（成本管理）工程款支付申请（核准）表.pdf

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（成本管理）工程款支付申请（核准）表1工程款支付申请(核准)表工程名称:标段:编号:致:(发包人全称)我方于 至 期间已完成了 工作,根据施工合同的约定,现申请支付本期的工程价款为(大写)元,(小写)元,请予核准.序号名 称金额(元)备注1累计已完成的工程价款2累计已实际支付的工程价款3本周期已完成的工程价款4本周期完成的计日工金额5本周期应增加和扣减的变更金额6本周期应增加和扣减的索赔金额7本周期应抵扣的预付款8本周期应扣减的质保金9本周期应增加或扣减的其他金额10本周期实际应支付的工程价款 承包人(章)承包人代表 日 期 复核意见:与实际施工情况不相符,修改意见见附件.与实际施工情况相符,具体金额由造价工程师复核.监理工程师 日 期复核意见:你方提出的支付申请经复核,本周期已完成工程价款为(大写)元,(小写)元,本期应支付金额为(大写)元,(小写)元.造价工程师 日 期审核意见:不同意 同意,支付时间为本表签发后的 15 天内.发包人(章)发包人代表 日 期 注:1、在选择栏中的“”内作标识“”.2、本表一式四份,有承包人填报,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份.第 1 页 共 2 页（成本管理）工程款支付申请（核准）表2表14第 2 页 共 2 页