医院临床科室护理风险管理制度.docx

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1、医院临床科室护理风险管理制度一、保护性医疗制度1、护理人员应举止文雅、镇静大方、衣着整齐、礼貌待人，以 自身的自信赢得患者的信任和安全感。对患者实行人道主义。2、关怀体贴患者，同情患者的疾苦，尊重患者的人格和权利。 耐心解释、回答简明、符合逻辑，不产生误会、疑虑、失望，鼓励患 者和疾病作斗争。3、为患者严守秘密，不向他人泄露患者隐私，不允许将患者秘 密作为谈笑资料。尊重患者的宗教信仰和隐私权。4、如实告知患者病情。可能对患者产生不利影响时，应先征求 患者家属意见，与家属商量告知患者的时机。但事先家属必须取得患 者的授权委托。5、为教学工作需要，进行现场示教时，或者在患者清醒的情况 下手术时，不

2、应该泄露患者不应该了解的情况。6、对获知自己病情的病重患者或不治之症的患者，要密切观察， 除做好思想工作之外，对有轻生念头的患者要特别警惕，并及时向科 主任、护士长报告，防止发生意外。7、护理人员不得在患者面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈 论医疗差错、事故，以免对患者产生不良刺激。医院内部的矛盾、治 疗存在分歧意见，不得在患者及其亲友面前泄漏，不允许利用患者去 打击报复其他人员。8、本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案和其5、建立急救药品基数及质量检查制度。急救药品登记本置于急 救车外。定期检查急救药品、规格、种类、数量、有效期是否与账目 相符，记录并签名。每周检查一次时，可用封

3、条管理。6、急救药品每次用完后须及时补充。次日当班责任组长再次核 查。保证急救药品处于应急、随时可用状态。（二）病区基数药品管理制度1、病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数。供住院患者 临时医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、基数药品的清单应一式两份，一份由药房保存，另一份由科 室保存。3、基数药品应指定专人管理，负责领药、退药、保管、检查等 工作。4、基数药品应定位、定点、按药品种类摆放，口服药必须原瓶 或原盒包装存放，药瓶内不能混放不同规格、片型、颜色的药片，性 质不稳定的药品，须避光储存及使用，现用现配。5、每日当班清点，用药后及时补充，以保持在规定的基数，保 证随时可用。6、定期检

4、查药品数量、质量和有效期并记录。近有效期药先用。 如发现药品有污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或 有涂改，不得使用并报药房处理。对接近有效期6个月的药品，应及 时联系药房予以更换，以确保药品质量，避免过期。7、药品应贮存在光线好且易取的地方，需避光保存的药品，应 放在避光包装容器内保存。8、药房应及时向病区提供更换药品的使用期限，以保证病区及 时更换。9、药房应指定负责人定期对各病区基数药品进行检查。（三）麻醉精神药品管理制度1、医院应对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管 理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。2、各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神

5、药品严格 按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫生部卫医 发2005438号文件）管理，实行专人、专册、专柜加锁、专账、专 用处方的“五专”管理。有醒目标示，数量固定。储存各环节应专人 负责，明确责任，交接班有记录。实行每日每班交接制，双人双锁随 身保管钥匙，班班交接。做到账物相符。3、定期检查毒、麻、限剧类药品管理是否符合规定。检查药物 性状，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报 药房处理。4、发现下列情况，应当立即向医院药学部和保卫部门报告：在 储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被 抢的；骗取或者冒领的。5、临床科室所有毒、麻、限剧类药品

6、，只能供应住院患者，并 按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。6、建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、 规格、剂量、数量、使用日期、时间，护士签名，及时凭专用处方 和空安甑瓶补充基数。7、毒、麻类药品必须用专用处方开具，项目填写齐全，不得缺 项，字迹清晰，不得涂改，特别是患者或代办人的身份证明名称、编 号等资料，医生签全名，使用后保留空安甑瓶。8、各临床科室、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品 注射剂时,应收回空安甑,核对批号和数量，并由专人负责计数记录。9、患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂的，再次调配时， 应当要求患者将用过的贴剂交回，并记录收回的废贴数量。10

7、、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者 将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定 销毁处理。(四)危害药物及高危药物管理制度1、危害药物：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具 有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下 可产生严重的器官或其他方面毒性的药物，包括肿瘤化疗药品和细胞 毒药品。高危药物：包括危害药物，以及血管活性药物及刺激性、高渗性 (PH9)、低渗性(PH4. 1)药物、阳离子药物肌肉松弛剂等。2、高危药物要单独存放，禁止与其他药品混合存放。标识清楚 明显、醒目。3、高危药物使用前要严格执行床边双人查对制度。输注前护理人

8、员在注射单及输液单上的药品名称前，用红笔标注高危药物符号 （G）o4、高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaCl）,用于临床治疗时， 严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反 应。5、护理人员应定时巡视患者，根据患者病情调整滴速，静滴过 程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按规范要求予以处理。6、发现药物不良反应的科室及工作人员，按医院相关的规定， 填写不良反应表报临床药学室。7、高危药物使用科室，定期组织科内相关人员讨论高危药品的 不良反应，及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换高危药 物的建议。不用的高危药物如肌松药要退回药房。八、安全用药制度（一）安全用

9、药基本制度1、医院要通过电子信息系统建立安全用药工作流程和制度。要 建立由医师、药师、护士共同构建的安全给药系统。2、医院要在各门诊和病区建立医生工作站，确保医生将医嘱直 接录入电脑。3、医院要通过电子信息系统使医生开具的处方或医嘱进入药学 部的门诊药房、病区中心药房或静脉药物调配中心，由药师配药、核 对药物。有条件的医院可以建立口服药袋，药袋一面贴有打印的病区名、患者姓名、床号、口服药所有药品种类、数量、服用方法、时间、注意事项等；药袋另一面要透明，便于发药前查对。4、医院要建立口服药物和静脉调配药物运输的安全工具和流程。5、按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响疗效。6、严格执行无菌技术操作

10、原则、消毒隔离制度和一次性物品使 用制度，确保用药过程安全。7、严格执行“三查七对”制度，准确掌握给药剂量、浓度、方 法和时间。必要时患者或家属参与确认。8、病区护士在进行给药护理时，可以穿戴特殊、醒目标识，减 少干扰和差错。护士发口服药要发药到手，看患者服药到口。特殊情 况必须清楚交班。患者床头柜不留置药品。9、护士应掌握药物的剂量、方法、作用及不良反应和配伍禁忌， 正确使用各类药物。用药后观察药效及不良反应，如有过敏、中毒等 反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。 必要时做好抢救的准备。10、向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好宣教和观 察。（二）静脉输注药物

11、（液体）制度1、护士在使用各种输注药物时，必须掌握药物的药理作用、不 良反应、注意事项、常用剂量、适应证、禁忌证、配伍禁忌和用法等。2、根据患者、病情，合理选择药物和溶液，充分考虑药物浓度 和溶液量对患者病情的影响，以及溶液pH值对药物效果的影响；严格掌握药物的直接与间接配伍禁忌，减少联合用药，保证用药安全有 效。3、新药进入临床前，必须进行药物相关知识的培训讲座，使临 床医师和护士均了解该药的相关知识。必要时做好抢救的准备。4、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，净化配药空间，定 期空气消毒，有效的开窗通风，减少人员流动，配药桌随时擦拭，地 面湿式清扫。保证输液空间清洁，舒适。5、用药过程中

12、严格执行床边查对制度。准确掌握给药剂量、浓 度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。6、在病区进行静脉药物调配的医院，摆药、加药、管床责任护 土挂瓶及静脉穿刺（用药）、更换输液瓶等整个流程贯穿双人核对制 度，即摆药者、核对者、配制静脉液体者、注射者、接液者都须签名。 加药后，双人核对针剂瓶。7、严格无菌技术操作原则，仔细查对药物和输液用具的质量和 有效期，正确执行消毒原则，保证穿刺、输注过程无菌，确保输液安 全。8、合理安排输液顺序，有效控制输液速度，密切关注输液情况， 包括用药后药效及不良反应,确保输液安全。如有过敏、中毒等反应， 立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。9、

13、针对疾病和用药，做好用药知识的健康教育。（三）预防静脉输液外渗制度静脉输液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性或高危药物及 溶液进入了周围组织（摘自2006年美国静脉输液护理学会输液治 疗护理实践标准）。为保障住院患者输液安全，现就预防静脉输液外 渗指引如下。1、医院成立静脉治疗小组（IV）。组长及成员由受过专门训练、 熟悉静脉治疗药物、仪器设备安全使用及安全注射、能独立承担PICC 置管及维护的护士担任。负责全院各临床科室PICC置管、静脉治疗 安全质量监管，开设静脉治疗门诊，培训静脉治疗护士，建立静脉治 疗、输血及高危药物使用相关技术规范和护理标准，调查及处理医院 静脉治疗（输血）不良事件等

14、。2、建立静脉治疗质量评价指标，监测血管导管相关血流感染 （CRBSI）发病率（。）等，有监测数据。3、护士长组织本科室安全注射小组成员及护理组长对常用的高 危药物进行整理，填写临床科室注射用高危药物一览表供查阅。 界定细胞毒性药物，刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性等高 危药物应参照药物说明书。高渗性药物是指渗透压不小于600mOsm/L 的药物。已知输液外渗导致组织坏死的药物，细胞毒性药物如艾达生、 表阿霉素、多巴胺、硝普钠、脂肪乳、氯化钙、巴仁、垂体后叶素等。4、安全注射小组成员负责每月梳理一次常用的高危药物，组织 科室全体护士学习，并监测护士的掌握程度。5、细胞毒性药物必须选择中心

15、静脉导管输注，刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药应尽量选择中心静脉导管输注。6、特殊情况下刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药选 择外周静脉输注，应告知患者/家属外渗风险后签署知情同意书或在 护理记录单上签名，同时尽量选择上肢大血管输注，做到每日更换肢 体进行注射，禁止使用头皮钢针和下肢部位穿刺。7、避免使用加压输液装置（输液泵、注射或加压注射器等）输 注高危药物。8、应选择在护理人力充足的时段输注高危药，以便及时观察和 处理。9、外周静脉输注高危药应在输液袋旁悬挂“观察穿刺部位”标 识，至少15-30min内须巡视1次，同时告知患者穿刺局部疼痛时立 即呼唤护士处理。10、发生输液外

16、渗后，请立即邀请静脉治疗小组/伤口护理专科 小组会诊。九、输液反应预防报告处理制度（一）输液反应预防制度1、实行全面质量管理，确保处方质量，保证输液用具和输液过 程的安全。2、掌握静脉输注原则，有效减少静脉输注给药，原则上口服能 达到治疗目的则不用注射或静滴。3、正确选择输液，小容量输液可缩短输液时间，减少药物水解， 保持较高的血药浓度。4、输液前要认真检查药品质量，检查封口是否松动，是否有裂瓶、长菌、异物、浑浊等异常；检查药品是否在有效期内，输液器是否破袋漏气。5、严格执行消毒制度，遵守无菌技术操作规程。仔细查对药物 和输液用具的质量和有效期，保证输注穿刺过程无菌，确保输液安全。6、护理人员

17、应严格按照药品说明书规定配液，并注意加药的顺 序。严禁随意配伍，任何药物要做到即配即用。7、严格掌握输液速度。输注含K、Ca、Mg?卡等药物时，滴速过快 可引起患者不适甚至病情恶化，也可引发内毒素阈值低的敏感患者发 生输液反应。输液速度过快会使心脏负担过重，导致肺水肿，或机体 一时适应不了而产生寒战。8、控制增加输液反应的途径：内毒素、微粒、溶液pH值改变等。 净化配药空间，空气消毒机定时消毒，严格执行消毒隔离制度，保证 配药环境清洁，防止交叉感染。9、科学安排输液顺序，有效控制输液速度，合理调整输液量。（二）输液反应报告处理制度当输液患者可疑或发生输液反应时应做到：1、应立即停药、停止输液，

18、启用新的输液器，改用静脉滴注生 理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2、配合值班医师，对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热 者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理。3、留取标本及抽血培养。并对残液、空白药液进行热源检查。 如不能及时送检，残液要用75%乙醇棉球封闭孔道后，放冰箱冷藏室 保存，最好尽快送检，及时找出输液反应的原因。4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下 药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、 胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或 检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应 由检验科细菌实验室

19、做相关的细菌学检验。5、上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部、感染管理 科、医务科，并做好护理记录及交班工作。6、准确记录病情变化及处理措施。十、输血反应预防报告处理制度（一）输血反应预防制度1、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成 分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只 能用静脉注射生理盐水。2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同 供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器, 再接下一袋血继续输注。3、预防发热反应：输血器具应严格清洗、消毒，输血器在输血 前用无菌生理盐水冲洗。对白细胞及血小板凝集素阳性的患者应输

20、入 无白细胞及血小板的红细胞悬液。4、预防过敏反应：有过敏体质者，在输血前30分钟给予口服或注射苯海拉明或异丙嗪，可减轻或避免过敏反应。不选用有过敏体质 的供血者，要求供血者在供血前4h禁食。他医疗资料。需要询问治疗经过须征得主管医生、护士同意。9、抢救患者时，家属及亲友不宜留在现场。10、工作环境内或工作中不准嬉笑打闹，以免对患者产生不良影 响。11、室内无噪音，各种处置、操作、动作、讲话要轻，工作时间 不穿硬底鞋。手机处于震动或关闭状态。二、患者安全管理制度1、认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全十 大目标。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。3、认真执

21、行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。 由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交班、重患者交接班、 重大及特殊手术交接班等工作。4、提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及 特殊药物的使用指引，保证患者安全。5、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱。6、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。7、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒 隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染 等发生。8、建立临床实验室“危急值”报告制度。5、预防溶血反应：强调输同型血，在输血前要认真负责作血型 鉴定及交叉配合试验。严格遵

22、守操作规程。在取血时、输血前要2人 以上反复查对血型、姓名、床号等。不使用过期血。6、输血量过多：输血量过多、过快可引起循环负荷过重，输血 时应控制输血量及速度，尤其对老年人、贫血及心肺功能不良的患者 更应注意。7、预防细菌污染血液反应：要求采血、配血、输血各过程均应 严格无菌操作技术，严格遵守规定的程序。8、预防输血后疾病传播：必须严格选择供血者，对供血者应进 行体格检查，并询问病史，有肝炎及黄疸原因不明暂不可献血；疟疾 未经治疗或“治愈”未满3年者不应献血。9、对大量输血：应输新鲜血，为避免出血，已有出血倾向者， 应输新鲜血，补充血小板及凝血因子，或用激素改善血管功能。10、输血完毕后，医

23、护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴 在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一次。（二）输血反应报告制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严 格观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉 通道。2、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静 脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救 的同时，做以下核对检查：(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。(2)核对受血

24、者及供血者ABO血型、Rh (D)血型。用保存于 冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样, 重测ABO血型、RH (D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包 括盐水相和非盐水相试验)。(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆 颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血 红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关 抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检 验。(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。(7)必要时，溶血反应发生后57h测血

25、清胆红素含量。(8)做好护理记录。4.输血完毕，医务人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反 应回报单，并返还输血科(血库)保存。输血科(血库)每月统计上 报医务科。卜一、高危患者管理制度1、高危患者包括：一级护理、危重、手术（产）后24h、神志 不清、特殊检查后的患者、新生儿、老年患者、高危压疮患者、有自 杀倾向及医疗纠纷可能者。2、临床科室要高度重视高危患者的诊疗、护理工作，及时做好 请示报告。3、各班做好高危患者的交接，保证患者护理治疗安全，并在晨 会交接班上汇报患者的新情况。4、护理组长、护士长经常深入病房，了解高危患者病情，做好 高危患者交接班工作。5、护理部经常听取临床科室护士长的汇

26、报，全面掌握全院高危 患者情况，有重点地巡视高危患者，参加或组织指挥全院重大抢救、 各种临床护理讨论、会诊等，及时解决护理工作中各种特殊和重大问 题。十二、手术安全核查制度（一）术前1日，责任护士遵医嘱查对手术患者：床号、姓名、 性别、年龄、手术名称、手术部位及手腕带等，并对手术区域进行皮 肤准备。手术医生对手术患者进行手术部位标识。（二）手术当日，患者送手术室前，病房护士认真检查手术患者 术前各项准备完成情况，并再次核对患者腕带及手术部位标识。接患者时，病房责任护士与手术室接手术患者的护士共同按手术 通知单和“手术患者准备单”上的内容逐项核对科室、床号、姓名、 性别、年龄、住院号、手术名称、

27、手术部位标识及各项术前准备等完 成情况，确认无误后双方在“手术患者准备单”上签名，并将患者安 全送到手术间。（三）建立手术安全核查制度根据卫生部病历书写基本规范（2010年版）的要求，建立手 术安全核查制度。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡 回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者 身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等 内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应 有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。1、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。2、手术患者均应佩戴有患者身份识别的信息以便核查。3、

28、由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 由手术医师或麻醉医师主持，三方共同对患者身份和手术部位等内容 进行核查的工作，并逐项填写手术安全核查表。4、实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与 标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立 情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内 植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标

29、识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手室术前：三方共同核对患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认 手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等 内容。三方确认后分别在手术安全核对表上签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后 方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要 下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。5、住院患者的手术安全核查表应归入病历中保管，非住院 患者手术安全核查表由手术

30、室负责保存1年。6、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全 核查制度的第一责任人。7、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实 施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十三、手术物品清点制度1、根据卫生部病历书写基本规范（2010年版）的要求，建 立手术物品清点制度。2、手术物品清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、 器械、敷料等的记录，所有手术开始前，关闭体腔、脏器或手术切前后，手术结束后都要进行手术物品清点工作。3、手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历 号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数 量的清点核对、巡回

31、护士和手术器械护士签名等。4、手术物品清点、唱对、核查过程中要保持安静。5、手术过程中所需物品需经洗手护士传递。术中增添物品或改 变原有物品形状要做好记录。术中使用植入物要做好记录。6、手术开始后，未经巡回护士允许，任何人不得将手术中需要 清点的任何物品带进或带出手术间，如有特殊需要巡回护士要做好登 记。9、评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全 教育工作。预防护理意外事件发生，鼓励患者参与医疗安全。（1）落实患者告知制度。（2）儿童、老年患者；意识障碍和需要卧床休息的患者，应设 提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，特 别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不

32、便和残疾患者，要主动告 知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮 助等。（3）有压疮、跌倒、约束患者风险评估表，建立风险的评估、 报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理 需要相符，防止患者发生不良事件。10、主动报告医疗安全（不良）事件。11、落实患者请假外出制度，并做好解释。三、患者识别制度（一）门诊患者识别：由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份 证号码、出生日期、电话号码或地址等）。患者携带附有照片的证件 或病历，如身份证、医保卡等。（二）住院患者识别：1、住院患者必须建立床头卡，标明患者姓名、年龄、性别、诊 断等信息。2、为执行各种查对制度的准

33、确性，在执行各种诊疗操作前应至 少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。3、从事各种操作时严格执行三查七对，为患者实施各项操作前 必须同时使用床号、姓名对患者进行识别，并让患者或其家属陈述其 姓名，确认无误后才能实施操作。4、对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活 动中应使用“腕带”作为各种诊疗操作前辩识病人的一种手段。5、对出诊接诊的急诊患者、进出ICU抢救的危重患者、6岁以 下儿童、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者实 施腕带标识。转科时、操作前对以上患者要进行腕带查对，包括：科 室、床号、姓名、年龄、性别、诊断等。6、腕带应在重症监护病房、

34、手术室、急诊抢救室、新生儿、产 房等科室实施。7、完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理的识别措施。四、病区设备器材管理制度（一）一般设备器材管理制度1、医院建立临床支持中心。临床科室所需药品、物品、器械的 领取、保管及使用，由办公文员或由护士长指定专人全面负责。建立 账目，分类保管，定期检查，做到账务相符。2、建立各类物品、设备、器械的申请流程和操作手册。定期清 点、保养及维修，提高合格率和使用效率。3、各种物品、仪器、设备固定放置、标识清晰，便于清点、查 找及检查。定期检查各种电器设备性能、氧气系统有无漏气、电线及 插头，确保正常及安全使用。应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁 止使用无

35、线电话。4、借出物品，必须履行登记手续。贵重物品须经护士长同意方 可借出，抢救器材一般不外借。5、温度计使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲清注意事 项。对年老体弱、躁动及昏迷的患者，应床旁观察，及时收回。6、使用血压计禁止碰撞受损、水银泄露，放置稳妥处。测血压 前将水银柱打开，用后及时关闭。使用时避免水银柱过高。如有水银 泄露，要及时回收或请专业人员处理。7、告知患者尽量不使用热水袋。未经护士同意不得擅自使用热 水袋。做好患者及其家属的安全教育工作。感觉障碍的患者严禁使用 热水袋保暖。如确定必须使用时应告知护士，严格执行操作规程，交 代注意事项。使用热水袋的患者要经常观察，防止烫伤，做好书

36、面记 录及床边交班。8、防止患者在冷敷治疗时产生冻伤，使用冰袋时用布包裹，避 免直接接触皮肤，定时观察冷敷局部的皮肤变化，如被服或衣物被浸 湿要及时更换。9、向患者解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好。（二）贵重设备器材管理制度1、设备仪器应执行“四定”制度，即定额数量、定位放置、 定人负责、定期检查。2、各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定 点放置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。3、各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关 资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记 录维修维护情况。4、使用者须了解仪器性能和操作规程，安全使用医疗仪器、设

37、备。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、 带教老师指导下方可使用。5、重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好。 需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。（三）急救设备器材管理制度1、一切抢救物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标 记，不准任意挪动或外借，所有抢救设施处于应急状态。2、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，补充 完好后使用封条，每周检查一次，急救车外设记录本，并记录签名, 做到账务相符。3、急救物品、设备器械的准备要满足专科急救需要。4、所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。五、病区环境管理制度1、病区走廊及

38、通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等， 保证患者通行安全和抢救绿色通道。2、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时工作人员不能离开，以防失火。3、病区应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、 齐全。防火通道应畅通。4、各临床科室要统一、固定病室门号及床号编码方式。按统一 位置粘贴门号、床号。5、定期检查病床的床栏固定牢靠，床轮上锁，无特殊要求将床 降至低位。电动床要经常检查电源及插座是否漏电；升或降床时，要 将两旁及床底硬物移开，以免造成患者坠床或翻床。6、呼叫器固定放置合适位置，方便患者取用，定期检查其插口 是否松动、脱落或失灵，发现异常及时维修和调整。7

39、、保持地面干爽。提醒患者注意，并竖起“小心地滑”的温馨 提示牌。8、用轮椅或平车推患者时注意安全，使用安全保护设施，避开 障碍物。对轮椅和平车定期检查、维修、保养。9、婴儿运送车要定期检查、维修。保证供氧系统及恒温系统正 常工作。10、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。11、告知患者妥善保管好个人贵重物品。12、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。六、住院患者安全转运制度（一）出、入院患者转运1、住院患者登记处应派专人陪送新入院患者到科室，对行动不 便或病情较重及手术的患者，使用安全的方法专梯护送，如轮椅、车 床等送至病房，并由医护人员护送。2、急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时，

40、应提前通知住院 登记处和临床科室值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送 至病房，入院手续由家属或医护人员补办。3、患者康复出院时，医护人员应送患者至电梯口，病情需要时 应送至医院大门口。（二）手术患者转运1、凡手术患者由医护人员和经过培训的人员负责接送。病情稳 定的择期手术患者由病房护士或相关医务人员送达手术室，并与手术 室护士当面交接。交接者在“术前准备单”上签上交接者姓名和交接 时间。不能行走及给予麻醉前用药的手术患者，应用平车接送。神志 不清、儿童、重危患者应有经（主）治医师或麻醉医生共同护送。2、接送患者时，每次只允许接送一位患者。3、接送患者出入时应注意保护患者，防止碰伤，移动

41、患者到手 术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动患者时应轻 巧稳妥。4、患者（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待 送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。5、手术完毕，术后病情平稳的患者，由手术室相关医务人员护 送回病房（或ICU）,或由临床科室医务人员在手术室接患者返回病 房（或ICU）。全麻患者、儿童或患者病情需要时，由手术医生和麻 醉师护送返回病房（或ICU）,与病房护士进行交接。6、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤患者。 护送途中注意保暖及输液通畅情况。（三）检查、治疗及转科患者转运1、住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者

42、的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人 护送，病情不稳定或危重患者及手术后患者专梯护送，并由医生或护 士陪同。一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运 送。2、转科患者，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送患 者前往转入科室。3、护送患者接受院外的检查和治疗时，一律用医院派车运送， 必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。七、病区药品管理制度（一）急救药品管理制度1、凡急救药品，必须置于急救车或专用急救柜指定区域或位置 存放。2、急救药品要根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧 毒药等），定位存放，标记明显。3、急救药品的种类和数量要确保满足临床急救需要。4、急救药品专人加锁管理，工作人员不得私自取用。急救药品 登记本记录急救药品用途、种类、规格、数量、有效期和使用、补充 时间等，随时备查。