃肠道反应、神经系统反应、肝酶 增高等。3 .氨基糖首类：常用的有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素，应用于临床的 还有异帕米星、奈替米 星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最强。属于 浓 度依赖性抗菌药物，Cmax/MIC与细菌清除率和临床有效率密切相关，同时肾 小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度的氨基糖甘类摄取有“饱和”现象，因 此，日剂量单次给药可在保证疗效的同时，减少耳、肾毒性，并且有助于遏制 细菌耐药性，通常推荐的静脉应用剂量阿米卡星为15 mg/kg, 1次/d；妥布霉 素和庆大霉素为5.1mg/kg（病情危重时7

12、mg/kg）, 1次/d。此类药 物静脉应用时肺泡上皮衬液药物浓度较低，因此一般不作为肺炎的单药治疗。 治疗MDRTA肺部感染时，在全身用药的基础上联合雾化吸入氨基糖甘类药物 有助于提高疗效。此类药物常见不良反应为肾毒性与耳毒性。4 .多黏菌素类：包括硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠、硫酸 多黏菌素E,主要应用于XDR-PA、PDR-PA感染。由于肺内药物浓度较低以及异质性耐药等问题，即便多黏菌素类对PA敏感（MICW2 mg/L）其临 床疗效也有限，使用时应联合一个或多个其他有抗PA活性的抗菌药物49。 多黏菌素类虽然表现出浓度依赖性的抗菌活性，但从药效学角度，8 12 h给 药1次最为理

13、想。使用时需要给予负荷剂量，并根据肾功能给予最大剂量治 疗。推荐剂量50：硫酸多黏菌素B,负荷剂量2.0 2.5 mg/kg（相 当于2.0 万2.5 万U/kg）,维持剂量 1.251.50mg/kg（相当于 1.25万1.50万U/kg）, 1次/12h；多黏菌素E甲磺酸钠，负荷剂量300 mgeBA（约900万U ）, 1224 h后给予第1次维持剂量150180 mg（约450万545万U ）, 1次/12 h；硫酸多黏菌素E, 100万150万U/d,分23次给药。此类药物常见 不良反应为肾毒性和神经系统反应。对于下呼吸道感染，全身给药可能疗效欠 佳，应联合雾化吸入给药。5 .磷霉素

14、：对包括PA在内的多种致病菌均有较弱的抗菌活性，治疗下呼 吸道感染一般与其他抗菌药物联合应用。属于时间依赖性抗菌药物，日剂量分 次给药可发挥更佳疗效，常用剂量为300 mg kg-ld-l,分23次静脉滴注。 常见不良反应为轻度胃肠道 反应，偶有伪膜性肠炎。（三）抗菌药物的选择和合理使用1 .经验性治疗时抗菌药物选择：对于急性下呼吸道感染患者，如果病情危 重或不能排除PA感染的可能（具有PA感染的高危因素），留取病原学检测标 本后可以考虑实施覆盖PA的经验性抗菌治疗。值得注意的是，对于CAP患 者应选择对肺炎链球菌抗菌活性较好的药物，而头狗他咤、氨曲南就不适合单 药用于CAP的经验性抗菌治疗。

15、对于非重症的疑似PA肺炎患者，经验性治疗可选择一种具有抗假单胞菌 活性、可单药用于肺部感染的抗菌药物；若患者存在脓毒症等重症情况或有耐 药菌感染的危险因素，则选择PA可能敏感的2种不同类别的抗菌药物联合治 疗。轻症患者可口服给药，重症患者应静脉给药。药物选择应参考当地细菌耐药的流行病学资料、患者既往下呼吸道PA定 植史、感染分离菌的药敏结果以及抗菌药物使用情况等，通常使用酶抑制剂复合 制剂（哌拉西林/他隆巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）、头抱菌素 类（头狗他咤、头抱此月亏）和碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南），并给予充分的 剂量。青霉素过敏者可用氨曲南替代。氟喳诺酮类和氨基糖昔类可在

16、内酰 胺类过敏或不能使用时选用或作为联合治疗用药。2 .目标治疗时抗菌药物选择：诊断明确的PA下呼吸道感染应根据药敏检 测结果选择药物。一项纳入了 183例PA导致VAP患者的多中心研究显示, 使用联合治疗或者根据药敏结果给予单药治疗在病死率、住院时间、感染复发 率差异均无统计学意义51 o因此，对于无显著基础疾病的患者建议选择一 种有抗PA活性且肺组织浓度高的药物治疗，无需联合治疗。对缺乏敏感抗菌 药物或敏感药物肺组织浓度低的耐药PA感染则需要联合治疗，应根据可能的 耐药机制选择药物；如有条件则可根据联合药敏试验结果选择药物（表1）。3 .合理应用联合抗菌治疗：联合抗菌治疗主要用于危重症或具

17、有MDR-PA 危险因素的下呼吸道感染患者的经验性治疗，以及缺乏敏感治疗药物的耐药 PA（如DTRR）感染的目标治疗。体外抗菌研究结果显示，某些联合治疗方案有不同程度的协同作用，如碳青霉烯类（亚胺培南）联合阿米卡星或异帕米星，对MDR PA有4.0%的协同作 用，46.0%的部分协同作用。内酰胺类与氨基糖甘类或氟喳诺酮类联合后 均可提高对PA的抗菌活性，但氨基糖甘类对内酰胺类的增效作用略强于 氟唾诺酮类。磷霉素与抗PA有效药物联合应用对PA感染具有协同作用，联 合治疗间差治疗方案，即提前lh应用磷霉素，提高合并应用的其他药物对PA 细胞壁的渗透性，增强疗效。磷霉素与氨基糖首类联合应用可减轻后者

18、的耳毒 性和肾毒性。14元环与15元环大环内酯类与抗PA有效药物联合应用对 PA生物被膜相关感染具有协同作用。常用的联合治疗方案包括抗PA 8呐 酰胺类+氨基糖昔类或抗PA氟喳诺酮类，或抗PA氟喳诺酮类+氨基糖昔类。 对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐以多黏菌素类为基础的联合治疗方案。感染类型经验性治 重症非重目标治疗 首选CAPP-内酰胺类+氟唆诺酮 类/氨基糖昔类P-内酰胺类；氟喋诺酮 类（环丙沙星、左氧 氟沙星、西他沙星）P-内酰胺类土氟唆诺酮 类/氨基糖苗类次选氨基糖苗类+环 丙沙星/左氧氟 沙星CRPA 或 DTR-PA 感染:多黏菌素类 为基础的联合 治疗备注HAP/

19、VAP P-内酰胺酶抑制剂复合 制剂（哌拉西林/他嘤 巴坦、头泡哌酮/舒巴坦 等）；碳青霉烯类（亚胺 培南、美罗培南、比阿 培南等）MDR- PA低风险：单药治疗 青霉素类（哌拉西林等）； 第三、四代头抱菌 素（头抱他碇、头泡叱胎等）；0-内酰 胺酶抑制剂复合、左氧氟沙星等）； 氨基糖苗类（阿米卡星、 异帕米星等）有CRPA或DTR- PA感染 风险时可联合下列药物： 多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）制齐IJ（哌拉西林/他 理巴坦、头抱哌酮/ 舒巴坦等）；氧头抱 烯类（拉氧头抱、氟 氧头泡等）；氟嗤诺 d胆菜,豳懑 联合治疗 P-赤酰胺酶抑制剂 复合制剂（哌拉西 林/他理巴坦、头 抱哌酮/

20、舒巴坦等）； 头抱菌素类 （ 头抱他口定、头抱叱胎 等）；碳青霉烯类（ 亚胺培南、美罗培南、 比阿培南等）以上药物单药或联合下列 中的一种：氟唾诺酮类 坏丙沙星、左氧氟沙星 等）；氨基糖苗类（阿米 异帕米星等）根据药敏试验结果制定 治疗方案，优先选择 肺组织浓度充分的药 物CRPA 或 DTR- PA ：头抱 洛扎/他嘎巴坦、头抱他 咤/阿维巴坦、亚胺培 南西司他丁/雷利巴 坦 以多黏联合治疗多黏菌素类为基 础的联合治 疗：+P-内酰胺 类/环丙沙星/昔类+环丙沙 星/左氧氟沙 星；头抱地尔1 .具有PA危险因素 的CAP患者经验 性治疗时需使 用具宥抗PA作 用的抗菌药物2 .经验性抗菌治疗

21、 方案应能够同 时覆盖肺炎链球 菌1 .HAP/VAP常为而立 药菌感染 ,需结合 药敏试验结果、患 者具体情况选择 药物2 .通常不采用 2种B-内酰胺 类药物联合治疗3 .氨基糖昔类药物 仅用于联合治疗4 .吸入性抗菌药物 应用于MDR- PA的 目标治疗，主要为氨 基糖苗类和多黏菌 素类，通常应在 全身治疗的基础 上联合使用注：PA：铜绿假单胞菌；CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎;VAP：呼吸机相关性肺炎；CRPA：碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌；DTR-PA：难 治”耐药性铜绿假单胞菌；MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌4 .耐药PA感染的治疗策略：对于CRPA或DTR PA

22、所致的肺部 感染，若药敏试验显示其对头抱他咤/阿维巴坦、头抱洛扎/他哇巴 坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦等新型酶抑制剂复 合制剂敏感，可作为一线选择；二线治疗可选择头抱地尔20, 52 o在上述药 物不可及或者不能耐受的情况下，可考虑使用以多黏菌素类药物为基础的联合 治疗。治疗耐药菌感染的其他可尝试的方法包括雾化吸入抗菌药物、采取联合 抗菌方案或者8 -内酰胺类药物延长静脉输注时间23h等治疗策略。5 .局部抗菌药物的合理使用：不建议常规使用吸入性抗菌药物治疗PA肺 炎，但对于MDR-PA所致感染，吸入性治疗可能是静脉治疗的有效辅助方法， 主要用于有结构性肺病变的PA慢性

23、感染、VAP和肺移植术后4, 53 。通常 建议局部抗菌药物应在全身用药的基础上使用，吸入用抗菌药物主要有氨基糖 昔类（妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素）和多黏菌素类（多黏菌素E、多黏菌素B）, 用法用量参见成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识53 o6 .抗菌治疗的疗程：根据感染类型、初始治疗反应以及治疗目标，PA下 呼吸道感染的抗菌治疗疗程建议如下。（1 ） PA急性下呼吸道感染：多为 HAP/VAP,也有少数PA所致的CAP、慢阻肺急性加重或吸入性肺炎。若患者 无显著基础疾病、在治疗初期（23 d内）发热等临床状况显著改善、感染的PA 为敏感菌株，疗程为78 d o若患者有严重基础疾病（如

24、中性粒细胞减少）、合 并血流感染、重症HAP、初始治疗效果差或起效慢，或缺乏敏感抗菌药物， 需要延长疗程至10 14 d,甚至更长时间14 o PA所致慢阻肺急性加重的抗 菌疗程可参考PA肺炎。PA所致支扩合并感染的抗菌疗程尚无定论，建议为 14 d左右31 o若致病分离株对氟喳诺酮类敏感且患者无胃肠道吸收问题， 待病情缓解后可根据药敏检测结果选择环丙沙星、左氧氟沙星或西他沙星口服 完成疗程。值得注意的是，即使临床治疗有效气道中仍可能存在PA定植。 相较于病原菌根除，症状改善是PA急性下呼吸道感染停用抗菌药物更为重要 的指标。（2 ） PA慢性下呼吸道感染：结构性肺病（主要是支扩）合并PA持续

25、感 染，生物被膜在其中起着重要作用。长疗程口服大环内酯抗菌药物（14元环 的红霉素、罗红霉素、克拉霉素和15元环的阿奇霉素）或吸入具有抗假单胞 菌活性的抗菌药物以获得较高的局部药物浓度是对抗下呼吸道生物被膜感染 可能的有效方法54-57。对于长疗程抗菌治疗，临床上应根据具体病情结合 治疗目标以及利弊选用49。对于首次发现PA感染的支扩、CF等结构性 肺病患者建议实施积极的病原菌清除治疗31, 49,可采用长疗程的全身和（或） 吸入抗菌治疗。根据症状是否超过基线水平，起始2周分别推荐环丙沙星 （500 mg, 2次/d）口服，或氨基糖 昔类联合抗PA B -内酰胺类静脉给药，继以4 12周的妥布

26、霉素或多黏菌素类吸入治疗。对于中重度支扩每年急性加重2 3次的患者或者急性加重对患者健康影响较大时，为了减少急性加重，可在排 除下呼吸道非结核分枝杆菌（NTM ）感染后考虑长 程口服小剂量大环内酯类药物 （,3个月，不超过1年），或者吸入妥布霉素或多黏菌素类治 疗（表2）o（四）综合治疗1 .物理治疗：（1 ）结构性肺病合并PA慢性感染：气道廓清技术 （airway clearance techniques, ACT ）有助于减轻咳痰等症状，改善部分肺功 能指标和生活质量58 ,其中以主动循环呼吸技术（active cycling breathing technique, ACBT）在国外应用

27、最为普遍40, 59。结合我国的实际情况，建议 优先选择ACBT、用力呼气技术、呼气正压技术、胸部叩击振动等效果明确、 操作简便、易于学习掌握、不需专用装置、方便居家进行的气道廓清技术；对 于无体位引流禁忌者，可结合重力辅助体位引流以增强气道 廓清效果。在设 计体位引流方案时，应根据胸部CT检查确定感染病变的位置和范围，以获得最 佳引流效果。对于上述理疗效果不佳或不能接受的患者，可以根据实际条件 选择自然引流、高频胸壁 振荡通气、肺内叩击通气等其他胸部理疗技术。每 次 治疗的时间应控制在1030 min,治疗频次和疗程应根据患者具体情况进行个 体化安排，并定期进行疗效评估。（2 ） PA肺炎：

28、卧床的HAP/VAP患者应定时 翻身拍背，积极体位引流，防止误吸并积极进行呼吸功能锻炼。对于气道廓清 能力较差、不能充分排痰，或常规体位引流或手法辅助排痰效果不佳的患者, 可选用排痰机进行高频胸壁振荡技术排 痰，或直接经鼻（口）或经人工气道予以刺 激咳嗽及 吸痰，必要时利用支气管镜进行气道管理4 o结构性肺病清除治疗急性加重治疗减少未来急性加重风险的治疗备注合A扩P染 才并感 支首次分离出PA且病情进展 的支扩患者建议行PA清除 治疗；根据症状是否超过基 线水平，起始2周分别 推荐环丙沙星（500 mg , 2次/d） 口服，或氨基糖苗类 联合P-内酰胺类静脉 给药，继以412周的妥布霉 素或

29、多黏菌素类吸入治疗根据药敏试验结果 和药物组织浓度，选 用具有抗PA活性 的抗菌药物单药或 联合治疗每年急性加重三次的支扩患者：推荐长期但3个月）口服小剂量 大环内酯类治疗或吸 入治疗：妥布霉素（300 mg/ 次,2次/d）x28d，可延长至6 个月；多黏菌素E甲磺 酸钠（1MU/次，2次/d）,疗程 6个月；或硫酸多黏菌素B国内由于抗菌药物吸 入剂型未正式上市，长 期抗菌药物吸入疗法 仍需探索急DMPA狮力并染阻性合感CF合并PA感染首次或新发现的PA感染，可选用 吸入妥布霉素x28d ；或吸入多 黏菌素E甲磺酸钠联合口服 环丙沙星，最长可持续3个月门诊患者：口服氟瞳诺酮 类（环丙沙星、左

30、氧 氟沙星、西他沙星）住院患者：抗PA3-内 酰胺类、氟嗡若酮类、 氨基糖苗类等；根据 耐药程度未口病情 严重度选择单药或 联合治疗根据患者病情严重 度给予口服或静 脉抗菌药物；耐药 菌感染患者建议联合 治疗经过充分支气管扩张剂和（或）吸 入糖皮质激素抗炎治疗仍反 复急性加重的患者，在排除 下呼吸道NTM定植或感染 后可予以长程大环内酯类药 物治疗：阿奇霉素（250 mg/d ； 或500mg,3次倜）；或红霉素 （250 mg , 2 次/d）,持续1年若根除治疗失败，形成PA慢性 感染，维荐吸入妥布霉素300 mg, 2 次/dx28d,间隔 28d, 持续6个月以上；或吸入氨 曲南（赖氨

31、酸盐吸入剂）、多 黏菌素E甲磺酸钠，或硫酸 多黏菌素B大环内酯类小剂量长程治疗2 .抗炎治疗和免疫治疗：在决定结构性肺病合并PA慢性感染患者是否给 予吸入或全身糖皮质激素治疗时，应审慎评估基础疾病接受糖皮质激素治疗的 必要性和治疗后PA感染加重的风险。不建议支扩患者常规使用吸入糖皮质激 素，除非患者有使用吸入糖皮质激素治疗的其他指征31, 40, 59 o其他抗 炎策略在治疗支扩合并PA慢性感染方面的应用价值尚缺乏充分的临床证据， 不宜常规临床使用。慢阻肺全球创议（GOLD）推荐用于慢阻肺的抗炎治疗药物 包括吸入糖皮质激素、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂、大环内酯药物（阿奇霉素或红 霉素）、黏液溶

32、解剂和抗氧化剂等60,在反复发生PA肺炎或合并PA慢性感 染的患者中，吸入糖皮质激素会增加急性加重或肺炎的风险，应优先考虑选择 大环内酯药物、PDE抑制剂等其他抗炎治疗药物60 o对于PA导致的肺炎，目前还缺乏专门针对糖皮质激素治疗的高质量临床 研究。但是，在未专门限定肺炎致病菌的情况下，几个随机对照临床试验和荟 萃分析结果提示合并脓毒症休克或高炎症反应的重症肺炎患者可能从全身糖皮 质激素治疗中获益6154,但对于糖皮质激素的使用时机、种类、剂 量及疗程， 目前尚未达成共识，参照多数相关指南的意见，我们建议糖皮质激素只适用于 血流动力学不稳定的重症肺炎患者4, 27, 65 o由于缺乏循证医学

33、证据，对于结构性肺病合并PA慢性感染，通常情况下没 有必要给予免疫治疗（如输注人免疫球蛋白等）59 o但是，对于合并PA感染的各种免疫球蛋白缺乏症患者，输注人免疫球蛋白治疗是必要的59。止匕外, 对于其他体液免疫缺陷患者，如果经过规范治疗仍不能有效控制PA感染，也 应考虑进行免疫球蛋白替代治疗59 o其他免疫缺陷宿主继发肺部PA感染或 重症HAP/VAP患者在抗感染治疗的基础上可酌情应用免疫球蛋白(0.5 1.0 g - kg-1 - d-1) 4 o其他免疫调节治疗方法尚需更多高质量临床研究证实， 可根据免疫状态和病情严重程度酌情选用。3 .营养支持：目前对CF或非CF支扩合并PA慢性感染者

34、的营养支持治疗 还缺乏深入研究59 o对营养不良的慢阻肺患者应给予积极营养支持，但目 前尚无最优的营养支持方案可推荐60 o对于PA肺炎合并脓毒症或脓毒症休 克者，应尽早启动肠内营养；如肠内营养支持7 10 d摄入能量与蛋白质仍 达 不到目标值的60%,则给予肠外营养补充。对于病程7d内不能进行早期肠 内营养者，如无营养不良风险，可在发病7d后开始肠外营养支持；如存在严 重营养不良或营养不良风险，则应尽早开始肠外营养支持4 o五、预防PA容易在结构性肺病患者的呼吸道发生定植，且一旦定植很难被清除，可 引起下呼吸道感染反复发作；人体或环境中的PA还可能在医疗机构内引起医 院感染爆发，特别是MDR

35、-PA或PDR-PA引起的感染治疗更困难，病死率更高, 因此预防和控制PA下呼吸道感染尤其重要1, 31, 66 o污染的手、器械 或物体表面可以造成PA的广泛传播67,通常需要在标准预防的基础上采用 接触传播的隔离与预防措施来阻断其传播；进行有针对性的主动筛查，及时的 监控和反馈1, 4, 68 有助于MDR PA的防控；预防性全身抗菌药物的使用 并不能减少CF和HAP/VAP患者的PA呼吸道感染69 ,临床不推荐应用， 需加强抗菌药物的优化使用和管理。具体措施包括：(1 )手卫生：是感染防控 最为重要的基础措施，提高医务人员、患者及陪护人员的手卫生依从性对PA 感染防控至关重要。(2)接触

36、预防：接触MDR-PA感染或定植患者的所有人员均 应正确执 行接触预防措施70,包括手卫生、正确选择和穿脱 个人防护用品、 简易设备专人专用、减少患者转运和规范管理医疗废物等。(3)患者 隔离：应对MDR-PA感染或定植者实施接触隔离。尽可能采取单间或建立 物理屏障隔离，最好能有独立的卫生间，有条件的机构可为其安排专门的医务 人员有助于隔离措施的执行68。对患者及陪护人员进行教育，使其了解并 配合各项隔离措施71 o (4)环境清洁消毒：医院环境中，特别是ICU内的自 来水龙头、水槽、加湿器储液罐等均可发生PA的污染72-74,且与院内获 得性PA感染的爆发密切相关。有条件的单位可考虑安装可拆

37、卸消毒的水龙头 75及具有消毒功能的水槽排水管道76, ICU内水槽的设置应与床 单元有 足够的距离或有物理隔断77,必要时对高危 患者提供无菌水72等。MDR -PA感染或定植患者的床单元及其周边的物体表面均可被其污染，需按规范加 强清洁消毒72。怀疑或确定物表有PA生物被膜形成时可用2.5%浓度的酒 精、0.55%邻苯二甲醛(OPA)、200 mg/L含氯消毒剂以及500 mg/L有效碘反 复擦拭或浸泡。(5)器械物品的清洁消毒：要特别关注与呼吸治疗相关的重复使 用仪器设备包括氧气湿化瓶、呼吸机湿化器、雾化吸入装置、负压吸引装置和 支气管镜等的日常清洁与消毒。雾化装置的充分干燥78或使用一

38、次性氧气 湿化瓶79 能降低PA污染风险。PA是常见的支气管镜相关的外源性感染 病原菌80,通过污染的支气管镜或其附属设备、配件，甚至受污染的清洗消毒 设备传播，PA可在支气管镜操作腔道或附件内形成生物被膜，特别是当支 气管镜结构破坏时，易导致消毒失败80-81,增加院内感染的风 险，必须严格按规范对 支气管镜进行洗消、维保和储存82 o (6)呼吸道去定 植：雾化吸入53氨基糖昔类、多黏菌素类、氨曲南或口服环丙沙星等抗菌药 物被用于CF患者的PA呼吸道去定植，但证据级别均不高83,非CF支扩 患者中应用的证据更为有限，目前仅推荐在每年超过3次急性加重的支扩和 CF患者中尝试使用31, 83

39、oum,长约1.53.0 um, 一端有单鞭毛，无芽抱，无荚膜，成双或短链排列， 能产生绿脓素和荧光素等多种色素，专性需氧。影响PA致病性的决定因素是细菌分泌的外毒素、形成的生物被膜以及相 关的群体感应(quorum sensing, QS)系统。PA是临床上可形成生物被膜而致 顽固性耐药的典型菌种之一，其生物被膜由细菌和细菌自身分泌的胞外复合物 组成，生物被膜基质既可以作为结构支架，又可以作为生物被膜中细菌的保护 性屏障。胞外多糖是构成生物被膜基质各种成分中最重要的部分，包括Psi、 Pel和藻酸盐3种类型，在生物被膜的结构维持和抗菌药物抗性中起着重要 作用2 o QS系统主要由QS信号分子

40、、信号 合酶以及信号受体或调节蛋白 组成，包括Lasl/R、Rhll/R、PQS和IQS系统，它们相互关联并高度集成，每 个系统都具有自动调节功能，同时还能调节其他系统的活动3； QS系统启动 后各子系统基因经过复杂的级联机制可调控PA产生对抗菌药物的耐药、形成 生物被膜及产生毒力因子。PA还可分泌致病因子与宿主体内的特定位点相结 合而具有强致病性。其中，III型分泌系统(T3SS)是主要的致病因子，PA可通 过T3SS系统将毒力蛋白直接注入到宿主细胞中，干扰宿主细胞的信号传导并 改变其功能，创造有利于细菌生存和扩散的环境。二、流行病学(一)疾病流行病学PA的分离率近年来有下降趋势，但仍然是院

41、内下呼吸道感染的重要病原 体。我国医院获得性 肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)病原谱中，PA占 16.9%22.0%,居第2位,其中二级医院PA比例略低于三级医院，在265岁 的患者中，PA比例更高4 o中国院内感染的抗菌药物耐药监 狈U (Chinese antimicrobial resistance surveillance of nosocomial infections , CARES ) 20072016年的10年HAP监测结果显示，PA是仅次于鲍曼不动杆 菌的第2位致病菌(20. 1%)。HAP中MDR-PA比例 较高，碳青霉 烯类耐 药

42、PA (carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA )的 比例为 36.6% 44.8%,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)患者的MDR-PA更高5 o美国疾病预防控制中心(CDC)的全国医院感染研究数据显示，2017年MDR PA导致32 600例医院内感染，2 700例患者死亡，感染人数呈下降趋势6 oPA 导致的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)相对较少见。在美国CAP中PA的分离率仅为0.9%1.9%,中国的流行病学调查结果

43、类似(1.0%) 7 ,但在需要入住重症监素、形成的生物被 膜以及相关的群体感应(quorum sensing, QS)系统。PA是临床上可形成生物被 膜而 致顽固性耐药的典型菌种之一，其生物被膜由细菌和细菌自身分泌的胞外 复合物组成，生物被膜基质既可以作为结构支架，又可以作为生物被膜中细菌 的保护性屏障。胞外多糖是构成生物被膜基质各种成分中最重要的部分，包括 Psi、Pel和藻酸盐3种类型，在生物被膜的结构维持和抗菌药物抗性中起着 重要作用2 。QS系统主要由QS信号分子、信号合酶以及信号受体或调节 蛋白组成，包括Lasl/R、Rhll/R、PQS和IQS系统，它们相互关联并高度集成, 每个

44、系统都具有自动调节功能，同时还能调节其他系统的活动3； QS系统启 动后各子系统基因经过复杂的级联机制可调控PA产生对抗菌药物的耐药、形 成生物被膜及产生毒力因子。PA还可分泌致病因子与宿主体内的特定位点相 结合而具有强致病性。其中，III型分泌系统(T3SS)是主要的致病因子，PA可 通过T3SS系统将毒力蛋白直接注入到宿主细胞中，干扰宿主细胞的信号传导 并改变其功能，创造有利于细菌生存和扩散的环境。PA 导致的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)相对较少见。 在美国CAP中PA的分离率仅为0.9%1.9%,中国 的流行病学调查结果类似(1.0

45、%) 7 ,但在需要入住重症监护病房(ICU )的重症 CAP中PA的比例可以高达1.8%8.3% 8 ；在既往感染过PA、罹患支扩、极 重度慢阻肺或气管切开患者中PA导致的CAP高达67.0% 9 o PA是与CAP病死率有关的独立危险因素。结构性肺病如支扩、慢阻肺、肺囊性纤维化(cystic fibrosis, CF )患者是 PA定植或感染的高危人群。PA是成人支扩患者感染最主要的病原菌之一， 也是支扩患者频繁急性加重、住院次数增加和生活质量下降的独立危险因素 10。研究显示在病 原学检查阳性且有临床意义的住院支扩患者中，70.6%检 出了 PA 11 o3.0%20.0%的稳定期慢阻肺

46、患者下呼吸道痰标本和经支气管镜 吸引标本PA培养阳性，而且定植的频率随着气流受限的加重而增加。多项研 究显示采用合格痰作为标本，慢阻肺急性加重期PA分离率约为13.0%35.0%；肺功能越差，PA分离率越高12-13采用经支气管镜保护性毛刷采集的标本，即 使避免了呼吸道污染仍有3.0% 10.0%慢阻肺急性加重患者下呼吸道标本中分 离到 PA 14 o(二)病原菌相关流行病学中国细菌耐药监测网(China surveillance for bacterial resistance, CHINET )资料显示，2021年综合性教学医院PA的分离率占所有 分离菌的第4位，呼吸道标本分离菌的第3位。

47、近5年来PA的分离 率占革兰阴性菌第34位(10.6%13.3%) 15 o 20142019年全国细 菌 耐药监测 网(China antimicrobial resistance surveillance system, CARSS ) 涵盖全国1 400多家医院的数据显示，PA占据革兰阴性菌的第3位(8.5%9. 1%) 16 ,其中支气管肺泡 灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF )标本分 离 菌中PA占第1位(19.1%),但其构成有下降趋势17 oPA的耐药性问题值得关注，特别是CRPA,仍然是当前临床抗感染治疗的 难题。CHINET数据显示

48、，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率 在2005-2021年呈平稳下降趋势。近5年数据显示，PA对亚胺培南和 美罗培南的耐药率波动于18.9%30.7%;对多黏菌素B的耐药率较 低。5% 1.2%),对哌拉西林/他喋巴坦、头施哌酮/舒巴坦、庆大霉素、环 丙沙星、头抱他咤、头抱毗月亏和哌拉西 林的耐药率20.0%15 o 20142019年 CARSS数据显示PA对各种抗菌药物的耐药率均25.0%,并呈现小幅下降趋势 16 o BALF标本中PA的耐药率总体亦呈下降趋势17。已有研究报道，新 型酶抑制剂复合制剂头抱洛扎/他嗖巴坦对86.0%95.0%临床PA菌株敏感， 并对60.0%80.0%耐头孑包他咤和耐美罗培南PA菌株仍然敏感；头抱他咤/阿 维巴坦对84.0%97.0%临床PA菌株敏感18。(三)耐药机制PA的耐药机制复杂，而且与其致病性相关19 o如果仅以PA体外药敏 试验结果作为选择临床用药的依据，仍可能导致治疗失败。因此，掌握PA的