中国工业防腐蚀技术协会科学技术奖申报书.docx

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1、中国工业防腐蚀技术协会科学技术奖申报书（适用于技术发明奖、科技进步奖）一、项目基本情况奖种：口科技进步奖口技术发明奖评审编号:项 目 名 称中文英文主要完成人主要完成单位项目名称可否公布可口 否口学科（专业） 分类名称代码名称代码： 密级及保密期限主题词应用行业A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K、L、M、N、0、P、Q、R、S、T、UV、W、X任务来源A.国家计划B.部委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助E.国际合作F.其他单位委托G自选H.非职务计划（基金） 名称和编号项目起止时间起始：年 月 日完成：年 月 日中国工业防腐蚀技术协会科学技术奖励办公室制2003年10月六、主要完

2、成人情况表第完成人姓名性别民族出生地出生日期年 月党派工作单位联系电话家庭住址住宅电话通讯地址及邮政编码电子信箱毕业学校文化程度学位职务、职称专业、专长毕业时间曾获奖励及 荣誉称号情况：参加本项目的起止时间自年月至年月主 要 学 术 技 术 、, 贡献本人签名：七、主要完成单位技术开发和应用的主要贡献单位名称第完成单位单位性质A研究院所B学校C社会团体D事业单位E国有企业F民营企业G其他联系人联系电话 （含手机）传真电子信箱通讯地址及 邮政编码单位盖章八、推荐单位意见推荐单位公章九、科技奖励申报登记表一、成果概况1.成果名称2.关键词 3.成果体现形式新技术 新工艺 新产品 口新材料 口新装备

3、农业、生物新品种 口矿产新品种 口其他应用技术4.成果所处阶段初期阶段 口中期阶段 口大规模、大范围应用阶段5.成果水平国际领先 国际先进 口国内领先 口国内先进 口其他6.转让范围允许出口 口限国内转让 口不转让7.研究形式口独立研究 口与企业合作 口与院校、院所合作 口与国外合 作其他8.学科分类 9.所属高新技术领域 （可复选，最多2项） 电子信息 口软件 口航空航天 口光机电一体化 生物、医药和医疗器械 口新材料 口新能源与高效节能口环 境保护 地球、空间与海洋 口核应用技术 口农业10.成果应用行业（可复选，最多2项）农、林、牧、渔业 口采掘业 口制造业 口电力、煤气 及水的生产和供

4、应业 口建筑业 口地质勘查业、水利管理业 口交通运输、仓储及邮电通信业 口批发和零售贸易、餐饮业 口金融、保险业 口房地产业 口社会服务业 口卫生、体 育和社会福利业 口教育、文化艺术和广播电影电视业 口科 学研究和综合技术服务业 口国家机关、政党机关和社会团体 口其他行业二、立项情况1.课题来源（可复选，最多2项）国家计口863计划 科技攻关计划 其他41口部门计划地方计划国家基金口部门基金地方基金民间基金口国际合作横向委托口自选 口其他2.课题立项编号3.经费实际投入额（万元）总计国家 投入部门- 投入地方投入基金 投入自有资金其他合 计省级投入地级投 入县级投 入、评价情况1.评价方式口

5、鉴定口验收口行业准入口其他2.评价单位3.评价日期4.评价报告编号、评价意见五、知识产权状况1.知识产权形式口发明专利口实用新型专利口软件著作权2.知识产权名称3.专利授权号4.软件登记号7.未应用或停用原因（可复选，最多2项）六、成果应用情况1.应用状态口稳定应用口应用后停用口未应用2.已转让企业数（个）3.技术转让收入（万元）4.自我转化效益（万元）新增产值新增利税出口创汇节约资金5.预计达产投资（万元）6.预计达产利税（万元）口资金问题口技术问题市场问题口管理问题口政策因素 口其他七、成果完成单位情况第一完成单位名称单位法人代码通讯地址邮政编码电话传真网址独立科研机构 大专院校 口医疗机

6、构单位属性企业国有企业 集体企业 口股份合作企业 口联营企业 口有限责任公司 口股份有限公司 口私营企业 个体 港、澳、台商投资企业 口外商投资企业 其他企业科研机构转制型企业 口是 口否口其他所在省市隶属关系联系人联系人电话电子信箱成果合作完成单位情况序 号单位名称通讯地址邮政编码联系人项目简介（不少于800字）填写内容要求：项目适用范围、特点、性能指标、技术的实用性与先进性、技术的成熟程度和安 全性及其相关的投资、设备、人员、厂房、原材料、成本、售价、利润等。评价委员会名单评价委 员会职 务姓名性别工作单位所学专业从事专业技术 职称填写说明：指在以鉴定、评审、验收等形式对本成果进行评价过程

7、中发挥咨询、评价作用的专家委员会的成员。其中:评价委员会职务：按在评价委员会中担任的职务一一主任委员、副主任委员、委员择一填写。工作单位：按本成果评价期间专家所属的工作单位填写。所学专业：接受高等教育期间专家学习的专业。从事专业：专家工作现从事的专业。职称：按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。如评价专家具有院士资格，则填院士。十、附件目录技术评价证明（复印件）或科技成果鉴定证书 应用证明国家发明专利证书及发明权利要求书或查新报告其他证明二、项目简介（项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况）1、立项背景三、项目详细内容2、详细科学技术内容3、发现、发明及创新点:（不超过400个汉字）4、保密要点:5、与当前国内外同类研究、同类技术参数、效益、市场竞争力的综合比较6、应用情况成果转化、推广或 产业化方面还需帮 助解决的问题项目总投资额回收期栏目 年份新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额累计经济效益额的计算依据：社会效益：7.经济、社会效益单位：万元（人民币）获奖时间奖励名称奖励等级授奖部门本表所填科技奖励是指：1 ,省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；2 .经登记常设的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业性的奖励。U!、本项目曾获科技奖励情况五、申请、获得专利情况表国另申请号专利号项目名称