申报“二级甲等”医院评审自查评估报告大学论文.doc

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1、沈北新区中心医院申报“二级甲等”医院评审自查评估报告 93目 录第一部分 基本资料一、 医院简介1.概况2.人员情况介绍3.科室设置4.床位设置5.医院设备介绍6.医疗技术方面7.医院文化二、 医院评审工作准备情况介绍第二部分 医院评审自查评估报告一、 医院功能任务二、 医院服务三、 患者安全四、 医疗质量安全管理与持续改进五、 护理管理与质量持续改进六、 医院管理七、 诊疗效果八、 存在问题及整改措施第三部分 专项工作开展情况及下一步工作计划一、 抗菌药物临床应用专项整治工作开展情况及下一步计划二、 临床路径工作开展情况及下一步工作计划三、 优质护理服务工作开展情况及下一步工作计划四、 信息

2、化建设开展情况及下一步工作计划第四部分 评审周期内年度相关信息一、 出院患者病案首页信息二、 反映医疗质量安全、医院效率信息三、 反映诊疗水平信息第一部分 基本资料一、医院简介1.医院概况（1）医院历史：沈阳市沈北新区中心医院(原沈阳市新城子区医院)，地处沈阳市沈北新区青州路16号。始建于1960年，建院伊始名为新城子区医院，2006年10月随沈北新区建立，我院正式更名为沈北新中心医院，经过近53年的发展壮大，现已经成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复六位一体的非营利医院。我院是沈阳市、区城镇职工基本医疗保险、生育保险、工伤医疗保险、失业保险、新型农村合作医疗、城市特困居民医疗救助、交

3、通事故救治及二十余家商业保险的定点医院，也是沈阳市爱婴医院。（2）医院规模：医院占地22，865平方米，现有门诊楼（三层）、病房楼（六层）、综合传染病房楼（二层），建筑面积1.8万平方米，开放床位200张，编制床位350张；医院于2009年启用的病房楼外形美观时尚、内部布局流程科学合理，符合现代医学发展要求，就医环境让患者感到温馨舒适。目前，现代化的门诊楼正在建设中，预计将于2013年底交付使用。 2人员情况介绍医院现有职工343人，卫生技术人员301人，其中高级职称57人，中级职称148人；注册护士人数为：147人，卫生技术人员占职工总数的87.7%，医院编制床位数为：350张，实际开放床位

4、数200张，卫生技术人员/床位比为1：0.66，医生与护理人员之比为1：0.95，护士数与病房床位比为1：0.4。医院管理人员13人；工勤技能人员15人。临床医生本科以上学历为90%、专科学历10%；医技和护理人员专科以上学历为65%（医技人员60%、护理65%）。3科室设置：（1）临床科室设置：设有内科、外科、骨科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、传染性疾病科、康复科、中医科等14个科室，其中内科学科设置分为心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌、肾脏内科、肿瘤内科六个专业组；外科学科设置分为普通外科、神经外科、泌尿外科三个专业组；妇产科的科室设置分为妇科、产科

5、、计划生育三个专业组。（2）医技科室设有血液净化科、病理科、输血科、检验科、功能科（超声科、电诊科、营养科、体检科）、药剂科、放射线科7个科室。（3）综合科及职能科室设有党委办公室、行政办公室、医务部、护理部、质控办、医院感染办公室、预防保健科、医保科、科教科、信息科、财务科、消防科、保卫科、总务科、对外服务部、病案室、医学设备科等17个部门。4床位设置医院现有床位200张，编制床位350张。科 室2011年床位使用率%2012年床位使用率%全 院190100.70200100内 科5597.436591.11外 科5093.265098.21妇产科3097.6130112.15儿 科1582

6、.791585.66眼 科耳鼻喉科10115.5510119.37骨 科30121.730110.085.医院设备介绍放射线科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1DR(直接数字化X射线)1DX500型上海医疗器械有限公司2透视（医用诊断X射线系统1TX-3型通用电气华伦医疗设备有限公司316层CT116SLICE德国西门子有限公司 电诊科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1心电图工作站1CONTEC8000康泰公司2动态心电图机1TLC4000C康泰公司3经颅多普勒机1CBS2000康泰公司4脑电图机1KT881016康泰公司5肌电图机1NTS-2000上海诺试电器有限公司6单导心

7、电图机1ECG-901A深圳施博瑞超声科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1日立彩超1HITACHI EUB-55002GE彩超1LOGIQ400CL3B超 1ALOKA10004三维彩超 1ALOKA SSD-4000SV 5GE便携彩超 1LOGIQ BOOK胃镜室序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1奥林巴斯电子胃镜1CV-70 2奥林巴斯电子肠镜1CV-70 3奥林巴斯冷光源1CV-70 4电动吸引器1鱼跃牌5内镜自动干燥机1水合牌6高压水枪1新航天检验科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1全自动生化分析仪1P800罗氏2全自动血球计数仪1M-5380迈瑞3全自动血凝仪

8、1CoaLAB1000兰博4全自动尿沉渣分析仪12030重庆天海5尿十一项分析仪1Uritest-500B优利特6血流变仪1SA-7000塞克西德7酶标代洗板机2ST-360、ST-96W科华8生物安全柜1海尔病理科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1石蜡切片机12显微镜1OLYMPUS BX413恒温冷冻切片机14烤片机 15摊片机 16脱水机17组织包埋机18电热恒温鼓风干燥箱19自动薄层细胞制片机110离心机1血库序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1低温冷柜1DW40W100海尔 2医用血液冷藏箱3海尔3电热恒温冰箱1GB11241-894离心机1LD24-1.25显微镜1

9、XB-200康复科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1肝病治疗仪12特定电磁波治疗器1CQJ-25重庆华佗3脑电仿生电刺激仪1CVFT-D11M 4超短波电疗机1CDB-1上海医疗器械5经络灸导仪36手功能训练器1C-SGX型常州钱璟康复器械7可调式沙磨板（折叠式）2D-SMB-04常州钱璟康复器械8投篮器2E-YDJ常州钱璟康复器械9哑铃系列1E-YAL常州钱璟康复器械10体操棒与抛接球 1E-TCB-01（常州钱璟康复器械11下肢功率车2E-GLC-01常州钱璟康复器械12三轮车 1FS-346AC上海方太13划船运动器 1E-HCQ常州钱璟康复器械14上肢关节训练器1E-SGQ-0

10、1常州钱璟康复器械15下肢关节训练器1E-XGQ-01常州钱璟康复器械16立式踏步器1E-TBQ型常州钱璟康复器械17轮椅 1W-LYI-0318腋杖119小四角拐杖 120股四头肌训练椅121髋关节旋转训练器1急诊室序号仪器名称数量（台）规格（型号）产 地1电动吸引器1MODELB-DX23B2电除颤器1TEC-7200K 3心电图机1ECG-1014洗胃机1MODEL DXM-A5心电监护仪1CMS-9000秦皇岛市康泰医学系统有限公司6呼吸机1SH330无锡吉科电子有限公司透析室序号仪器名称1（台）规格（型号）机器编码产地1费森透析机54008B（2台）8V5AKS47(1)8V5AKS

11、43(7)德国4008B-S(3台)2VCAYJ86(5)2VCAYJ93(6)2VCAXR95(102金宝透析机4AK95S39223（8）、39227（2）、38934（3）、38907（4）瑞典3金宝血滤透析机1AK20019886（9）瑞典麻醉科序号仪器名称（台）规格（型号）产地1监护仪5M8002A（二台）Benevien T5（二台）BSM-2301K德国深圳巨瑞生物医疗电子股份有限公司2麻醉机4Anaeston 500M-905EversatileM-904E多功能麻醉机RE902-C上海力电科学仪器有限公司3C臂机123XZ45STC-22上海泰雷慈电子管有限公司4电刀5DGD

12、-300C-2(三台)DGD-300B-2 EB05北京贝林电子有限公司 北京贝林电子有限公司、上海力申科学仪器有限公司5腹腔镜1Wolf德国狼牌6双极凝固器1RF-1上海市检测技术所检测仪器厂7莱卡显微镜1LEICA F12皮肤科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1多功能电离子手术治疗机1GX-型广西科学院应用物理研究所2医用微波仪1YWY-Z型-A南京康友微波能研究所3氦氖激光照射器 1上海医用激光仪器厂口腔科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1牙科综合治疗机1S2316咸阳西北医疗器械有限公司2牙科综合治疗机1S207咸阳西北医疗器械有限公司3牙科X光机1F22-IV北京医用射线

13、机厂4光敏固化机1Model NO.501登士柏公司5洁牙机1登士柏公司6根管长度测量仪1CH-1338 BALLAIGUES登士柏公司眼科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1裂隙灯2YZ5E 66VT苏州六六视觉科技服务有限公司2检眼镜2Y26F苏州六六视觉科技服务有限公司3电脑验光仪1RM-100上海雄博精密仪器有限公司4眼用A超1ODM-1000A天津迈达医学科技公司5角膜曲率仪1YLK瑞安市博览光学仪器厂6电解倒睫器1HB-804扬州华康电子科技有限公司7验光镜片箱1GB17342-1998江苏鱼跃医疗设备股份有限公司耳、鼻、喉科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1雾化器1JS

14、C-OK鞍山医疗仪器厂2微波治疗机1LY-3天津新海东科技有限公司3电测听仪1DA65丹麦4鼻窦内窥镜1杭州桐庐尖端医光器械总厂5纤维支气管镜1XZ-5上海医疗器械有限公司儿科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1多参数监护仪2深圳迈瑞生物医疗电子有限公司骨科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1心电监护仪5 MEC-2000深圳迈瑞生物医疗电子有限公司2多参数监护仪（术后室）1CMS-9000秦皇岛市康泰医学系统有限公司3肢关节功能恢复器1HT-C1型浙江省金华通医疗器械有限公司4F50X线发生器1X-RAY-TUBE上海医用核子仪器厂妇产科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1便携式

15、多参数监护仪 7MEC2000深圳迈瑞生物医疗电子有限公司2血压计3GB3053-93江苏鱼跃医疗设备股份有限公司3超声多普勒胎心监护仪23LA02-05-029YY0448-2003山东泰山、北京亚安利深圳市安保科技有限公司4微波治疗仪1KJ-6200徐州市诺万医疗设备有限公司5紫外线消毒车2YZB/苏（锡）江阴市申光电器有限公司6空气净化消毒器6MKJ-600沈阳市华研电子有限公司7YB-LX-3电动流产吸引器2YY0099上海医疗器械工业公司医用吸引器厂8胎儿/孕妇监护仪（新、小）1UT3000A广东深圳20099胎心监护仪（旧）1TS2001山东泰安（妇婴2007）10电子婴儿秤1AC

16、S-20-YE无锡200411辐射式新生儿抢救台1FXQ-4上海199712电动吸引器1YB.DX23上海198313耳声发射仪1GST-70型美国格雷森200514早产婴儿暖箱1YXK-3上海199215产床（新）3ST50哈尔滨200816医用空气消毒器1YKXZ-800山东新华17妇科光谱治疗仪1PK-3000A（妇婴）18妇科高频治疗仪1FZ-100沈阳四通医疗设备有限公司201219电子阴道镜1SLC-1000B深圳市金科威实业有限公司201120电动流产吸引器1YB.LX30/0.093天津21多功能麻醉机1金陵-0122多功能冲洗吸引器1YS-202A沈阳内科序号仪器名称数量（台

17、）规格（型号）产地1心电监护仪8UT4000B GLODWAY飞利浦医疗系统2多参数监护仪3CMS-9000秦皇岛康泰医学系统有限公司3多参数监护仪1PC-9000深圳市科瑞康实业有限公司4心电监护仪1X11-15302飞利浦医疗系统5数字式心电图机1ECG-1010110060755YZB0056-2008邦健电子6颅内压无创检测分析仪1MICP-1A型重庆名希医疗器械有限公司7除颤机1TEC-7621C日本光电株式会社外科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1心电监护仪7AR 95103897 AR 95103913AR 95103873 AR 95104012AR 95104044 A

18、R 95103886AR 95104039 深圳迈瑞生物医疗电子有限公司6医疗技术方面： 医院能完成各种大型手术及各种疑难病症的治疗和抢救，如：开颅手术、腹腔镜手术、前列腺电切术、人工髋关节置换术、腰间盘突出髓核摘除术、乳腺癌根治术、青光眼白内障手术、各种普外科和妇产科手术、恶性肿瘤介入治疗、甲状腺T3、T4测定、微量元素测定及各种生化检查等，技术疗法不断创新，诊治水平逐年提高。重危病人抢救：2012年重危病人抢救19例，抢救成功率为73.68%；诊断质量：2012年总出院人数5825人次，门诊与出院诊断符合率96.79%；入院与出院诊断符合率98.97；24小时确诊率99.97%；三日确诊率

19、99.98%；全年门诊量224355人次，同比增加33347人次；年收治病人7359人次，同比增加20人次；年住院患者手术2290例，同比增加342例；大型检查：CT检查18096人次，同比增加2745人次；DR检查18427人次；彩超、B超共计检查33573人次，同比增加3557人次；体检总人数15626人次，同比增加2858人次；患者平均住院日11天；床位利用率达100%。全年发生医疗争议8起，无重大医疗差错事故发生。2012年，全年业务总收入9100万元，同比增加1400万元。7医院文化方面我院医院文化建设内容十分丰富，包括：医院精神、医院服务理念，医院发展方向，医院发展目标，医院美好愿

20、景，医院标识，职工文化活动等，成为广大职工奉行的价值观念和行为规范。多年来，医院以人文关怀、责任感、天职、使命等多重文化内涵去感染鼓舞员工。医院文化被职工、患者所认可，深入人心，成为员工能自觉遵循的行为习惯，为医院发展提供了不竭的精神动力。二、 医院评审工作准备情况介绍（一）领导重视 稳步推进为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长挂帅的等级医院评审内部管理机构，设立以业务副院长具体负责的医院等级评审办公室。为了使医院等级评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将医院评审办公室人员分为：综合组、临床组、医技组、行政组、护理组五个专业管理小组，各专业组均在医院评审办公室的统

21、一指挥下有序地开展工作，由评审办公室拟定计划、协调工作、监督实施，起到领导和参谋作用，评审管理机构职责分工明确，做到专人负责。（二）统一思想 广泛宣传医院于2012年10月10日召开全院动员大会，营造出全院思想统一，人人知晓的创建氛围。做到院内宣传：让职工主动参与、全程参与；院外宣传，让群众参与和监督；全院行动，全员参与、理清思路、加强管理、层层落实、分步实施，整个评审工作确定为五步进行：1解读指标与任务：2012年10月，评审办公室按照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）做任务分解，各科主任按照细则逐一落实，做好本科室的基础资料建立、收集、整理、分类、编排目录和保管工作；201

22、3年1月31日，评审办公室按照沈阳市卫生局二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月）再次详细的任务分解，每一项、每一条款落实到各科室、各部门，具体到责任人，明确责任科室和具体执行人员。2评审培训学习：医院在参加由市卫生局组织的外出培训和沈阳市卫生局组织的评审内训班后，评审办公先后六次组织院内培训，重点对全院各科室、各部门主任、护士长、科室质控员进行培训，特别对评审细则和备查材料进行分析指导性培训，对照卫生部实施细则和沈阳市卫生局评审备查材料中每一项核心条款的培训；以及资料整理、收集分类、建制、核心条款落实和各项核心制度执行培训等。3拟定各专业组和各科室工作小组实施计划：包括人员组成、职责分

23、工、任务完成时间、复查时间、分阶段、反复查，各科室、各部门资料移交由评审组人员审核，填写资料移交表实行“三签字”即：科主任签字、评审办签字、主管院长签字；院、科两级评审互相对照标准，组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改。4资料准备工作：各科室、各部门收集、整理、分类、编制目录、保管、利用和归档可靠性资料，我们在软件上按照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）和沈阳市卫生局关于二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月）的要求，制定、修订、完善了医院管理的规章制度657项、各级各类人员职责285项，法律法规及条例53项、各项工作流程214项、各种应急预案73项，并编制成册

24、。有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，下发到各科室各部门，组织学习培训，同时进一步修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。5执行有力、监督到位：按照卫生部实施细则和沈阳市卫生局评审备查材料要求，安排时间检查，对存在的问题汇总、反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。（三）重视基础 专项治理1狠抓抗菌药物临床应用专项治理工作：成立由主管副院长为组长的专项治理小组，每周至少三次下科室检查、指导、反馈；不合理应用抗菌药物者给予处罚。2加强临床路径工作开展：医务部严格监控。3强化优质护理服务：逐步在各护理单元开展。4.

25、 重视病案书写质量管理工作。主管副院长为组长在检查抗菌素使用情况的同时，加强病案书写质量的监督、检查力度。使病案书写质量有了保证。（四）重视投入 提供保证根据沈阳市卫生局二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月），我们医院在信息化建设、康复科建设、急诊科等硬件上做了一定的资金投入，一是医院门诊大楼正在建设中，预计于2013年底交付使用；二是购置先进的信息系统设备；三是购置急诊急救抢救设备；四是购置康复牵引床等设备。第二部分 医院评审自查评估报告一、医院功能任务（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜，符合卫生行政部门规定

26、二级医院设置标准。2007年2月，获得批准等级并正式执业7 年，组织机构代码证号：41066829X。 2 医院主要承担服务区域内常见病、多发病、部分疑难疾病的诊疗工作。放射线科、超声科、检验科等诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；各科室急诊值班、备班、会诊班安排有序，做到24小时应急响应；建立绿色通道就诊流程和相关制度。3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（二）医院内部管理机制科学规范1医院坚持公立医院公益性，开展“三好一满意”活动和“争创人民满意窗口

27、”活动，以职业道德建设为主要内容的精神文明建设；医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。有保障基本医疗服务的相关制度与规范。参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，规范临床医师病房医疗行为，严格执行专家、专科门诊管理制度，修订医院医疗救助制度，实行单病种限价管理规定。市、区人民政府对医院的发展建设十分重视，每年财政的投入均维持在一定的水平，有望逐年提高，基本能保证发生灾害事故所需的救治费用和救助经费。在医院发生重大医疗纠纷事件时，政府能及时指挥、妥善处理。医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放

28、在首位，医院重视文化建设，无不良事件被新闻媒体曝光。医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。（三）承担政府指令性任务1医院成立社区卫生管理科，下设管理办公室（科教科）有专人负责，建立对口支援年度实施方案、行为规范、工作计划。与基层医院建立资源共享，2012年分别与沈北新区清水镇医院、沈北新区财落乡医院、新城子区社区卫生服务中心建立了对口支援。2013年逐步建立双向转诊。2医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，政府和卫生主管部门指令性任务完成率。3医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组

29、织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。4医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者采取“先救治、后收费”的原则。5各类捐赠：2012年3月学雷锋纪念日，志愿者捐款1150元，为敬老院老人购置一台海尔大容量洗衣机和水果。2012年3月为身患重病的查布查尔舞蹈演员关雪捐款3010元；2012年9月职工患病家属捐款27380元；2012年12月响应区号召向全区低保困难人群捐款17000元，医院全年捐款共计48540预元。62012年度受政府部门嘉奖情况；2012年被中共沈北新区区委授予“先进基层党组织

30、”；2012年3月被团区委评为“沈北新区先进团支部”；2012年3月被辽宁省总工会评为“五一巾帼先进集体”；2012年3月被沈阳市卫生局评为“白求恩杯竞赛先进单位”；2012年5月荣获“沈北新区五四荣誉奖状”；2012年5月被沈阳市精神文明办评为“沈阳市优秀志愿服务组织”。7全年拒收红包6800元，收到锦旗12面，表扬信10封。8住院医师规范化培训工作由科教科、医务部负责，有2012年度培训计划、总结；2013年培训计划；2012年度住院医师规范化培训征求意见函及征求意见汇总表。9临床路径和单病种管理：医院成立临床路径和单病种管理委员会，根据临床路径管理指导原则（试行）落实工作，由医务部负责制

31、定单病种质量管理方案和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。10医院制订了诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。11缩短平均住院日和患者等候时间：2011年平均住院日为12.09天、2012年平均患者住院日为10.52天；门诊药局等候时间15分钟；门诊收款、挂号（周1周五上午）增加服务窗口，患者等候时间10分钟。12.根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。由预防保健科、感染性疾病科负责传染病管理工作、传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。13.由预防保健科负责，开展健

32、康教育与健康促进和健康咨询等公益性活动。2012年开展公益性健康教育活动2次，由预防保健科组织，有记录。（四）应急管理1.执行各级政府制定的应急预案，承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。印发医院突发应急预案指导手册，成立了应急办公室，明确各部门，人员分工及职责。针对典型案例改进应急救援、保障工作，修订应急响应流程。2.应急管理组织：成立了应急工作领导小组，负责医院应急管理，院长为医院应急管理的第一责任人。有应急管理的明确职责、流程、工作记录。成立应急队伍，人员构成合理，职责明确，相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。制定了突发事件信息报告、信息发布制度、医院新闻发言人

33、制度、授权信息发布工作流程。对2012年度应急演练进行总结评价，制订2013年度应急演练方案。3.开展了灾害易损性分析，相关人员对医院面临的各种潜在危害能够加以识别，进行了风险评估和分类排序，明确了应对的重点，形成了2012年度灾害脆弱性分析评估报告，并对参与应急救援工作中存在的问题进行改进。4. 编制各类应急预案。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。有历次修订应急预案记录，2013印发了医院应急预案指导手册。5开展了全

34、员应急培训和演练工作，有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有专项预案应急演练。6有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室等主要场所应急用电。配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。7有应急物资和设备的储备计划。有应急物资和设备的管理制度、审批程序。有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。（五）临床医学教育及科研1.承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养工作，由科教科负责教学管理及全区基层卫生人员的进修

35、培训工作和村医生培训工作，教学条件基本能满足教学工作需要。22012年我院免费培养基层医院、村卫生室人员12名。教学条件基本能满足教学工作需要。3由科教科负责管理进修人员工作，2012年进修学习人员共14名，其中临床医师实习生2名、护理人员12名，进修期间有培训、考试、轮转记录。4开展继续医学教育工作。成立继续医学教育管理委员会，继续医学教育管理组织机构健全，有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督，科教科负责建立继续医学教育学分档案。二、医院服务（一）预约诊疗服务1.预约诊疗工作由医务部负责，现已开展门诊现场预约和电话预约两种形式预约诊疗服务与分时段服务，对门诊和出院复诊患者

36、实行中长期预约。存在问题：由于医院网络不健全，尚未开展网络预约挂号工作，计划将于2013年完善此项工作。现场预约挂号由导诊负责登记记录，电话预约挂号由医务部负责登记记录。2.医院先后制定了预约诊疗管理制度、患者预约挂号制度、出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理制度、医师出诊管理制度、门诊医师替班制度，制定了预约诊疗操作流程。为了能让预约诊疗规范化，2012年由医务部举办预约诊疗服务培训。 3.医院有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，制定了无节假日服务制度、方便门诊工作制度、医师按时出诊等工作制度，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。4.与上级医院形成对口的医院：沈阳市军区总院、

37、医大一院、医大二院、二0二医院等四家上级对口支援；与对口支援的基层医院有：沈北新区清水镇医院、沈北新区财落乡医院、新城子社区服务中心三家基层医院建立了预约转诊服务。成立对口支援领导小组，明确责任分工，并先后制定了双向转诊制度、对口支援实施方案、预约转诊规范 、流程等，医务部加强对转诊工作的培训，并实时对转诊情况进行分析评价，确保患者能够得到及时、准确、有效的检查与治疗。（二）门诊流程管理我院实行“以病人为中心”的服务理念，坚持“以人为本”的服务宗旨，实行24小时开诊，365天为患者服务。为患者提供快捷服务，缩短等候时间，各种检查结果检验常规、心电图、超声检查结果30分钟。1.医院门诊科室布局及

38、诊疗流程：有导诊台，备有轮椅、担架车以方便行动不便者使用，服务台还提供热水、一次性水杯、花镜、纸笔等便民服务，2012年医技科室创新开展检查结果电话查询服务。成立门诊医生工作站，减少了患者交费、取药时间，改善患者就医体验。同时医院制定了危急重症优先处置制度与程序，并于窗口科室开展老年、危急重症患者优先窗口，保证绿色通道畅通。由于医院现有门诊楼过于老旧，无论从布局还是从设施上都不能满足患者日益增长的需求，但在区委区政府的大力支持和关心下，总建筑面积1.5万平方米的门诊大楼正在建设当中，并预计于2013年年底竣工交付使用。大楼建成后，中心医院将拥有功能齐全、规划合理的急诊、门诊、体检等专用区域，将

39、进一步提高医疗服务水平和服务质量，满足各阶层群众的就医需求。2.医院在门诊大厅公示门诊出诊医生的信息及专家出诊信息，患者就诊可以自由选择医生。门诊全部实行微机联网，服务窗口人员动态管理，随时满足患者需要，缩短等候时间；，特殊情况无法出诊时候有替代方案并及时告知患者。党委办公室每周定期开展门诊满意度调查，2012年患者满意度调查，门诊患者满意度达94%， 发现的问题反馈到相关科室进行整改，党办负责有原始记录。3.医院能够根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，并制定医疗资源调配方案，做好门诊和辅助科室之间的协调，保障患者能够得到及时的诊疗服务，普通医技科室检查能满足门诊需要；门诊有突发事件预警机制和处

40、理预案，各科医务人员能及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件的报告和处理流程，一旦发生突发事件，医务人员能够及时启动预案，快速实施，保障正常的医疗秩序。4.医院能根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制配套医疗资源。5医务部负责制定门诊突发事件应急预案，记录不良事件，有报告登记。（三）急诊绿色通道管理1医院高度重视急诊急救工作，并于2012年9月成立了急诊科。目前急诊科设有抢救室、急诊输液室、内外骨儿科等诊室、急诊科清创室、急诊科留观室，科室配备多功能监护仪、除颤起搏监护仪、呼吸机、洗胃机等急救设备。由于现有门诊楼条件有限，急诊科的布局不能达到标准要求，但医院新门诊楼正在建设当中，急诊科的完全按

41、照标准要求进行设计，竣工后问题将得到彻底的解决。医院尽最大的努力使急诊专业设置、布局合理。医院在现有的条件下，于2012年12月，对急诊科进行了布局整改，急诊科与辅助检查科室、药房等区域半径较短，同时各医技检查科室也制定了急诊检查服务承诺，提高了急诊服务效益。2急诊科现有副主任医师5名，主治医师8名，主管护师4名，护师1名，护士13名。确保值班医护人员胜任急救工作。3急诊科制定并完善科内医护人员的应急和急救能力培训计划，医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，科室应用“请进来、送出去”的原则，加强急诊科的对外、对上联系，先后选送外科急诊副主任医师1人、内科急诊副主任医师1 人、急诊护士

42、1人，于2012年分别到二0二医院急诊科、沈阳军区总院急诊科进修学习急诊专业技术；2012年6月外请二0二医院急诊科主任来我院讲学呼吸机使用，麻醉科副主任医师主讲气管托管技术操作；急诊科主任主讲心肺复苏技术；科教科负责组织培训，有记录。4科室急诊急救工作由科室主治医师以上职称人员负责，科室制定了急诊检诊分诊制度、急诊会诊制度、急诊转交接病人登记制度、急诊专科制度等多项制度，并制定科室各个岗位职责与服务流程。开设24小时急诊，方便内科、外科、骨科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等各种危急重病人得到及时、安全、便捷、有效的诊疗服务。5急诊科严格落实首诊负责制，急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。与基层医疗机构建立了急诊、急救服务制度，转送危急重患者具有完整的病情与资料交接。6医院制定了重大突发公共事件医疗救援应急预案，建立医疗抢救小组