儿科小儿肾病综合征“一病一品”.docx

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1、小儿肾病综合征“一病一品”一、小儿肾病综合征“一病一品”护理框架1 .疾病知识2 .糖皮质激素的基本药理作用、不良反应等 3,准确应用糖皮质激素的重要性、如何预防不良反应细心观1 .患儿应用糖皮质激素后的疗效2 .肾穿后患儿的神志、生命体征、伤口、心 理诚心帮1 .指导患儿准确服用糖皮质激素2 .协助患儿顺利配合肾穿3 .帮助患儿并指导家长进行肾穿术前后的护理专科护理品牌-“肾宝宝乐园”W出院时 温馨送L个体化出院指导 2.提供24h专业咨询热线出院后 爱心访L电话随访, 2.随访登记二、小儿肾病综合征“一病一品”护理方案肾病综合征（nephroticsyndrome, NS）简称肾病，是多种

2、病因所致肾小球基底 膜通透性增高，导致大量蛋白从尿中丢失的一种临床症候群。临床具有四大特点： 大量蛋白尿；低蛋白血症；高胆固醇血症；不同程度的水肿。肾病综合 征是小儿常见的慢性疾病，全世界儿童肾病综合征的年发病率为27/100000,患 病率为16/100000;肾活检穿刺术（肾穿）是肾脏疾病的重要诊断方法，能直接观察 肾形态学改变，其病理结果对指导治疗和判断预后有极其重要的临床意义。目前 糖皮质激素是治疗肾病的首选药物。（一）入院时【热心接】一一“托起明天的太阳”入院介绍责任护士在患儿入院当天热心接待患儿及其家长，告知家长如下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医生、主任、同室病友。2

3、）病房环境：护士工作站、医师办公室、消防安全通道、卫生间、开水房等。3）设施使用：呼叫器、床头灯、储物柜、陪床椅、电视机、冰箱等。4）规章制度：探视制度、陪护制度作息制度。5）告知提醒：病人权利及义务。禁止病房内吸烟饮酒及使用电器和明火。保 持病室环境整洁、空气清新。不在病室大声喧哗，保持安静、妥善保管个人财物， 与同室病人和谐相处，相互理解。不可私自携带患儿随便外出。开水房儿童免进， 防止烫伤。危险物品应远离儿童，如锐器、热水壶等。拉好床挡，防止坠床。基础评估评估方法：责任护士采用入院护理评估表、压疮评估表进行评估并记录。压 疮高危患儿床头张贴提示牌并告知防范措施。专科评估1）评估患儿水肿的

4、情况，如水肿开始时间，发生部位，发展顺序及程度。评 估体重及腹围的变化。2）了解患儿的尿量、尿色、是否伴有尿频尿痛等。3）评估患儿有无感染征象，询问近日的血常规结果观察并询问患儿有无咳嗽、咳痰等症状。4）了解患儿起病的情况，有无诱因，病情急缓及病程长短，是首次发病还是 复发。（二）住院中【耐心讲】“化解恐惧，快乐童心”讲解患儿及家长肾病综合征的知识，糖皮质激素的基本药理作用。肾穿的重 要性、方法、术前准备等宣教。减轻患儿及家长的心理负担，树立战胜患儿疾病 的信心。（1）肾病按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。小儿时期多为原发 性肾病，病因不明。按目前国内临床分型分为单纯性肾病和肾炎性肾病

5、两型，其 中以单纯性肾病多见。继发性肾病是指在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现, 病因广泛而复杂。先天性肾病属常染色体隐性遗传。（2）肾病的临床表现：水肿、蛋白尿、血尿、高血压。糖皮质激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利 尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等发挥利尿、消除尿蛋白的作用。糖皮质 激素根据作用时间可分为3类：短效（可的松、氢化可的松等）、中效（泼尼松、泼 尼松龙、甲泼尼龙等）、长效（地塞米松等）。糖皮质激素的不良反应：长时间服用激素容易出现肥胖、满月脸、多毛 等不良反应，上述不良反应现象在合理停药后可自行消失。还会出现高血压、高 血糖、骨质疏松、感染、诱发或加

6、重溃疡、抑制儿童生长发育、白内障或青光眼、 精神症状等。（5）讲解及时、准确服用糖皮质激素的重要性。由于有些患儿及家长不了解 激素的特殊性，以为像一般的“消炎药”和“感冒药”那样对待就可以了。护士 要通过讲解宣教使家长对激素类药物的特殊性有充分了解，从而提高依从性，做 到医护密切配合。叮嘱患儿及其家长不可擅自停药，以免出现反跳现象（指长期 应用糖皮质激素，由于突然停药或减量过快，出现肾病复发或恶化的现象）与停 药综合征（指短期内应用大剂量激素，突然停药后出现一些原来没有的症状，如 肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热及情绪低落等），要求患儿按时按量服 药，以达到最好的治疗效果。预防糖皮质激素的

7、不良反应1）糖皮质激素的给药时间最好在上午8:0010:00,尽可能符合它的生理分 泌规律。可在饭后服用或与牛奶同服，以减少对胃肠道的刺激。2）观察患儿有无感染，定时监测血压、血糖及电解质的情况等。3）加强饮食管理，给予低盐低脂低优蛋白的饮食。肾病患儿存在血浆蛋白不 同程度的降低和水肿，饮食上既要保证生长发育的需要，减轻水肿，又不能增加 肾负担，故控制蛋白质和钠盐摄入量是关键。每日摄入食盐23g（相当于1个牙 膏盖的量）或酱油1015ml,饮食中忌用腌制的食品，如酱菜、咸肉、腊肠等。 蛋白质的摄入量，应以1.21.5g/（kgd）为宜，且以优质蛋白为主，占总蛋白量 50%以上。优质蛋白饮食指的

8、是其所含的必须氨基酸含量和比例与人体的蛋白质 较为接近、能被人体充分利用、产生废物较少的蛋白质，能有效地减少肾负荷。 主要包括牛奶、鸡蛋白（蛋清）、鱼、瘦肉、豆类等。由于肾病患儿本身已存在脂 代谢紊乱，即高脂血症，再进食高脂饮食，不仅易发生动脉粥样硬化、缺血性心 脏病及脑血管意外等疾病，还可加重蛋白尿和肾小球损害，导致肾小球硬化。因 此，应给予低脂饮食，即限制膳食中的脂肪含量，主要是要限制脂肪中的胆固醇 含量。脂肪含量每日不超过50g,应限制动物内脏、肥肉、油炸食品等胆固醇含 量高的食物摄入。多选用富含W-3多不饱和脂肪酸的海产品、鱼类及富含W-6 多不饱和脂肪酸的核桃、瓜子、芝麻等食物。除此

9、之外，还要多进食新鲜蔬菜、 水果和杂粮，以补充钙、维生素D和其他微量元素。4）准确记录出入量。责任护士发放出入量记录单，并向患儿及家长详细讲解 出入量的记录方法。责任护士告知家长备剂量准确的水杯尿量的记录：告知患儿 及家长要把每次尿量用尿杯准确测量后记录下来，如患儿使用纸尿裤，责任护士 协助使用电子秤称量,特别注意纸尿裤使用前后均要称重,相减后为患儿的尿量。 入量的记录：告知患儿及家长每次饮水并记录，经口的食物如米饭、菜、水果等 要分开并使用电子秤称重，责任护士再根据食物含水量表把患儿记录的食物克数 核算成含水量并记录。5）预防感染：向患儿及家长解释预防感染的重要性，肾病患儿由于免疫力 低下易

10、发生感染，而感染又可导致病情加重或复发，严重者可危及患儿生命。 保持病房清洁干净，定时开窗通风，定时紫外线消毒。注意个人卫生，应用6 步洗手法洗手，加强口腔、皮肤护理。每日饭后给予西毗氯钱含漱液漱口，预防 口腔感染。每日给予3%硼酸坐浴，预防泌尿系统感染。水肿的患儿，衣服被褥 要干净松软，经常翻身，可给予骨突部位人工皮保护，阴囊水肿要用棉垫托起, 防止压疮。严重水肿患儿尽量避免肌内注射药物，因水肿严重，药物不易吸收 而外渗，易导致局部潮湿、糜烂或感染等。患儿外出要戴口罩，防止呼吸道感 染。肾穿的意义：对明确诊断、指导治疗、评估预后都有重要价值。肾穿的方法：患儿取俯卧位，腹部垫510cm的棉枕，

11、探头采取纵。横 切面十字交叉扫查，选择肾下极穿刺点并行体表定位，测量皮肤距肾包膜深度。 用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉至肾包膜，尖刀片切开皮肤。持一次性活检针 缓慢到达肾包膜外0.5cm处，激活穿刺针发射器。嘱患者平稳呼吸，观察肾的移 动及呼吸末肾下极位置，当肾下极的最佳穿刺点位于穿刺线上时，嘱患儿屏住呼 吸，触动发射按钮，活检针完成切割组织，立即拔出活检针，获得1条标本后再 次重复上述操作，共取肾组织1.5 X 0.2cm标本2条，经显微镜证实为肾组织后， 将组织分成几段分别送检光镜、电镜及免疫荧光。光镜用10%甲醛溶液固定，电 镜标本用戊二醛固定。免疫荧光标本应立即放入液氮或干冰预冷的异戊

12、烷中，置 -70冰箱保存或放在干冰中转运。无上述条件单位可将组织放在预冷的生理盐 水纱布上，置4c冰壶内转送。(9)肾穿前准备：由于患儿年龄小，不能有效的练习屏气30s以上和仰卧位排 尿排便，责任护士提前3d告知，嘱其家长认真督促患儿练习，并每日进行检查， 对每位患儿进行个性练习，如游戏中练习、奖励式练习，多位患儿一起练习等, 增加患儿的好奇心。术前Id清洁皮肤，责任护士给予患儿备皮。术日晨禁食、 水，术前30min遵医嘱应用止血药物。如不能配合的患儿，术前遵医嘱剥夺睡眠， 术前30min应用镇静药物。【诚心帮】“心手相牵助健康”(1)帮助患儿及时准确服用糖皮质激素，嘱其配合，不可大意。因为儿

13、童是 不同于成年的一个特殊群体，尤其是婴幼儿，他们对治疗是处于恐惧、忐忑、不 安、紧张、无助的状态，甚至不能顺利的配合。此时护士一句温馨的鼓励，一双 微笑的眼睛，一个细小的爱抚动作都可以使患儿得到鼓励。除此之外，必要时还 要教会家长一些喂药的技巧，如转移患儿的注意力、使其不要过度紧张；把药混 入患儿喜欢的食物中服用；与患儿游戏中服用，赞扬奖励患儿主动服药，针对不 同患儿应用个性化的服药方法。但要注意，避免哭闹造成误吸，如呕吐要告知医 师给予补药等。(2)协助患儿顺利完成肾穿，术中协助患儿摆放体位，嘱其配合，消除紧张， 给予温馨的鼓励，消除患儿恐惧、志忑、不安、紧张的状态，使之能顺利地配合 手术

14、。俯卧位穿刺后局部用力压迫5lOmin,用沙袋压迫并腹带包扎，仰卧24h, 同时严密观察生命体征、面色、尿色变化，有无腹痛、腰痛等不适，如肉眼血尿 明显，要延长平卧时间，直至肉眼血尿消失，必要时应用止血药。平卧期不宜起 床，协助患儿大小便，血尿明显时尽量不要翻身。帮助患儿并指导家长进行肾穿后的护理，责任护士向患儿及家长讲解术 后24h内限制活动对预防伤口渗血、疼痛和血尿的重要意义。在肾穿后患儿完全 不能自理期间，协助家长为患儿提供全部个人卫生照顾和生活照顾。鼓励患儿少 量多次饮水，使其轻度利尿，以便冲洗尿路，防止血块形成阻塞输尿管。少食牛 奶、肉类等食物，以清淡、柔软、少渣食物为主，避免过饱引

15、起胃部不适。术后 8h可撤沙袋，24h可撤去腹带，可以起床活动，但如肉眼血尿明显应待肉眼血尿 消失后才能起床活动。在术后超过24h且病情允许的情况下，虽然可以下床活动, 但考虑到儿童好动的天性，仍要指导患儿注意休息，23d后逐步恢复正常活动, 最终使患儿恢复至最好的活动状态，同时指导患儿保护伤口、促进愈合。【细心观】“观察细微到位，温暖患儿心”(1)观察疗效：使用糖皮质激素期间要密切观察患儿的病情变化，鼓励患儿 家长提出所关心的问题并给予解答。根据患儿的心理状态，进行适当的心理疏导。 询问患儿身体和心理有什么不适感。遵医嘱及时监测生命体征的情况及各项相关 检测指标的改变，预防不良反应。(2)肾

16、穿中认真核对患儿腕带、床号、姓名、病历号(请患儿或家长自己说出 患儿的床号和姓名)，与医师共同核对，严防差错。(3)肾穿中加强巡视，密切观察患儿意识、面色、呼吸、心率变化等，如有 意外及时告知医师，遵医嘱给予相应处理。肾穿完毕后，给予患儿心电监护，密切监测生命体征，于术后、15min、 30min、lh、2h各记录一次，平稳后改为4h一次。如有异常，及时报告医师， 给予处理。观察患儿尿色、尿量的情况，遵医嘱给予补液、多饮水，多排尿以防止 血块堵塞。观察患儿伤口渗血情况、疼痛的情况，如有异常，及时告知医师，给 予相应处理。（三）出院时【温馨送】“专业个性化的出院指导”责任护士用儿童乐于接受的语言

17、对患儿进行出院前的宣教，可以给患儿 及家长以心理的安慰，缓解因担心疾病转归带来的焦虑等情绪。责任护士以“健康教育资料”为标准，以“患儿健康教育记录单”为依 据，为患儿提供连续化和标准化的健康教育。（3）责任护士以专科知识为背景，在病情评估的基础上，为患儿提供专业的 出院健康指导。包括如下内容：1）出院手续办理流程：出院前Id:责任护士宣教，并告知患儿家长出院带药 在一楼住院药房领取。出院当日：携出院通知单、押金条诊断书（医保患儿携医 保协议书）至出院处办理手续并退洗澡卡、护士退还住院期间剩余自备药品，患 儿携物品出院。2）出院后注意事项：饮食、活动、用药、伤口保护、功能锻炼、复查时间、 如何预

18、防感染、预防压疮及血栓等全程健康指导。3）自我护理项目：自我记录出入量及体重、监测血压及尿色、尿量等。告知 患儿每日晨起空腹测体重，定时测血压，用蛋白试纸测量晨起第1次中段尿的蛋 白含量。4）突发病情变化的处理。5）咨询电话，为患儿提供24h专业咨询热线，帮助患儿处理各种问题。6）肾专业医师出诊时间。7）责任护士将患儿送至病房门口，送一句温馨话语：把我们的关怀和祝福带回家。(四)出院后【爱心访】“热线关怀助成长”主要是以电话随访的方式对出院后的患儿给予指导，护士会定时主动与患儿 家长进行电话咨询。了解患儿水肿情况、尿量、尿色变化，是否避免剧烈活动, 指导家长观察患儿面色、血压、脉搏、尿色的变化

19、。询问家长预防孩子感染都采 取了哪些措施，按照医嘱定期复诊，同时还要注意观察患儿的心理状况，根据患 儿年龄及文化程度选择相应的疏缓方法。患儿家长对疾病、康复和家庭照顾有任 何疑问均可以打电话咨询，病房承诺为患儿提供24h不间断温馨咨询服务。加强出院肾穿患儿的电话随访，并对问题给予指导。了解患儿术后的恢复情 况，询问患儿家长关于术后护理中的问题，并记录随访结果，针对存在问题给予 指导，并填写随访登记表。具体内容为：(1)伤口是否愈合良好？饮食是否避免暴饮暴食和油腻食物？是否有定期检测尿液和血常规？(4)是否有腰痛、腹痛、血尿等症状？提醒患儿及家长复诊和下次住院时间。三、小儿肾病综合征“一病一品”

20、专科护理品牌“肾宝宝乐园”不定期开展与患儿家长的互动交流，邀请相关学科的专家进行有关讲座。L意义：搭建医患交流平台，普及肾病相关知识，促进患儿健康成长。2.具体计划(1)管理措施：3个标准：“面向患者”、“双向互动”、“注重普及”。1)参加人员以患儿家长为主：邀请对象包括门诊患儿、住院患儿以及外院患 儿。2） “肾宝宝乐园”活动注重医患双向互动，以医师讲解、患儿家长提问有问 必答的方式进行。3） “肾宝宝乐园”活动注重普及：由医师、护土、营养师、药剂师等专家参 加，讲解内容丰富且大众化，主要是家长既关心又感兴趣的问题，便于理解和接 受。实施方法：不定期举办讲座及微信互动1）讲座安排，一般是每季度举办一次，每年共4次，规模每次大于30人。 每次讲座基本是设定3个题目，时间为3h左右，每次讲座内容及参加人员均有 记录。2）凡参加讲座活动的家长均为讲座的形式和内容评分，使我们能够充分了解 家长对讲座活动的满意程度，以便日后进一步改进和完善。3）每月会在“肾宝宝乐园”.微信群发布有关肾病的知识，加强患儿家长对肾 病的了解，增加互动交流。