病例报告表(样板).docx

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1、碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表申办者:浙江医院(Case)ReportForm, CRF)01医院02医院03医院04医院受试者姓名（拼音缩写）：口 口口研究者签名：注意事项1 .本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格 按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。2 .筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改， 错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3 .每页页眉均应填写，其中中心代码填1, 2, 3, 4等；入组顺序号由各医院按受

2、试 者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）； 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按 每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填 写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO李书名LSMI欧阳小 惠 OYXH4 .血糖因故未查或漏查，应填写ND。5 .填写数字时应将都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如血即。入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1. 2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型n1糖尿病患者；i-J1i-J2.年龄在1880岁之间；3.确诊2型糖

3、尿病1年以上4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书5.神志清，可自行进行饮食控制；上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准是否无关1.预计住院时间不满3天2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术3.正在接受糖皮质激素治疗者4.正在接受肠内或肠外营养5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症6.糖尿病酮症酸中毒7.妊娠期女性8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名日期口口年月日一般资料性别：口男/ 口女年龄： 岁身高： BMI 厘米体重： .口公斤知情同意书是否签署 否口 是口签署日期：口口年月日 疾病情况及血糖记录 疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药口 单纯胰岛素口 口服药合并胰岛素口血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血 糖早餐后血糖中餐前空腹血 糖中餐后空腹血 糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血 糖睡前血糖随机血糖研究者签名 日期口口年月日病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所 有项目的记录都是真实、完整和准确的。试验中心负责人签名日期口口口年月口口