腮腺炎病历首次病程记录.docx

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1、主诉：双耳前肿痛5天。现病史：患者于5天前无明显诱因出现双耳前肿痛，疼痛为持续性钝痛，伴有恶 心未呕吐，体温不高，患者在家口服治疗药物治疗（具体不详）无效，为求治疗, 来我院就诊。自发病来，无心慌及胸闷，无尿频及尿急，无咳嗽及咳痰，无头痛 及头晕，无腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物、 食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。个人史：生于本地，无长期外地居住史，生活规律，无不良嗜好。无毒物、粉尘 及放射性物质接触史。无治游史。月经婚育史：初潮年龄15岁，月经周期28-30/5-6天，色暗红，量中等，无痛经及流产史

2、，未次月经时间1983-06-03。23 岁结婚，顺产子一女，配偶及子女健康状况：健康。家族史：父母健在，家族中否认传染性、遗传倾向性疾病史，无肿瘤病史。无结 核及肝炎病史。以上情况属实。患者及家属签字：日期：体格检查T36. 5P69 次/分 R20 次/分 B P100/60mmHg发育正常，营养良好，神志清，精神不振，急性病容，痛苦貌，主动体位，查体 合作。皮肤湿编蹲姓筐罐言无难麻避无黄疸，无皮疹，无出加贞走丢掌正常。浅 表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染， 角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。 双侧乳突轻微压痛，双耳听

3、力正常。双耳垂下肿胀，压痛明显，触及一约枣仁大 小肿物，触痛明显。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无 发维，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正 常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，颈软，甲状腺正常，气管居中。胸 廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间 隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音 清，无干湿性音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm 处，触诊无震颤，心浊音界正常，心率69次/分心律整齐。心杯就逃靶。腹平 坦，对称故回祷公展精彻，预疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。，左侧上腹 深压痛、无反跳痛，闻及振水音。胆囊未触及，肝脏未触及，脾脏未触及，双肾 未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣 音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活 动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如， 无水肿。腹壁反射正常存在，双膝腱及跟腱反射正常存在。巴彬斯基征未引 出n奥贲汉姆氏征未引出，脑膜刺激征均未引出