最新医疗机构变更申请表.pdf

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1、 医疗机构变更申请表 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 批准文号：字（）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章）登 记 号 （医疗机构代码）法定代表人 （章）（主要负责人）申 请 日 期 年 月 日 料如有侵权请联系网站删除中华人民共和国卫生部制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系形式服务对象服务方式注册资金万元诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金合计固定资金流动资金精品好资料登记提交文件证件申请变更登记理由医疗机械地址法定代表人主要负责人签字年月日邮编联系人电话上级主管部门签精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品

2、好资料-如有侵权请联系网站删除 中华人民共和国卫生部制料如有侵权请联系网站删除中华人民共和国卫生部制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系形式服务对象服务方式注册资金万元诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金合计固定资金流动资金精品好资料登记提交文件证件申请变更登记理由医疗机械地址法定代表人主要负责人签字年月日邮编联系人电话上级主管部门签精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-1（一）申请变更登记情况 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 主要负责人 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 注 册

3、 资 金 （万元）合计：合计：固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊 疗 科 目 床位 牙椅 备 注 料如有侵权请联系网站删除中华人民共和国卫生部制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系形式服务对象服务方式注册资金万元诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金合计固定资金流动资金精品好资料登记提交文件证件申请变更登记理由医疗机械地址法定代表人主要负责人签字年月日邮编联系人电话上级主管部门签精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记 提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代

4、表人（主要负责人）签字：年 月 日 医疗机械地址：邮编：联系人：电话：上级主管 部门签署 意见 年 月 日 （章）料如有侵权请联系网站删除中华人民共和国卫生部制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系形式服务对象服务方式注册资金万元诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金合计固定资金流动资金精品好资料登记提交文件证件申请变更登记理由医疗机械地址法定代表人主要负责人签字年月日邮编联系人电话上级主管部门签精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 受理通知编号：签字：年 月

5、日 审 查 （调 查、核 实）人 员 意 见 签字：年 月 日 料如有侵权请联系网站删除中华人民共和国卫生部制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系形式服务对象服务方式注册资金万元诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金合计固定资金流动资金精品好资料登记提交文件证件申请变更登记理由医疗机械地址法定代表人主要负责人签字年月日邮编联系人电话上级主管部门签精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核 准 变 更 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（

6、资本）诊疗科目 床位（牙椅）备 注：主 审 人 意 见 签字：年 月 日 分管局长 意 见 签字：年 月 日 局 长 核 批 签字：年 月 日 料如有侵权请联系网站删除中华人民共和国卫生部制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系形式服务对象服务方式注册资金万元诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金合计固定资金流动资金精品好资料登记提交文件证件申请变更登记理由医疗机械地址法定代表人主要负责人签字年月日邮编联系人电话上级主管部门签精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号：核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发怔人签字 发证日期 登记文件、证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注 料如有侵权请联系网站删除中华人民共和国卫生部制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系形式服务对象服务方式注册资金万元诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金合计固定资金流动资金精品好资料登记提交文件证件申请变更登记理由医疗机械地址法定代表人主要负责人签字年月日邮编联系人电话上级主管部门签