泌尿外科肾结石“一病一品”.docx

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1、肾结石“一病一品”一、肾结石患者行经皮肾镜碎石取石术“一病一品”护理框架入院时热心接1 .入院介绍：工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒2.入院评估：护理评估、日常生活活动能力 评定（ADL评分表）、跌倒/坠床、压疮手术前耐心讲1 .疾病知识2 .检查及化验：尿培养、B超、KUB、IVP及 膀胱镜等3 .术前准备：手术体位训练等耐心讲1 .术后饮食、活动、疼痛管理2.引流管：肾造屡管及双J管护理细心观1 .术后并发症：出血和感染等2 .引流管：肾造瘦管及双J管手术后 诚心帮L根据自理能力，提供帮助2.患者出汗及做检查时，及时给以帮助专科护理品牌. 肾造瘦管及双J管护理：“SAFE计

2、划”W出院时 温馨送出院指导，提供专业咨询W出院后 爱心访电话随访出院患者，询问带管情况及提醒双 ）J管拔除时间二、肾结石患者行经皮肾镜碎石取石术“一病一品”护理方案肾结石是尿路结石中最常见的疾病，多发生在青壮年，左右侧发病率相似, 双侧占10%。它的形成原因较复杂，与遗传、代谢、环境、饮食等多种因素相关。 肾结石可以无临床症状，如结石体积较大，伴有炎症或进入输尿管造成梗阻时, 则可出现多种临床症状，严重时可造成肾功能的丧失，甚至危及生命。（一）肾结石患者入院时【热心接】责任护士在患者入院时热心接待患者。入院介绍1）患者入院时，责任护士主动介绍自己及主管医师，将患者送至病床并介绍 同房间病友。

3、对于床位暂未腾出而等待的患者，责任护士会将患者带到宣教室休 息等候。2）责任护士仔细询问患者既往血压、血糖情况及饮食情况，及时、准确地反 映给主管医师，并根据医嘱为患者及时订送饮食，确保患者按要求进餐。3）责任护士指导患者阅读泌尿外科知识宣教手册，了解肾结石相关知识，对 于院外留置管路的患者，及时更换引流袋，并准确做好标识，如引流袋的名称、 更换引流袋的日期。4）病房环境、设施使用、规章制度及告知提醒。入院评估：包括护理评估、ADL、跌倒/坠床和压疮。（二）肾结石患者手术前【耐心讲】向患者及其家属讲解肾结石的病因、临床表现、诊断、治疗方式、术前准备 等。（1）病因：影响结石形成的因素很多，年龄

4、、性别、种族、遗传、环境因素、 饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、 异物和药物的使用是结石形成的常见病因。1）流行病学：性别和年龄：尿石症的人群发病率为2%3%,好发年龄为 25-40岁。成年男性比女性更容易患结石病，男性患病率是女性的23倍。种 族:有色人种比白色人种患病率低。我国肾结石的新发病率随着生活水平的提高、 饮食的不合理搭配、蛋白质和糖分摄入的过多也呈增加的趋势。地理环境和气 候：尿石症的发病有明显的地区差异，山区、沙漠、热带和亚热带地区发病率较 高，我国南方比北方更为多见。饮食和营养：营养成分与饮食结构对尿石症的 形成有重要影响，营养状况好、动

5、物蛋白摄入过多时，易形成肾结石；营养状况 差、动物蛋白摄入过少时，容易形成膀胱结石。职业：从事高温工作、外勤工 作、职业司机等人较易患有结石。主要是因为工作环境的温度较高、排汗量增加 所致。水分的摄入：流行病学调查发现水质的软硬对结石的发病率没有影响。 水分摄入过少或损失过多（如出汗）会促进结石的形成。2）各种代谢因素：包括尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高 尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸椽酸尿症和低镁尿症等。3）局部因素：包括尿路梗阻（尿液排出不畅造成尿盐沉积）;感染（细菌改变尿液 酸碱度，菌落、脓块、坏死组织形成结石核心）;异物（形成结石核心）等。4）药物相关因素：药物引起的肾结石

6、占所有结石的1%2%,药物诱发的结石 形成的原因有两类。一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰理胺、维生素D、 维生素C和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。 另一类为溶解度低的药物,在尿液浓缩时析出形成结石，药物本身就是结石成分, 包括氨苯蝶咤、治疗HIV感染的药物（如硅酸镁和磺胺类药物等）。临床表现1）疼痛：40%50%的肾结石患者有腰痛症状，发生的原因是结石造成肾盂梗 阻。通常表现为腰部的酸胀、钝痛。如肾结石移动造成肾盂输尿管连接部或输尿 管急性梗阻，肾盂内压力突然增高，可造成肾绞痛。肾绞痛是上尿路结石的典型 症状，表现为突然发作的脊肋角和腰部的剧烈疼痛，常伴有放

7、射痛，受累部位为 同侧下腹部、腹股沟、股内侧。肾绞痛可间歇性发作，部分患者疼痛呈持续性, 伴阵发性加重。2）血尿：表现为肉眼或镜下血尿，一般于腰痛后出现，与结石对集合系统的 损伤有关。约80%患者可出现血尿，镜下血尿更为常见。若结石引起尿路完全性 梗阻或结石固定不动时，则可能无血尿。部分患者可以只出现无痛性全程肉眼血 尿。3）排石：部分患者可以排出结石，排石常在肾绞痛发作后出现，也可以不伴 有任何痛苦。应收集排出的结石进行成分分析，以发现可能的代谢因素，利于结 石的治疗和预防。4）并发症：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身 症状。双侧肾结石、功能性或解剖性孤立肾结石阻塞造

8、成尿路急性完全梗阻时, 可导致无尿和急性肾功能不全。肾结石引起慢性梗阻时，可引起肾积水和慢性肾 功能不全。诊断1）实验室检查：尿液分析可见到肉眼血尿或镜下血尿，伴有尿路感染时可为 脓尿，尿细菌培养可为阳性。血生化检查中尿素氮、血肌酎结果等可大致反映患 者的肾功能状况。2）影像学检查：B超检查可以显示结石的大小、位置，以及肾积水、囊性病 等病变；泌尿系统平片（kidneyureterbladder, KUB）可发现大部分含钙结石，纯尿 酸结石属于透X线结石（即阴性结石），在KUB上不显影；静脉肾盂造影 （intravenouspyelography, IVP）还可了解肾盂、肾盏的形态及肾功能的改

9、变，判定 有无尿路异常结构改变；CT对肾结石的诊断准确、迅速，其准确率在95%以上。 放射性核素及肾图可了解肾功能及判断尿路梗阻的性质和程度。3）有创检查：通过膀胱镜进行输尿管逆行插管进行造影，即逆行造影，为有 创检查，不作为肾结石的常规检查手段，可清晰直观显示上尿路，判断是否同时 存在肾盂输尿管连接部狭窄等解剖因素。已行肾穿刺造瘦者，可通过顺行造影了 解集合系统的解剖以及与结石的关系。治疗方式1）肾盂结石或中上盏结石：处理方式包括体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石取 石术（percutaneousnephrolithotomy, PCNL）、逆行肾内手术（软性输尿管肾镜）。除 了肾下极结石，冲击波

10、碎石术对20mm以下的结石可获得理想的无石率，可作 为首选处理方式。而对于大于20mm的大结石，应该首选PCNL。2）肾下极结石：对于肾下极结石，体外冲击波碎石效果往往不理想。推荐使 用PCNL和逆行肾内手术处理大于15mm的肾下级结石。（5）术前准备1）护士利用肾结石宣教展板对患者进行健康教育，内容包括经皮肾镜取石术 后双J管的放置位置、手术后可能出现的症状（尿急、尿频、尿痛、血尿及发热） 的处理方法及注意事项。使患者更直观地了解疾病、手术及置管等相关情况，减 轻患者焦虑情绪。2）手术体位的训练：术中患者取截石位或俯卧位。术前护士指导患者进行手 术体位的训练，尤其是俯卧位，一般患者难以耐受，

11、且复杂的结石手术时间长, 体位的改变对患者呼吸及循环系统的影响较大，因此应指导患者从俯卧位30min 开始练习，逐渐延长至45min、lh、2h等。通过训练使患者能忍受体位的改变, 同时使呼吸及循环系统得到一定的适应，减少术中、术后心血管意外发生的概率。3）控制疼痛与感染：上尿路结石患者多数存在肾绞痛，应及时采取镇痛、对 症处理。术前感染的控制是手术及术后患者安全的保证，治疗前应根据尿培养及 药敏试验选择敏感的抗生素，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预 防感染。4）手术前需行KUB做术前定位，明确结石位置，便于手术顺利进行。嘱患者 手术当日晨起禁食水,避免胀气影响检查结果,手术前定位

12、后要求尽量减少活动, 防止结石位置发生变化。5）术前禁食6h,禁水2h。手术区域常规不备皮（若毛发影响手术视野，可剃 除手术区域毛发）。术前教会患者有效咳嗽咳痰的方法，预防术后并发肺部感染。 术前Id晚或术日晨起沐浴，术日贴身穿清洁病号服，脱去活动性义齿及手表、 戒指、眼镜等配饰。手术等待时间长的患者，遵医嘱术前输液。（三）肾结石患者手术后【耐心讲】术后饮食：腰麻或硬膜外麻醉的患者麻醉清醒后，可以少量多次饮水， 6h后可以逐步恢复正常饮食；全麻患者术后6h内禁食水，6h后可进食米粥、面 条、鸡蛋羹等易消化的半流食。术后第1天，恢复正常饮食，避免辛辣刺激性的 食物。保持大便通畅，防止大便用力引起

13、出血；如果排便困难，可以进食一些粗 纤维的食物，如香蕉、芹菜、苹果等。尤其注意多饮水，每天饮水量20003000ml, 可以预防泌尿系统感染，同时，一些细小的结石碎屑也会随尿液排出。术后活动：由于腰麻可引起脑脊液外漏，导致颅内压下降和颅内血管扩 张刺激引起头痛。因此，腰麻患者术后常规去枕平卧6h,之后患者可以枕上枕 头，侧卧位休息，双下肢做主动的屈伸活动。全麻术后患者，返回病房后可取半 坐卧位。术后第1天，可以下床活动，活动时将尿袋放置在耻骨联合以下，肾造 瘦袋固定在造瘦口以下，防止液体反流。同时，观察尿袋及肾造瘦袋的尿液情况， 如果出现大量的血块或鲜红色的尿液及时通知医师。术后镇痛。(4)肾

14、造屡管及双J管：见本节专科护理品牌。【细心观】(1)监测患者生命体征：如果患者出现血压下降、心率增快、呼吸加快，应 高度怀疑有出血的可能。出血是PCNL较常见、较严重的并发症之一，若不及时 处理，患者很快会出现休克，及时通知医师采取措施。注意观察患者体温变化, 术中冲洗易导致尿路细菌或致热源通过肾血管吸收入血引起菌血症，患者术后出 现体温升高，甚至可达39.5C以上，警惕患者有无感染性休克或DIC的表现，若 不及时处理，会导致病情恶化，甚至危及生命。肾造屡管及双J管：见专科护理品牌。【诚心帮】(1)对于生活照料，护士评估患者的病情和自理能力后给予合理的帮助。如 果患者生活完全不能自理，则由护士

15、进行护理，如洗漱、喂饭等；如果患者生活 部分不能自理，护士协助患者完成，如协助患者如厕、洗浴等；如果患者能自理， 则鼓励患者自己完成，以促进康复。(2)术后患者如出现发热情况，因退热出汗常较多，护士及时为患者更换病 号服，必要时为患者擦浴，以保证患者的舒适度。术后第1天早晨，患者需要复查KUB,提醒患者禁食水。护士在前Id预 约配送服务，当日送患者进行检查,并在检查返回后，帮助患者准备适宜的早餐。术后患者第1次下床活动时，护士和护理员共同协助患者，以保证安全， 预防管路滑脱及体位性低血压的发生，如出现以上情况,，及时通知医师，给予处 理。(四)肾结石患者出院时【温馨送】为患者做出院指导，并微笑

16、送别。坚持大量饮水，每天液体摄入最好为20003000ml,将全天饮水量平均 分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。大量饮水可促使小的结石碎屑排出，稀释 尿液，防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，延缓结石增长速度。若患者结石合并 感染，大量的尿液可促进引流，利于含有细菌的尿液及时排出体外，帮助控制感 染。（2）根据结石成分，调理饮食：尿酸结石应进食低喋吟饮食，如鸡蛋、牛 奶，应多吃水果和蔬菜，碱化尿液。忌食动物内脏，肉类、蟹、菠菜、豆类、菜 花、芦笋、香菇等也要尽量少吃。胱氨酸结石应限制含蛋氨酸较多的食物，如 肉类、蛋类及乳类食品。草酸钙结石应进食低草酸、低钙的食物，如尽量少食 菠菜、海带、香菇、虾米

17、皮等食物。磷酸钙和磷酸镁氨结石应进食低钙、低磷 饮食，少食豆类、奶类、蛋黄食品。（3）休息24周可以正常工作，体力劳动者可根据自己身体情况再决定。出 院13个月拔除双J管，拔管不影响正常的工作生活。出院36个月复查泌尿 B超，以后每年复查一次。（五）肾结石患者出院后【爱心访】爱心访：见本节专科护理品牌。三、肾结石患者行经皮肾镜碎石取石术“一病一品”专科护理品牌肾结石患者术后留置肾造屡管和双J管，是治疗肾结石的重要手段之一，保 证其护理到位，可促进患者早日康复。本文的主题：肾造瘦管及双J管护理一一 “SAFE计划”（一）意义和管理措施略（二）实施方法做到“第一时间到位”。1 .术前【耐心讲】责任

18、护士结合制作的“一病一品健康教育展板”，向患者讲解手术大致过程， 使患者了解术后可能留置的肾造瘦管及双管的位置、作用、引流液颜色和量等 内容；并使患者了解双J管的重要性，做好术后带有肾造瘦管及双J管的心理准 备。PCNL患者术中取俯卧位或截石位，大多数患者在手术中会感到不适，因此术前责任护士向患者讲解标准的手术体位，并督促患者进行术中体位练习，确保 手术顺利完成。2 .术后【耐心讲】术后于输尿管内放置双J管，可起到内引流、内支架的作用，避免碎石排出 时造成梗阻。留置双J管的时间，通常为13个月。患者不宜做四肢及腰部同 时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动，预防便秘，减少引起腹压增高 的任

19、何因素，防止双J管滑脱或上下移动。定时排空膀胱，不要憋尿，避免尿液 反流。大量饮水，每天2000ml以上。告知患者留置双J管期间可能出现的异常 情况及处理方法，重点提醒患者拔管时间。见表。表双J管常见并发症与处理措施常见并发症原因处理措施尿频、尿急、尿痛、下腹部 不适血尿导管刺激多饮水使用解痉药物导管刺激一般程度较轻，多饮水，避免 剧烈运动可好转，严重时及时 就诊排尿时腰痛尿液反流寒战、高热、肾区叩痛结石附着导管移位双J管堵塞导管置入输尿管严重扩张或 剧烈运动避免加压排尿和憋尿，保持大 便通畅可缓解，严重时及时 就诊多饮水，一旦发生及时就诊 多饮水，按时拔除或更换 避免剧烈运动3 .【诚心帮】

20、第一时间安全护理。(1)从手术室回到病房床单位时，第一时间实现肾造屡引流管的“双固定”： 透明贴膜一级固定于患者身上，别针二级固定于床单上。并让患者自己伸手摸到 引流管的走向及固定位置，指导患者卧床时避免挤压肾造瘦管，保证管路引流通 畅。协助患者术后第1次下床时，第一时间实现肾造瘦引流管的“双操作”： 下床时指导患者将引流袋放置在裤子(大腿位置)或上衣角处，固定位置低于引流管出口处。由护士操作一遍后，再由患者操作一遍，确保固定方法和固定位置正 确。4 .术后【细心观】肾造瘦管及尿管：严密观察肾造瘦管及导尿管引流尿液的颜色、性状 和量，准确做好记录。若引流尿液颜色鲜红，量较大，则考虑出血可能，立

21、即通 知医师，可采取夹闭肾造瘦管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压力性止 血。保持管路的通畅，如出现造瘦管周围有渗尿，应考虑是否堵塞，可挤压造 痿管，或用注射器抽吸；尿管被血块堵塞时，以无菌0.9%氯化钠溶液少量、多 次、低压反复冲洗。妥善固定肾造瘦管，严防脱落。注意观察腹部症状和体 征。定期询问患者有无腹胀、腹痛等症状，腹部查体有无腹部压痛、反跳痛等体 征，警惕肾周血肿、尿外渗、腹腔积液或腹膜炎等并发症发生。术后12d 拔除肾造疹管，患者可能出现造屡口漏尿情况，告知患者若敷料被尿液浸湿，通 知医师及时换药。术后第1天，需复查KUB, 了解结石清除情况、肾造屡管及双 J管的位置。肾造屡管拔

22、除后，嘱患者向健侧侧卧休息34h,减轻造瘦口的压力， 减少漏尿。肾造瘦管拔除Id后，拔除尿管。患者可能出现尿频、尿急尿痛、 血尿等症状，一般会自行缓解；嘱患者多饮水，每天饮水量在2000ml以上，起 到冲刷尿道的作用，减轻尿路刺激症状。患者第1次排尿后告知医务人员；若 2h内未自行排尿，应通知医师检查膀胱充盈情况，给予处理。5 .出院时【温馨送】再次强调双J管拔管时间及带管期间的注意事项。提醒患者，如果出现血尿、 腰痛及时到医院就诊。6 .出院后【爱心访】(1)制订电话随访的时间、方法和内容，建立留置双J管患者出院登记手册, 登记患者病情诊断、手术名称、手术时间、出入院时间、出院时带管情况、随访 资料、随访结果和患者特殊情况等。及时了解患者的情况，指导患者正确的自我 护理。7 2)随访时间：每月1次。如需拔除双J管，则在拔管之前随访，提醒患者按时拔管，强调拔管后的注意事项。