XX医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编.pdf

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1、XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 科室医疗质量管理小组各专责人职责（一）医疗质量（安全）管理专责人职责 1、在科室质量安全管理小组组长（科主任）的领导和指导下,在医疗质量（安全）管理委员会委员的指导下，负责本科室医疗质量（安全）管理工作。2、负责科室医疗质量安全管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：（1）出院人数。（2）平均住院日（7 天）。（3）床位使用率（93%）。（4）床位周转次。（5）择期术前平均住院日（2.5）。（6）手术安全核查率（100%）。（7）手术操作知情告知率（100%）。（8）CD率（30%）。（9）遵医嘱离院率（80%）。（10）危急值报告率（100%）

2、。（11）危急值处理率（100%）。（12）抢救成功率（80%）。（13）麻醉死亡率（0.02%）。（14）14 天二次返院比例。（15）30 天二次返院比例。（16）非计划再次手术例数。（17）住院超 30 天人次。XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编（18）住院患者平均费用。（19）医疗不良事件例数。3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见，落实整改措施。4、负责科室医疗质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照医疗质量安全管理标准，对科室医疗质量安全管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。

3、6、接受医疗质量（安全）管理委员会的培训，对科室人员进行医疗质量安全管理相关管理制度、法律法规、部门规章及规范常规等知识的培训和考核。7、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报医疗质量安全管理工作情况，向医疗质量（安全）管理委员会汇报科室医疗质量安全管理情况。8、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及医疗质量（安全）管理委员会交办的其他工作任务。（二）医疗技术管理专责人职责 1、在科室医疗技术管理小组组长（科主任）的领导和指导下,在医疗技术管理委员会的指导下，负责本科室医疗技术管理工作。2、负责科室医疗技术质量安全管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：XX 医院科室医疗

4、质量管理小组各专责人职责汇编（1）手术授权人数(对手术授权人数进行动态管理)。（2）高风险操作授权人数(对高风险操作人员进行动态管理)。（3）越级手术情况 （质控指标 0 例）。（4）医疗技术授权变更人数 。3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见，落实整改措施。4、负责科室医疗技术质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照管理标准，对科室医疗技术管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。6、接受医疗技术管理委员会的培训，对科室人员进行医疗技术管理相关管理制度、法律法规、部门规章和规范常规的培训和考核。7、

5、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报医疗技术管理工作情况；向医院医疗技术管理委员会汇报科室医疗技术管理工作情况。8、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及医疗技术管理委员会交办的其他工作任务。（三）护理质量（安全）管理专责人职责 1、在科室质量安全管理小组组长（科主任）的领导和指导下,在护理质量（安全）管理委员会委员的指导下，负责本科室护理质量（安全）管理工作。XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 2、负责科室护理质量安全管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：（1）跌倒/坠床高风险患者评估率(95%)（2）住院患者跌倒发生率(0.15%)（3）住院患者手腕带

6、正确佩戴达标率(95%)（4）住院患者手腕带正确核对率(90%)（5）不良事件及时报告率(90%)（6）手术患者、手术部位及术式错误发生例数(0 例)（7）手术患者身份信息正确率(100%)（8）手术部位标识正确率(95%)（9）手术过程中异物遗留发生例数(0 例)（10）术中物品清点不符发生例数(0 例)（11）手术标本遗失例数(0 例)（12）手术标本留置不合格率(1%)（13）手术标本漏送发生率(1%)（14）手术同意书内容合格率(95%)（15）术前暂停核对正确执行率(98%)（16）病区规范标签合格率(95%)（17）病区护理管理台账达标率(95%)（18）病区药品及一次性耗材过期率

7、(0%)（19）归档护理文书完整率(95%)（20）检验标本合格率(95%)（21）护士交接班合格率(95%)（22）门诊护理工作满意度(85%)XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编（23）住院部护理工作满意度(85%)（24）住院患者入院宣教有效率(80%)（25）住院/手术患者压疮发生率（可避免）(0 例)（26）压疮高风险患者评估率(95%)（27）压疮上报率(95%)（28）高危药品管理合格率(95%)（29）高危药品外渗率(1)（30）使用药物错误的发生率(0.3)（31）非计划性拨管率(2.8)（32）急救设备器材及药品完好率(100%)（33）误吸高风险患者评估率(95

8、%)（34）误吸发生率(1)（35）无菌物品合格率(100%)（36）器械清洗合格率(92%)（37）包装合格率(92%)（38）湿包发生率(3%)3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见，落实整改措施。4、负责科室护理质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照护理质量安全管理标准，对科室护理质量安全管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 6、接受护理质量（安全）管理委员会的培训，对科室人员进行护理质量安全管理相关管理制度、法律法规、部门规章及规范常规等知识

9、的培训和考核。7、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报护理质量安全管理工作情况，向护理质量（安全）管理委员会汇报科室护理质量安全管理工作情况。8、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及护理质量（安全）管理委员会交办的其他工作任务。(四）医院感染管理专责人职责 1、在科室质量安全管理小组组长（科主任）的领导和指导下,在医院感染管理委员会委员的指导下，负责本科室医院感染管理工作。2、负责科室医院感染质量安全管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：（1）医院感染发病（例次）率（3%）。（2）医院感染现患（例次）率（10%）。（3）医院感染病例漏报率（10%）。（4）住院患者抗

10、菌药物使用率（60%）。（5）抗菌药物治疗前病原学送检率（30%）。（6）I 类切口手术部位感染率（0.5%）。（7）I 类切口手术抗菌药物预防使用率（30%）。（8）多重耐药菌感染发现率。（9）多重耐药菌感染检出率。（10）医务人员手卫生依从率（80%）。XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编（11）血管内导管相关血流感染发病率。（12）呼吸机相关肺炎发病率。（13）导尿管相关泌尿系感染发病率。3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见，落实整改措施。4、负责科室医院感染质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照医院感染管理

11、标准，对科室医院感染管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。6、接受医院感染管理委员会的培训，对科室人员进行医院感染管理相关管理制度、法律法规、部门规章及规范常规等知识的培训和考核。7、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报医院感染管理工作情况，向医院感染管理委员会汇报科室医院感染管理情况。8、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及医院感染管理委员会交办的其他工作任务。（五）临床用血管理管理专责人职责 1、在科室质量安全管理小组组长（科主任）的领导和指导下,在临床用血管理委员会的指导下，负责本科室临床用血管理工作。2、负责科室临床用血质量安全管

12、理指标、数据的收XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 集、汇总、分析。包括：（1）用血人次（2）用血量（成分及用量）（3）输血适应症合格率（95%）（4）申请输血资质合格率（100%）（5）输血申请单合格率（90%）（6）输血前检查合格率（100%）（7）输血同意书合格率（100%）（8）输血评价记录合格率（100%）（9）输血不良反应例数（10）输血不良反应比例（5%）（11）输血不良反应回报单报告率（100%）（12）自体输血人数（13）自体输血比例 3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见，落实整改措施。4、负责科室临床用血质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、

13、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照管理标准，对科室临床用血工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。6、接受临床用血管理委员会的培训，对科室人员进行的临床用血相关管理制度、法律法规、部门规章和规范常规的培训和考核。XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 7、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报临床用血管理工作情况；向医院临床用血管理委员会汇报科室临床用血管理工作情况。8、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及临床用血管理委员会交办的其他工作任务。（六）病案管理专责人岗位职责 1、在科室质量安全管理小组组长（科主任）的领导和指

14、导下，在病案管理委员会的指导下，负责本科室病案管理工作。2、负责科室病案质量安全管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：（1）出院人次（2）甲级病历率（3）3 天归档率（4）7 天归档率 3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见,落实整改措施。4、负责科室病案质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照管理标准，对科室病案书写及管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。6、接受病案管理委员会的培训，对科室人员进行的XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 病案书写及管理相关管理制度、法律法规、部门规章和

15、规范常规的培训和考核。7、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报病案管理工作情况；向医院病案管理委员会汇报科室病案管理工作情况。8、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及医院病案管理委员 会交办的其他工作任务。（七）药事管理与药物治疗学专责人职责 1、在科室质量安全管理小组组长（科主任）的领导和指导下,在药事管理与药物治疗学委员会委员的指导下，负责本科室药事管理临床用药管理工作。2、负责科室药事管理与临床用药质量安全管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：（1）药品比例(30%)。（2）门诊抗菌药物使用比例（20%）。（3）住院抗菌药物使用比例（60%）。（4）急诊抗菌药

16、物使用比例（40%）。（5）抗菌药物使用强度（40DDD）。(6）I 类手术切口预防用药（30）。(7）特殊使用级抗菌药物送检率（80）。(8）限制使用级抗菌药物使用送检率（50）。3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见，落实整改措施。XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 4、负责科室药事管理与临床用药质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照药事管理与临床用药管理标准，对科室药事管理与临床用药管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。6、接受药事管理与药物治疗学委员会的培训，对科室人员进行药事

17、管理与临床用药相关管理制度、法律法规、部门规章及规范常规等知识的培训和考核。7、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报药事管理与临床用药管理工作情况，向药事管理与药物治疗学管理委员会汇报科室药事管理与临床用药管理情况。8、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及药事管理与药物治疗学管理委员会交办的其他工作任务。（八）设备管理专责人职责 1、在科室质量安全管理小组组长（科主任）的领导和指导下,在设备管理委员会委员的指导下，负责本科室设备管理工作。2、负责科室设备质量安全管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：（1）急救、生命支持类设备时刻保持待用状态，完好率（100%）。（2

18、）强检计量设备贴合格牌率（100%）。XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编（3）常规设备完好率（90%）。（4）设备贴档案标识牌率（100%）。（5）大型设备、特种设备操作持岗证率（100%）。（6）操作人经培训考核合格率（100%）。（7）操作人员操作规范合格率（100%）。（8）设备保养消毒合格率（100%）。（9）设备日常保养率（90%）。（10）建操作规程及安全注意事项率（100%）。（11）医疗器械不良事件例数 3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见，落实整改措施。4、负责科室设备质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价

19、等。5、对照设备管理标准，对科室设备管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。6、接受设备管理委员会的培训，对科室人员进行设备管理相关管理制度、法律法规、部门规章及规范常规等知识的培训和考核。7、在医院设备管理委员会指导下建立和完善科内设备台帐及操作人员档案资料，对科内设备信息及操作人员档案资料进行维护。8、在医院设备管理委员会指导下编制科内相关设备应急调配方案、安全事故应急救援措施及预案，并组织演XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 练。9、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报设备管理工作情况，向设备管理委员会汇报科室设备管理情况。1

20、0、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及设备管理委员会交办的其他工作任务。（九）后勤保障与安全管理专责人职责 1、在科室质量安全管理小组组长（科主任）的领导和指导下,在后勤保障与安全管理委员会委员的指导下，负责本科室后勤保障与安全管理工作。2、负责科室后勤保障与安全管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：（1）科室人员对故障报告流程、消防安全、危化品知识、停电相关知识知晓率（100%）。（2）各种应急演练（突然停电、停水、供氧中断、消防应急、院内漫水、儿童丢失、爆恐袭击、危化品泄漏、医疗废物泄漏、电梯困人等）计划完成率（100%）。（3）消防安全知识、消防设施操作培训与考核计划完成率 10

21、0%；（4）消防设施完好率（100%）。（5）火灾事故及其它后勤安全事件次数（0 次）。（6）防火防盗用水用电安全检查记录本、消防管理手册、水电维修手册管理填写合格率（100%）。（7）安全文件及安全会议精神传达完成率（100%）。XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编（8）专责人参与科室质量与安全质控活动的及时性（100%）。（9）科室对院级或以上检查发现的安全隐患的整改完成率（100%）。（10）对新入科人员、轮科及进修人员（一个月内）消防安全知识培训的完成率（100%）。3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见,落实整改措施。4、负责科室后勤保障质量安全事件的管理，包括原因

22、分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照后勤保障与安全管理标准，对科室后勤保障与安全管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。6、接受后勤保障与安全管理委员会的培训，对科室人员进行后勤保障与安全管理相关制度、法律法规、部门规章及规范常规等知识的培训和考核。7、定期向科室质量安全管理小组组长（科主任）汇报，并向科室通报后勤保障与安全管理工作情况，向后勤保障与安全管理委员会汇报科室后勤保障与安全管理情况。8、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及后勤保障与管理委员会交办的其他工作任务。（十）信息管理专责人职责 1、在科室质量安全管理小组组长

23、（科主任）的领导和指导下,在信息化建设与安全管理委员会委员的指导下，负责XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 本科室信息管理工作。2、负责科室信息管理指标、数据的收集、汇总、分析。包括：（1）信息安全事件例数（1 例）。3、查找不达标及异动指标的原因，并提出整改意见，落实整改措施。4、负责科室信息质量安全事件的管理，包括原因分析、提出整改意见、组织培训、督导检查、持续改进及效果评价等。5、对照信息管理标准，对科室信息管理工作进行检查，记录、分析存在问题，提出持续改进意见，并督导落实。6、接受医院信息化建设与管理委员会培训及指导，熟练掌握信息化的管理制度、使用规程和操作指引，对科内人员

24、进行信息系统操作和 故障处理的培训和考核。7、了解医疗信息化建设的最新动态，协助科室负责人提出信息化建设的意见和需求。8、负责本科室的信息资源管理工作，建立和完善科室信息系统软件和硬件档案台账，确保账物一致。9、负责本科室的信息故障及问题管理工作。收集和上报科室软、硬件方面的故障和问题。收集和提交科室对信息系统的功能新增、优化的需求。掌握常见信息系统故障的处理方法，协助解决科内的日常故障。10、负责本科室的信息安全管理工作。监控科室工作人XX 医院科室医疗质量管理小组各专责人职责汇编 员的信息系统账户和密码使用安全；监控科室的信息系统安全，发现安全事件及时上报；组织科室成员学习信息系统应急预案和处理流程，每年开展一次信息系统应急演练；协助信息科对上线前的新系统或者应用程序新版本进行测试，发现问题及时上报。11、负责本科室的信息性能管理工作。对科室软、硬件的运行速度进行监控，发现异常情况,及时上报。12、完成科室质量安全管理小组组长（科主任）及信息化建设与管理委员会交办的其他工作任务。