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1、 二甲中医院住院内科医疗质量考核标准2015 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 内科医疗质量考核标准(2015 年上半年)总分:100 分 得分:分 检查人员:检查时间:年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规 章 制 度 10分 1、首诊负责制度 严格落实首诊负责制,不允许出现任何推诿、延误救治现象;如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的,首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见,发现未落实首诊负责制的,不得分。1 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务,一般会诊,应邀医师在 24
2、 小时之内完成,急会诊到位时间10 分钟。参考其他科室意见和会诊登记本,拒绝院内会诊的,发现一次不得分,院内急会诊到位时间超时一次扣0.5 分。会诊登记本有缺陷,每项扣 0.5 分。1 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行,并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的,发现一次不得分。1 3、危重患者抢救制度 科室人员具备紧急抢救能力,按规定开展危重患者抢救工作,并做好抢救记录。根据抢救记录本,抽查 2 份抢救记录,未按规定对危重患者实施抢救的,1 份扣 0.5 分。1 4、查对制度 医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中,严格执行查对制度。未严格执行查对制度
3、,发现一次扣1 分。1 5、医师值班、交接班、查房制度 科室应设“三线医师负责制”,提前制定排班表(包括节假日),如有需要调换班的,应提前向科主任说明,严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作,并做好交接,每日晨会交接一次,危重病人应做到床旁交接根据排班表及考勤情况,出现 1 次塌班、空岗现象的,不得分;查交接班本和科主任查房记录本,并实地考察,不符合早交班流程及要求的,每项扣0.5 分;不符合科主任查房流程及要求的,每项扣 0.5 分。3 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 班。6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自
4、开展新技术未申报并获批的,每项扣 0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的,每项技术扣 0.5 分。1 7、健全科室管理、工作制度、岗位职责,并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全,每项扣0.5分,抽查员工不知晓岗位职责,每人扣 0.5 分。1 质量控制 12 分 1、成立科室质量与安全管理小组,制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本,不得分,记录不完善,每项扣 0.5 分。2 2、合理检查,DR 检查阳性率50%,CT 检查阳性率60%。根据放射科、信息科统计资料,DR 检查阳性率、CT 检查阳性率每降低 5%,扣 0.5 分。1 3、合理用药,药占比符合医院
5、相关规定。根据药剂科统计资料,每超 1%扣 1 分。3 4、合理使用抗菌药物,抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料,每项指标每超过或降低 1%扣 0.5 分。3 5、中药各项指标符合医院相关规定。根据药剂科统计资料,每超过或降低1%扣 0.5 分。3 中医药特色16分 优势病种 8 分 1、科室制定至少 3 个以上常见病及优势病种中医诊疗方案,并体现本科室特色,诊疗方案基本要素齐全。无中医诊疗方案,不得分,每少一个病种,扣 2 分。诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不齐,每个病种每项扣 0.5 分;未体现本科临床特色,每个病
6、种扣 1 分。4 2、医师掌握本专科诊疗方案。抽查 2 名医师,未掌握,每人扣 2 分,部分掌握,每人扣 1 分。4 3、每年对诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结和评估、优化。(半年不考核)未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估,每个病种扣 1 分,总结、分析不到位,酌情扣分;0 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 未对诊疗方案进行优化,每个病种扣 1 分,优化不符合要求,酌情扣分。临床路径 6 分 1、科室至少选择 2 个病种进行中医临床路径管理。未实施中医临床路径管理,不得分,少 1 个病种扣 1分。2 2、医师掌握本专科常见病及优势病种
7、临床路径。抽查 2 名医师,未掌握中医临床路径,每人扣2 分,掌握不全面,每人扣 1 分。4 3、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。(半年不考核)未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析,不得分,未提出改进措施,扣 1 分。0 中医服务项目 2分 按要求开展中医特色服务项目。根据本科室开展中医特色服务项目清单,随机抽查2 项开展情况,未开展,每项扣 1 分。2 医 医疗 文 书 35分 病历31分 归档病历 1、严格执行中医电子病历基本规范。入院记录四诊资料完整;首次病程记录体现理法方药一致;病程记录体现理法方药一致;中医方药记录格式及书写符合中药处方格式
8、及书写规范要求;辩证使用中成药(含中药注射剂)。抽查 10 份归档病历,四诊资料不完整,每份扣 0.5 分;首次病程记录理法方药不一致,每份扣 0.5 分;病程记录理法方药不一致,每份扣 0.5 分;中医方药记录格式不符合要求,每份扣 0.5 分;使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确,每份扣 0.5 分。5 2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查 10 份归档病历(可与第 1 条同时查),上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录,每份扣 0.5 分;上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正,每份扣 0.5 分。3 3、落实疑难病例讨论制度
9、。及时开展病例讨论,提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本,并抽查2 份讨论病历。未开展急危重症、疑难病例讨论,不得分,讨论中无中医内容,2 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 每份扣 0.5 分。4、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本,并抽查 2 份死亡病历,未按规定开展死亡病例讨论,每份扣 1 分。2 5、严格执行临床输血相关法律、规范;加强临床医师输血知识教育与培训,严格掌握输血适应症;开展输血全过程质量管理监控与效果评价;及时识别输血不良反应,并采取应急措施。抽查 3 份归档输血病历。无临床用血申请单,每份扣0.5分,申请单
10、缺项酌情扣分;未签署“输血治疗知情同意书”,每份病历扣 0.5 分;未落实输血前相关检测规定,每份病历扣 0.5 分;输血过程信息及效果评价不完整,每份病历扣 0.5 分;发生输血不良反应未及时采取应急措施并记录在病历中,每份扣 0.5 分。(输血科同时扣分)。5 6、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份优势病种的归档病历,未执行本科诊疗方案,即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣 1 分;部分执行,每份扣 0.5 分。6 7、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得到应用。抽查 2 份中医临床路径的归档病历,无临床路径表单,每份病历扣 1 分;未执行临床路径,
11、每份病历扣1 分;部分执行,每份病历扣 0.5 分 4 8、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病例中同时检查,发现使用抗菌药物不符合规定的,每份扣 0.5 分。2 在架病历 科室按要求及时完成在架病历书写。随机抽取在架病历进行检查,发现问题,每项扣0.5 分。2 处方 4 分 1、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范的要求。抽查 10 张门诊中药饮片处方,处方格式及书写不符合要求,每张扣 0.5 分。2 2、严格执行中成药临床应用指导原则。抽查 10 张中成药处方,无病名诊断、证候诊断,每张扣0.5 分;用药不合理(不合理配伍、不符合联合用药原则),每张扣 0.5 分;中成药使
12、用剂量、用法错误,每张2 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 扣 0.5 分。设施设备管理 4 分 1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单,抽查 2 种设备的使用情况,未使用,不得分;员工不能熟练操作设备,每人扣0.5 分。2 2、科室有专人管理抢救药品、器材、设备,定期检修、保养、消毒,及时补充,班班清点交接,随时处于齐全备用状态。无专人管理抢救药品、器材、设备,扣1 分,交接不清扣 0.5 分,不能随时取用,扣 0.5 分。2 医疗安全 12 分 1、执行“危急值”报告制度,熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本,登记有缺陷,每项扣0.
13、5 分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的,每人扣 0.51.5 分。对危急值未积极处理的,一次扣 1分。4 3、执行主动报告医疗安全(不良)事件制度,熟悉工作流程。科室发生医疗差错,应积极处理并作好记录,及时上报相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全(不良)事件制度和工作流程”的,每人扣 0.5 分。查科室差错事故登记本,结合平时检查情况,科室发生医疗差错未及时处理并记录的,一次扣 1 分,未及时上报相关职能科室,一次扣 1 分。2 4、科室发生医疗纠纷应积极处理,不能处理的应及时上报医务科,同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷,经鉴定负主要责任扣5 分、负次要责
14、任扣 2 分,经协商赔付解决的视情节严重程度扣15 分。5 4、按照规定上报药物不良反应及药害事件。根据药剂科资料,发现未按规定上报药品不良反应及药害事件,每例扣 0.5 分(药剂科同时扣分)。1 人员培训 6 分 1、科内业务学习每月不少于 2 次,每次参加人员比例大于 80%,有培训计划、培训资料并查业务学习记录本,科内未按规定组织业务学习,每少一次扣 0.5 分,无培训计划或培训资料不完整,分别扣 0.52 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 记录。分。2、积极参加医院组织的业务学习,科室参加比例大于 50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣 1
15、 分。发现无故不参加医院业务学习的,每人每次扣0.5 分。2 3、完成医院安排的教学任务(见习生、进修生、实习生等)并记录,年终有总结。查教学记录本,并现场询问见习生、进修生或实习生,未完成教学任务,一次扣 1 分;无教学总结,扣 0.5 分。2 4、三级医师专科继续教育达到相关要求。(半年不考核)查医务科继教学分统计资料,科室医师继教学分未达到要求,每人扣 1 分。0 科研创新 0 分 每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。(半年不考核)无论文或新技术、新项目,不得分。根据合江县中医医院2015 年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。0 劳动纪律 2 分 坚守岗位,着装规范、整齐、洁净,佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣 0.5 分,旷工一次扣 1 分;发现一次着装不整扣 0.5 分。2 其他资料 3 分 传染性疾病报告登记本、科主任月报表(下月10 号之前报)、医学证明文书登记本、门诊日志登记本等。平时检查资料情况。每少一种登记本扣 1 分,登记有缺陷,每项扣 0.5 分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣 0.5 分。平时检查未积极整改,1 次扣 0.5 分。3
限制150内