最新医疗机构变更申请书.pdf

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1、 医疗机构变更申请书 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章）登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人（主要负责人）（章）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表二提交文件证件及上级联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站精品好资料-如有侵权请联系网站删除

2、精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-1(一)申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本）合计：合计：固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅）备注：精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表二提交文件证件及上级联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权

3、请联系网站精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-2（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 申 请 变更 登 记提 交 文件、证件 申 请 变更 登 记理由 法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日 医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上 级 主管 部 门签 署 意 见 年 月 日 （章）附表 6-3-1 精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表二提交文件证件及上级联系人电话上级主管部门

4、签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除（三）受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记 受 理 人 员 意 见 受 理 通 知 编 号：签字：年 月 日 审查（调查、核实）人员 意见 签字：年 月 日 附表 6-3-2（核 准 变 更 登 记 事 项）精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表二提交文件证件及上级联系人电话上级主管部门签署意

5、见附表年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本）诊疗科目 床位（牙椅）备注：主审人 意 见 签字：年 月 日 主管领 导意见 签字：年 月 日 厅 长 核 批 签字：年 月 日 附表 6-4 精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删

6、除附表二提交文件证件及上级联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字：年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签日字：年 月 日 备注 精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表二提交文件证件及上级联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站