最新微创病例书写规范及病历表格-完整版.pdf

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1、 微创病例书写规范及病历表格-完整版 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 微创病历书写常规 1、一般项目 患者姓名，性别，年龄，职业，婚姻，民族，居住地，联系方式等必须记录完整，以方便随访。其中年龄，性别，职业对疾病的诊断与治疗方案的制定有很重要的意义。2、主诉 包括症状，部位，性质或程度，出现及持续的时间。20 个字内。3、现病史 A.起病的情况和患病的时间。B.起病的原因和诱因。C.主要症状的特点。1)疼痛的发生情况。2)疼痛的部位和范围。3)疼痛的性质和程度。4)疼痛加重和缓解的因素。5)伴随症状 6)以往诊疗经过。D.患者的生活背景，社会经历 1)社

2、会经历 2)职业和工作条件 3)习惯与嗜好 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 4)婚育史 5)家族史，既往史 E.全身检查 1)生命体征 2)发育，体形和营养状况 3)步态与体征。常见的有，蹒跚步态，间歇性跛行，醉酒步态，感觉性共济失调步态，疼痛性跛行，挺胸式步态，走路轻慢。4)体位。自主体位，被动体位，强迫体位。5)肌力和感觉及神经系统。肌力由瘫痪到正常分0 级，1 级，2 级，3机，4 级，5 级。感觉也是由没有感觉到正常分 0 级，1 级，2 级，3 级，4 级，5 级。6)专科检查。F.影像学检查 这些必须要在微创病历中体现，记录完整，才能做到诊断

3、明确。医 嘱 制 定 1.长期医嘱 A.手术医嘱 a)术前医嘱 b)术后医嘱 B.非手术医嘱 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 C.临时医嘱 a)辅助检查项目。b)血常规和血型，尿常规，大便常规，出凝血时间，肝肾功能，血糖。心电图，腹部超声，平片。D.手术医嘱开出。包括手术计划，时间，和手术需要的药品。E.术后临时医嘱，统一方案：a)输液第一组为抗生素，首选头孢曲松钠，必须时可以加地塞米松，连用三天停止 第二组为能量合剂，或者中药配方如丹参等。第三组考虑脱水剂如甘露醇35 天。如果穿刺时间长考虑加止血敏 b)口服药物以营养神经药物为主，维生素 b1 和 b

4、12，必须时可以使用止痛药物，或者中成药 c)理疗方案按各单位实际安排 d)心理治疗 F.护理工作 a)做好医嘱的执行 b)按照医嘱计费到位 c)配合医师进行心理护理 G.出院 a)一般安排在一周左右出院 b)完成病历归档，结账 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 c)完善信息登记，做好回访安排 附表一 手术谈话 A.本次手术只限定。节椎间盘微创消融术，对您的症状改善可以达到。目前国际国内标准在。左右。但仍然有部分术后没有效果，即症状不能缓解，您要理解。B.本手术虽说是微创手术，安全系数很大，但是需要在 c 臂引导下进行。仍然有穿刺损伤风险，如神经根，血管等

5、损伤可能。C.手术后仍需要进行必须的康复训练，一般的症状缓解在 3-6个月，神经体征需要 6 个月。在此期间您可以向医师咨询和处理此期间的水肿反应期，使您早日康复。D.必须佩戴护具 2 个月。并且避免做对康复有影响的动作和体位，如弯腰，负重等。E.由于目前条件和您今后工作生活等因素，此次手术解决了您的。椎间盘突出的疾病，仍需要您配合我们的随访，防止复发，减轻您的痛苦。谈话医师 年 月 日 时 分 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表二、NDI颈部功能评分调查表 NDI颈部功能评分调查表 姓名 性别 年龄 ID号 住院号 随访时间 项 目 项目名称 评分

6、项目名称下方的数字即为该项的评分，如果选项为 2 项，则以高分为主 1 颈痛程度 0无 任何疼痛 1 轻微疼痛 2 阵发性中度疼痛 3 持续性重度疼痛 4 阵发性中度疼痛 5 持续性重度疼痛 2 个人生活能力，如洗漱、穿衣等 0正 常料 理 个人生活，不会 增 加任 何 疼痛 1 能够正常料理个人生活，但会引起颈痛 2 料理个人生 活 时 颈痛，动作缓慢且小心 3 需要一些帮助，但可以完成大部分个人料理 4 绝大部分都需要帮助才能完成 5 不能穿衣、洗漱有困难、需要卧床 3 提取重物能力 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 0 提 举重 物 时不 会 增加疼

7、痛 1 能够提取重物，但疼痛有些加重 2 因疼痛，不能从地面提起重物，但能提起桌面上的重物 3 因 疼痛，不能从地面提起重物，但能提起桌面上较轻的物品 4 只能提取很轻的物品 5 不能提取或携带任何物品 4 阅读能力 0 阅读时颈部无任何疼痛 1 阅读时颈部有轻微疼痛 2 阅读时颈部有较明显疼痛，但能坚持 3 阅读时颈部有明显疼痛，影响阅读 4 阅读时颈部有重度疼痛。影响阅读 5 颈部重度疼痛，根本无法阅读 5 头痛程度 0 无 头痛 1 偶有轻微头痛 2 偶有明显头痛 3 经常有明显头痛 4 经常有严重头痛 5 持续性严重头痛 6 注意力 0 能 完全 集 中注意 1 偶尔会分散注意 2 不

8、时会分散注意 3 经常会分散注意 4 很难集中注意 5 根本无法集中注意 7 工作能力 0 能 从事 所 有工作 1 只能从事日常工作 2 只能从事大部分日常工作 3 只能从事少许日常工作 4 几乎不能从事日常工作 5 根本无法从事工作 8 驾驶能力 0 驾车时无颈痛 1 驾 车时 有 点颈痛 2 驾车时明 显 颈痛，但能坚持驾车 3 因 明显颈痛，不能 坚 持驾车 4 因重度颈痛，几乎不能驾车 5 因颈痛。根本无法驾车 9 睡眠能力 0 睡眠时无疼痛困扰 1 疼 痛偶 尔 影响睡眠 2 因疼痛每天睡眠少于6 小时 3 因 疼 痛 每天睡眠少于 4小时 4 因疼痛每天睡眠少于 2 小时 5 因

9、疼痛，根本无法入睡 10 社交（娱乐）活动能力 0 无 颈痛，能充分享受所有活动 1 虽 有轻 微 颈痛，仍能 享 受所 有 活2 因颈痛，只能参加部分活动 3 因 颈 痛，只 能 参 加 少许日常活动 4 因 颈痛，几乎不能参加活动 5 根本无法参加任何活动 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 动 总分=（所得分数/5 回答的问题数）100%疼痛性质（A 疼痛、B 烧灼样痛、N 麻木、P 针扎样痛、S 钻心样痛、O 其他疼痛）VAS评分 附表三 简式 McGill 疼痛问卷（MPQ）姓名 性别 年龄 职业 第次检查 科室 病区 病床 住院号 精品好资料-如

10、有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 I 疼痛分级指数 无 轻 中 重 A感觉项目 跳痛 0 1 2 3 刺痛 0 1 2 3 刀割样痛 0 1 2 3 锐痛 0 1 2 3 痉挛牵扯痛 0 1 2 3 绞痛 0 1 2 3 热灼痛 0 1 2 3 持续固定痛 0 1 2 3 胀痛 0 1 2 3 触痛 0 1 2 3 撕裂痛 0 1 2 3 B情感项目 软弱无力 0 1 2 3 厌烦 0 1 2 3 害怕 0 1 2 3 受罪、惩罚感 0 1 2 3 感觉评分 情感评分 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 II 目测类比定级 精品好资料

11、-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 III 现有强度 0-无痛 剧痛 100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%无痛 0%精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 1-轻度不适 2-不适 3-难受 4-可怕的痛 5-极为痛苦 检查者 检查日期年月日 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表四 手术志愿书(范本)术前诊断 拟施手术 经皮椎间盘激光减压术或射频消融术，加臭氧消融术 拟施麻醉 局麻+强化 术中可能出现的并发症和医疗意外 1 麻醉意外 2 术中心脑意外 3 术中损伤邻近大血管

12、、神经等 4术中损伤脊髓 5术后椎间盘炎、针眼感染、骨髓炎 6 术后症状无缓解 7 其他情况 医 疗 声 明 医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术，但是只能解决目前这几节椎间盘突出所致的症状和体征，国内效果最高只能达到 80%左右，仍有部分症状不能解决，需要康复训练来补充疗效。还有很多情况也会引起疼痛，与椎间盘突出无关，请您理解，不得以此与医院发生纠纷。如不同意手术，医院绝不勉强。患者签名 年月日 家属签名 与患者关系 年月日 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 医师签名 谈话医师 主治医师 科主任 附表五 颈椎病表格病历 一、基本情况 姓 名 性

13、别 年 龄 联系地址 职 业 家庭电话 手 机 发病时间 年 月 日 手术时间 年 月 日 二临床症状（请在出现的症状下打）颈痛 头痛 肌 肉 萎缩 尿不尽 肩痛 耳鸣 束带感 血压高 背痛 眩晕 视 物 模糊 四肢凉 上臂痛 胸痛 多汗 腹 股 沟痛 前臂痛 心慌 尿频 恶 心 呕吐 上 肢 无力 踏絮感 尿急 吞 咽 困难 三、体格检查 畸形：；压痛：棘突，横突（左：右：）；精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 肩胛骨内侧（左：右：）；叩击痛：；特殊检查 Spurling征 轴向挤压试验 牵拉试验 霍夫曼佂 Rossolimo征 巴宾斯基佂 左 右 反射（

14、亢进+正常+减退+消失或阴性 一）肱二头肌腱 肱三头肌腱 桡骨膜反射 腹壁反射 左 右 肌力 肱二头肌(左级、右级)；肱三头肌(左级、右级)；肱桡肌(左级、右级)；三角肌(左级、右级)；屈肘肌群(左级、右级)；指伸肌(左级、右级)；四、辅助检查 突出节段 C12无 C23 C34 C45 C56 C67 手术节段 C12 无 C23 C34 C45 C56 C67 五、手术节段与体征对比 手术节段 症状消失 体征消失 C12 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 C23 C34 C45 C56 C67 附表六 腰椎病表格病历 一、基本情况：姓 名 性 别 年

15、龄 联系地址 职 业 家庭电话 手 机 发病时间 年 月 日 手术时间 年 月 日 二、临床表现（请在出现的症状下打）精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 腰 痛 左臀痛 右臀痛 左下肢痛 右下肢痛 麻 胀 困 沉 尿 频 尿 急 尿不痛 会 阴 部 麻木 性功能障碍 弯腰困难 间 歇 性 跛行 左足趾麻木 右 足 趾 麻木 左髋痛 右髋痛 三、体格检查 畸形：；压痛：棘突，横突（左：右：）；骶髂关节（左：右：）；坐骨神经出口（左：右：）；叩击痛：；特殊检查 直腿抬高 加 强 试验 股神经牵拉 四字试验 摇摆试验 托马斯征 巴宾斯基征 左 右 反射：（亢进+正常+减退+消失或阴性 一）膝腱反射 跟腱反射 提睾反射 肛门反射 足趾反射 腹壁反射 左 右 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 肌力：股四头肌 （左级 右级）；屈膝肌群（左级 右级）；小腿三头肌（左级 右级）；腓骨长短肌（左级 右级）；足伸拇肌 （左级 右级）；足屈拇肌（左级 右级）；四、辅助检查 突出节段 L12 L23 L34 L45 L5S1 手术节段 L12 L23 L34 L45 L5S1 五、手术节段与体征对比 手术节段 症状消失 体征消失 L12 L23 L34 L45 L5S1 患者签字 术者签字